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1、冠心病的社区随访 Four short words sum up what has lifted most successful Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more. individuals above the crowd: a little bit more. -author -author -date-date冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠状动脉狭窄、闭塞年龄遗
2、传性别高血压糖尿病高血脂吸烟肥胖缺乏运动精神紧张.不合理膳食无危险因素吸烟吸烟 高脂血症吸烟 高血压 高脂血症 年 龄（岁）50 52 54 56 58 60 62 64 吸烟 酗酒 高血压 糖尿病 脂血症 精神压力冠心病危险因素心电图检查X线检查同位素检查运动试验检查冠脉造影检查心脏超声检查冠状动脉造影冠心病诊断金标准冠心病治疗目的预防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危险性。减轻症状和缺血发作，提高生活质量。冠心病治疗原则改善冠状动脉供血降低心肌耗氧量控制危险因素冠心病治疗原则改变生活方式药物治疗介入治疗冠脉搭桥手术 抗心肌缺血治疗 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂 抗血小板治疗 阿司匹林
3、ADP受体拮抗剂 抗凝治疗 他汀类 ACEI/ARB药物治疗介入治疗（PTCA）介入治疗（Stent）冠脉搭桥手术冠心病的社区干预冠心病的社区干预n抗血小板治疗n受体阻滞剂冠心病药物治疗冠心病药物治疗改善预后的药物n1 、抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片：75-150mg/d 氯吡格雷：75mg/dn2、受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法美托洛尔12.5-100mg每日两次比索洛尔5-10mg每日一次冠心病药物治疗冠心病药物治疗n3、调脂治疗：首选他汀类药物 LDL-C目标值2.60mmol/l(100mg/dl)主要机制是降低LDL-C水平，另外还具有改善内皮功能、抑制炎症、稳定及消退斑块等非调
4、脂作用。主要副作用是肝损伤和横纹肌溶解症。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。冠心病药物治疗冠心病药物治疗n4、血管紧张素酶转换酶抑制剂（ACEI）药品名称常用剂量服药方法卡托普利12.5-50mg每日3次口服依那普利5-10mg每日2次口服贝那普利10-20mg每日1次口服福辛普利10-20mg每日1次口服冠心病药物治疗冠心病药物治疗减轻症状、改善缺血的药物n1、 受体阻滞剂n2、硝酸酯类：药物名称使用方法剂量用法硝酸甘油舌下含服喷雾剂皮肤贴片0.5mg0.4mg5mg一般连用不超过3次每次相隔5min15min内不超过1.2mg每日1次,注意要定期揭去二硝酸异山梨
5、酯普通片缓释片或胶囊10-30mg20-40mg每日3-4次口服每日1-2次口服单硝酸异山梨酯普通片缓释片或胶囊20mg40-60mg每日2次口服每日1次口服冠心病药物治疗冠心病药物治疗减轻症状、改善缺血的药物n3、钙拮抗剂药物名称常用剂量服药方法地尔硫卓30-90mg每日3次口服硝苯地平控释片30-60mg每日1次口服非洛地平5-10mg每日1次口服冠心病治疗的ABCDE牢记以下5条基本措施A.长期服用阿司匹林B.应用受体阻滞剂和严格控制血压C.坚持降低胆固醇和戒烟D.合理饮食和控制糖尿病E.健康教育与体育锻炼制定干预计划的原则n个体化原则n药物与非药物结合的原则心梗病人出院后社区管理路径心
6、梗病人出院后社区管理路径时间时间管理内容管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），
7、并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管稳定冠心病人社区管理路径（理路径（见下面），），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径（1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（
8、ABC用药）用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次；随访内容随访内容随访时间随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时冠心病患者的随访与管理随访内容随访间隔建立电子健康档案输入临床信息系统治疗的第一年一年后了解患者日常情况包括：1、体力活动水平下降与否。2、治疗耐受程度3、是否有新的伴随疾病，已有的伴随疾病严重程度。4、心绞
9、痛发作的频率和严重程度。5、是否成功消除了危险因素并增加了对危险因素的认识每4-12个月一次每4-12个月一次评估当前使用药物及抗血小板治疗的情况每4-12个月一次每4-12个月一次评估患者生活方式、血糖、血压、血脂的控制情况及心功能情况每4-12个月一次每4-12个月一次体检（体重、血压、脉搏、心脏、肺、肝脏等）每4-12个月一次每年一次随访内容随访间隔健康教育与行为干预每4-12个月一次每年一次心电图每3-6个月一次或需要时每4-12个月一次监测血脂降脂治疗后6-8周一次，以后4-6个月一次每4-6个月一次检测血糖每年一次每年一次检测肝功能降脂治疗前基线、6-8周后各查一次，以后需要时需要
10、时检测肾功能需要时需要时PCI患者的随访与管理裸支架药物洗脱支架抗血小板制剂阿司匹林100mg/d长期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用1个月,最好一年.阿司匹林100mg/d长期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用一年.观察内容心绞痛发作情况活动能力有无劳力性呼吸困难心绞痛发作情况活动能力有无劳力性呼吸困难复查心电图术后6个月,每月一次或必要时术后9个月或必要时其它随访与管理同心绞痛冠脉旁路移植术后患者的随访与管理抗血小板或抗凝药物治疗阿司匹林100mg/d长期服用.或者氯吡格雷75mg/d服用一年,后改阿司匹林100mg/d长期服用.硝酸酯类药物术后3个月内继续服用,但剂量不宜过大,3个月后
11、根据病情和活动量决定是否继续服用受体阻滞剂术后可逐渐减少剂量,心梗病人仍需继续服用,避免突然停药,但严重心率过缓须及时处理观察内容心绞痛发作情况活动能力有无劳力性呼吸困难辅助检查每次复诊做心电图和超声心电图检查必要时血管造影检查 冠心病患者随访登记表1、患者编号:2、登记时间:_年_月_日3、姓名: 年龄: 性别:4、冠心病类型:1=心绞痛 2=经皮介入治疗 3=冠脉旁路移植术5、首次诊断冠心病的时间:_年_月6、经皮介入治疗时间:_年_月 0=未支架7、冠脉旁路移植术时间:_年_月 0=未搭桥8、危险因素和疾病伴随情况 1=高血压 2=血脂异常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早发心血管家族史 6
12、=肾病 7=脑卒中 患者基本信息 档案号：患者信息姓名： _ 性别：男女 年龄：_ 住院号_电话：_ 住址：_出生日期：_ 住院时间：_既往病史既往心肌梗死病史：否是 心肌梗死部位：前壁后壁下壁侧壁右室不详心肌梗死类型：ST段抬高 非ST段抬高心绞痛：否是并发症情况 糖尿病：否是 糖尿病病史： 年选择治疗方式：饮食控制 口服降糖药 注射胰岛素高血压病：否 是 病史： 年高脂血症：否 是 病史： 年冠心病家族史：否 是 病史： 年既往脑血管病史：否 是 病史： 年 后遗症：既往外周血管病史：否 是 病史： 年吸烟史：否 是 吸烟史： 年 已戒烟 其它重要病史：否 是 疾病名称： 病史： 年临床诊
13、断四、本次住院介入治疗情况 档案号：手术日期年月日择期急诊（发病后小时）支架名称尺寸支架名称尺寸支架名称尺寸冠脉造影结果：五、本次住院主要检查结果肝功：谷丙转氨酶ALT_U/L(0-41)谷草转氨酶AST_U/L(0-37)肾功：尿素UREA_mmol/l(1.7-8.3)二氧化碳_mmol/l(23-31) 肌酐CREA_umol/l(53-110)尿酸UA_umol/l(142-416)血脂：甘油三酯_mmol/l(0-1.72)胆固醇_mmol/l(0-5.17) 高密度脂蛋白_mmol/l(0.77-2.25)低密度脂蛋白_mmol/l(0-3.52)超声心动左室：舒末内径，收末内径。射血分数瓣膜情况： 其它相关数值：六、本次出院带药： 七、随诊计划八、随诊记录谢谢 谢谢 !