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1、城固县中医医院护理质量管理及持续改进措施为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下：一、成立护理质量管理委员会主 任：谢景群副主任：文彩侠成 员：各护理单元护士长二、实施二级护理质量控制体系护理质量管理委员会（护理部）护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素 基础质量 环节质量 终末质量 人员素质 辩证施护质量 统计指标对比 人才培养 护理文书书写质量 三基考核 三基知识 特一级护理质量 院内评价 规章制度 分级护理落实情况 上级评价 岗位职责 基础护理质量 社会评价 岗前、岗位培训 护理查房 综合技术 消毒管理 护理安全
2、管理 差错事故登记、报告四、护理质量控制目标1、 中、西医护理文书书写合格率90%2、 特一级护理合格率90%3、 基础护理合格率90%4、 辨证施护合格率90%5、 西医护理技术操作合格率95%6、 中医护理技术操作合格率90%7、 中医护理技术操作项目2项8、 消毒隔离合格率100%9、 急救物品完好率100%10、 年压疮发生率1%11、 年严重护理差错、护理事故012、 住院病人健康教育覆盖率100%13、 护士岗位职责考核合格率95%14、 病区管理合格率95%15、 住院病人对护理工作满意度95%（优护病区98%）五、护理质量持续改进措施（一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，
3、改善服务态度。住院病人对护士工作满意度95%。1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。 2、护理人员要按护士行为规范严格要求自己，仪表规范，接待病人热情，态度和蔼，入院介绍仔细全面。上班时坚持做到“四轻”“五勤”。“四轻”：“说话轻、走路轻、操作轻、关门轻”。“五勤”：“腿勤、手勤、嘴勤、眼勤、脑勤”。3、护士长每月召开一次病区工休座谈会，征求病人的意见及建议，对患者提出的意见及建议应及时改进。每月进行一次住院病人对护士工作满意度的调查，了解病人对护理服务的满意度及存在的缺
4、陷，发现问题及时改进。（二）加强护理人员的“三基”培训，不断提高护理技术水平。中医护理技术操作合格率90%，西医护理技术操作合格率95%1、各护理单元根据专科护理特点和护理人员的具体情况制定“三基”培训计划，每月中、西医业务学习不少于一次，中西医护理技术操作训练不少于一次，每月对护理人员进行中西医理论和操作考核不少于一次。科室建立护士业务技术考核档案。总护理部每月组织全院护士业务学习不少于一次，每季度对全院护士进行一次中西医理论及技术操作考核，建立护士业务技术档案。2、进一步加强护理人员的继续护理学教育，鼓励和支持护理人员不断提高学历，参加高护和成人大专的学习。3、积极组织护理人员外出学习，参
5、加各种类型的业务培训及临床护理进修，学习中西医护理新技术、新知识。4、大力提倡自学，每月每个护士的业务学习笔记不少于2篇。5、护士长要加强护理业务查房，每月组织不少于一次的护理查房，有典型病例或危重病例时随时查房。有特殊、疑难、复杂护理病例时总护理部组织护理业务查房，不断提高护理人员的专业技术水平。6、在有危重病人时护士长应利用晨床头交接班时重点进行护理知识的讲解，理论联系实际。7、护理人员要不断总结护理经验、护理体会及专病护理探讨，撰写护理论文，护师以上职称的护理人员每年论文不少于一篇。每年底召开护理学术交流，评选优秀论文进行交流学习及奖励。8、加强科室护理骨干和护理人才梯队的培养，在工作中
6、要高标准、严要求。根据梯队进行有计划的培训，多参加危重病人的护理、科室质量管理、业务讲课、中西医护理操作新技术的开展和外出培训，不断提高业务技术水平。（三）加强科护士长的管理，不断提高护士长的管理水平，进一步达到组织管理科学化、工作制度化、操作规范化、质量标准化、陈设规格化的要求。1、医院对护士长实行目标管理，护士长对科护士实行岗位目标管理，总护理部半年对护士长进行一次护士长目标管理考核，护士长对护士每月进行岗位目标管理考核。2、护士长根据医院及总护理部的护理工作计划，结合科护理工作的具体情况制定年度护理工作计划，目标任务明确，措施具体，做到月有工作计划，周有工作安排及月有工作小结。3、认真贯
7、彻落实护理工作制度、护理常规、护理技术操作规范、岗位职责，不定期进行督查和考核。4、严格执行我院的护士分级管理。5、护士长每天早晨必须提前到科，查看新入病人、危重病人、当日手术及大手术后病人、大小便失禁及带各种管道的病人，巡视病房一次，充分了解所住病人的情况。6、护士长对病区的管理要做到“六知道”，知道病区住院人数、危重病人的姓名、诊断、治疗护理、特一级护理的人数、护理质量的薄弱环节。7、护士长必须参加晨会交班，利用晨会交班充分了解所住患者的病情并对护理工作制度的落实情况进行抽查和提问。对当天的护理工作根据情况及时调整人员、班次。8、护士长坚持每周跟随科主任业务查房不少于二次，及时了解护理工作
8、的不足及所住病人的病情、治疗用药的变化和对护理工作的要求。9、护士长应坚持每周夜查房不少于二次，了解夜班护士的工作质量及护理工作制度、岗位职责的执行情况。10、每月及时认真详实填写各种护理报表及时上报总护理部，并对护理信息进行分析和对比。以了解护理质量的的改进情况。（四）建立健全护理质量控制组织，加强护理质量控制，保证护理质量持续改进1、医院成立护理质量管理委员会，科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。形成护理质量二级控制体系。实行护理质量目标管理。2、护士长要组织护理质量控制小组人员认真学习和掌握护理质量的标准及考核标准。各质控人员要分工明确，相互配合，护士长经常督导检查质控人员分管的质
9、控项目。3、护士长要全面了解科室护理质量哪些方面、哪些环节是薄弱环节，认真分析，制定措施，重点控制。4、严格的现场控制是终止偏差的主要手段，护士长除进行有效的护理查房外，应充分发挥护理质量控制小组的作用，对护理质量每天按计划检查，对检查出的问题要认真分析，查找原因，制定措施，立即改进。5、对护理质量控制应有记录，护士长每月组织召开科护士会，通报护理质量情况，加强护理人员护理质量意识教育，加强护理工作制度、护理常规、操作规范的学习，加强岗位职责的考核。6、总护理部每月定期、不定期对护理质量进行检查，存在问题当场反馈，共性问题在护士长例会上再加以强调，每季度组织一次全院护理质量大检查，检查情况进行
10、全院通报。每季度召开一次护理质量管理委员会议，分析护理质量存在的问题，制定改进措施。每季度至少召开全院护士大会一次，通报护理质量并进行护理质量、护理安全、各项护理规章制度的学习和教育，保证护理质量持续改进。（五）认真贯彻执行中医医院护理工作指南（试行），突出中医护理特色，不断提高辩证施护护理质量1、 强化中医辩证施护护理质量，加强中医辩证施护护理质量的督查，落实辩证施护护理措施，落实患者的康复及健康指导，护理部每季度对辩证施护护理质量进行一次质量评价分析及评比，各护理单元每月对辩证施护质量进行检查评价分析。2、 积极开展中医护理技术操作，没有开展的科室，要在医生的指导下，结合专科疾病的特点，积
11、极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术操作项目2项。3、 开展中医护理特色定期进行评价。（六）继续深化以病人为中心的服务理念，推进优质护理服务，不断提升护理服务质量1、在医院的大力支持下，积极落实推进优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制，加强对护士的绩效考核，充分体现多劳多得、优劳优酬，调动广大护理人员的工作积极性。2、在医院的大力支持下，完善优质护理病区的护理人员的配置，力争使优质护理示范病区的床位与护理人员之比能最低达到1:0.4的标准。3、在医院和全院各个部门的大力支持下，完善支持保障系统，形成全员工作服务于临床一线的格局，真正做到“把时间还给护士，把护士还给病人”，真正做到
12、患者从入院到出院责任护士对患者的全程无缝隙的护理服务。4、组织护士认真学习卫生部的两个规范及优质护理的相关知识，深化以病人为中心的理念。5、强化基础护理的落实，特别是要加强危重病人的基础护理，对生活不能自理的患者，一定要全面落实各项基础护理工作。对生活能自理的患者要指导和协助患者生活护理。6、强化住院患者的健康教育工作，强化健康教育的力度，采取形式多样、简单易懂、图文并茂等多种形式的健康知识教育。7、强化责任护士和患者的沟通交流，责任护士上班期间要始终以患者为中心，在治疗、操作中要加强和患者的交流，加强巡视，了解患者的不适和要求，及时解除患者的病痛。8、强化患者的安全管理，落实患者安全用药、用
13、氧、导管、身份识别、防压疮、烫伤、跌倒的管理，全面落实危重患者的陪送检，保证患者的安全。9、强化病区的卫生，保证患者床单元整洁，保证每周为患者更换床单一次或随脏随换，保证病房地面干净，保证卫生间干净，无异味，马桶、洗手池清洁，地面干燥。（七）加强护理文件书写质量控制，不断提高护理文书质量1、严格执行护理文件书写规范，在规定的时间内完成入院评估、护理记录。书写正确，项目齐全。字迹清晰、工整，无涂改、漏项、错别字。记录及时、准确、详细。2、护理记录正确使用中西医医学术语，书写格式规范。记录真实、重点突出、语言连贯。3、病情记录反映护理措施执行情况，体现辨证施护护理的内容。4、按规定时间进行小结、总
14、结，出入量计算数字准确。5、书写的护理文书必须签全名，清晰可辨。6、护士长必须对护理文件质量每周至少检查1次，对重危病人的护理文书质量必须每天检查。要加强护理文件书写质量的现场控制及终末质量控制，不断提高护理文件书写质量。（八）加强危重病人的护理质量，特、一级护理合格率90%。加强基础护理质量，基础护理合格率90%，年褥疮发生数为1%。1、严格执行我院的危重病人护理常规2、严格执行分级护理制度，加强分级护理制度落实情况的督查，护士长、护士全面掌握特、一级护理病人的一切情况，做到心中有数。3、加强病情观察，及时巡回，及时记录病情变化，及时准确完成各项临床护理操作。4、昏迷躁动病人有安全防范措施。
15、对带管道的病人保持各管道通畅，观察记录引流性质及量。5、熟练掌握各项抢救技术，积极配合医生抢救。6、做好晨晚间护理，保持病人皮肤、口腔、会阴清洁无异味，保持床铺整洁，被服每周更换一次，必要时随脏随换。7、保持患者卧位舒适，加强危重、卧床病人的皮肤护理，定时翻身，建立翻身卡，防止褥疮的发生，年褥疮发生数为1%。（九）、严格执行各项护理工作制度、护理操作规范、护理常规，加强安全教育，杜绝护理事故、严重护理差错的发生，减少护理缺陷，年护理事故、护理严重差错发生数为0。1、加强护理安全教育，对新上岗人员要加强岗前及岗位培训。无资质人员必须在带教老师的指导下进行护理工作。2、严格执行各项护理工作制度、护
16、理操作规范、护理常规。护士长要加强对规章制度、操作规范、岗位职责的督查及考核。3、严格执行护理查对制度，每天查对，每周大查对。4、严格执行差错事故报告制度，发生严重差错、护理事故应及时报告并认真填写差错事故报告单，发生差错后应及时采取补救措施。对发生的差错应及时组织讨论，查找原因，进行分析，总结教训，积极改进。5、严格规范执行我院规定的各种护理标识，如输液卡、腕带、床头卡、一览表、药敏试验、吸氧记录单、翻身卡、导管的标注等。6、严格落实防压疮、防跌倒、防烫伤的护理措施。（十）加强抢救室及高危药品的管理，抢救物品完好率100%。1、建立健全抢救室的工作制度和抢救流程。2、抢救室确定专人管理，抢救
17、物品班班交接，专人每周核对两次，护士长每周检查有记录。做到帐、物、卡相符。3、抢救室物品定点放置，做到“四固定”：定物品（药品、器械）、定数量、定位放置、定期检查维修。4、抢救药品种类要齐全，无过期、失效，同一药品同一批号。5、抢救器械有标识，氧气筒上有“空”“满”和“四防”标志，抢救器械完好 备用。6、抢救物品定期消毒灭菌，无过期。7、不断加强护理人员急救知识和急救技术的培训，护士要熟练掌握心肺复苏术和专科急救技术。8、加强高危药品的管理，高危药品要专柜存放，标识醒目，规定基数，班班交接。（十一）严格执行消毒技术规范和院内感染管理办法，保证消毒灭菌合格率100%。1、护理人员上班时要衣帽整洁
18、，严格执行无菌技术操作原则，严格执行手卫生标准。2、严格执行治疗室、换药室、产房、母婴同室的院内感染管理要求，定时对空气进行消毒并登记。保持室内空气流通，地面湿式清扫、物体湿式擦拭。物体或地面有污染时及时进行消毒擦拭。室内严格划分清洁区和污染区。室内拖把和抹布有标识，放置位置固定。定期对室内的空气、物体表面、及工作人员的手表面进行采样监测。3、定时更换各种消毒液并做好浓度监测和记录。更换灭菌剂时必须对用于浸泡的容器进行灭菌处理；对使用中的消毒液应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次；对使用中的消毒液灭菌剂定期进行采样监测。4、进行治疗操作时，对抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，
19、超过两小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。5、治疗车物品放置有序，上层为清洁区，下为层污染区，治疗车上配有速干手消毒液做到操作前后手消毒。6、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口一次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。7、无菌物品放置在无菌柜内，无菌柜内干燥整齐，无菌物品摆放有序，无菌物品无过期。无菌物品一人一用一灭菌。常用的无菌敷料缸每天更换并灭菌，置于灭菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不超过24小时，必须做到小包装。8、严格执行一般诊疗用品的消毒措施。连续使用中的湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的
20、湿化器等器械必须做到每日消毒，用毕终末消毒干燥保存。湿化液应用无菌水，吸氧的鼻导管每日更换；引流瓶每日更换，用后清洁、消毒干燥保存；止血带、体温计必须一人一用一消毒，并干燥保存；血压计袖带定时清洁，有污染时立即清洁消毒处理；病床湿式清扫，扫床巾一床一巾，床头柜一柜一布每日擦拭，用后浸泡消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元要进行严格的终末消毒处理。9、患者的安置要做到感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置；病人的衣服、床单、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉芯、床垫定期消毒，被病人体液、血液污染时及时更换。10、使用一次性无菌医疗用品必须一人一用，用后毁形。11、对
21、产生的医疗垃圾和生活垃圾必须分类盛装。医疗垃圾分类盛装，标识清楚，无泄漏，每日按时交送医疗废物暂存点，登记、交接清楚。（十二）实施住院病人健康教育计划单，住院病人健康教育覆盖率100%1、实施住院病人的健康教育计划单，根据住院病人的健康教育内容逐行逐条讲解，要根据不同的病人（文化层次）、不同的情况，采取形式多样、通俗易懂的方法，在有条件的情况下采取图文并茂的方法使病人或家属掌握或了解疾病的相关知识，能尽快熟悉环境，密切配合治疗和护理，早日康复。2、在工休座谈会上，讲解有关保健和卫生的常识，增加病人预防疾病的知识和养成良好的卫生习惯。3、护士长定期对住院病人的健康教育实施情况进行效果评价，使之达
22、到预期的效果。（十三）加强手术室质量管理，确保无菌手术切口感染率0.5%1.严格执行洁净手术室质量标准及手术室的各项护理工作制度和手术室的院内感染管理，确保无菌手术切口感染率0.5%。2.加强手术室的质量管理和安全管理，加强护理人员的专科知识及技能的培训，积极配合手术科室的工作。（十四）加强消毒供应室的管理，确保消毒灭菌合格率100%1、严格执行陕西省医疗机构消毒供应室质量基本标准）及消毒供应室的各项护理工作制度和操作流程，确保消毒灭菌合格率100%。2、加强科室人员的专科业务知识和操作技能的培训，不断提高人员的业务素质。3、加强各环节的质量控制，确保物品灭菌合格率。4、加强安全管理，定期对消
23、毒、灭菌器械进行维修、监测。（十五）加强聘用护士的岗前和岗位培训及实习进修人员管理1、严格执行新上岗护理人员的岗前培训制度，对招聘、调入护理人员进行岗前培训，培训结束进行考核。2、严格执行聘用护理人员的岗位培训，聘用护理人员到岗后。护理单元要制定切实可行的三个月的岗位培训计划，培训结束后科内进行岗位培训考核及岗位培训情况的鉴定。3、严格执行医院关于对实习、进修人员的管理规定。科护士长合理安排带教老师，制定带教计划。4、加强对实习、进修护理人员的管理，对实习护理人员要做到放手不放眼，不得单独进行护理技术操作及书写护理文书，进修护士书写的护理文件必须经过带教老师的审阅签名。 5、带教期间和带教结束后要对实习、进修护理人员进行考核。 总护理部 2013年四月21日修订