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1、第三篇外科第一章创伤外科诊疗常规寰枢关节旋转性移位寰枢关节旋转性移位(atlantoaxial ， rotarydisplacement) 是枢椎齿突前方与寰椎前弓之间以及 1、2 颈椎两个侧块之间的滑膜关节相对旋转引起颈椎活动受限表现为斜颈畸形。常见的原因为上呼吸道感染，如急性扁桃体炎、咽炎以及颈部感染等，由于炎症的向后扩展致使寰枢关节炎性水肿，关节囊内积液， 造成齿状突向后移而致半脱位。另外颈部创伤也是常见原因之一，较轻的患者， 可出现寰枢关节损伤性炎症反应或部分囊外韧带撕裂，重者枢椎后横韧带断裂齿突向后移压迫脊髓，产生神经症状，甚而影响生命。诊断标准 (一)临床表现1、突发性斜颈。2、伴
2、有颈部疼痛，尤在颈部活动时加重。3、拒绝活动，姿势固定，通常为头轻度屈曲，向一侧倾斜。4、病程较短，经卧床休息或牵引一周左右，多数症状和体征即可消失。5、对于持续时间长的少数患儿应考虑到颈椎病变或椎管内肿物。(二)辅助检查、1、X 线检查本病的确诊有赖于颈椎的x 线所见，颈椎开口位正位片显示齿状突与环椎两侧的侧块间隙距离不对称，侧位片可见枢椎齿突前方与环椎后缘距离增大，大于4mm有诊断意义。2、CT 检查适用于幼小患儿开口位摄片困难的。治疗原则 1、轻者可在家治疗，平卧去枕或肩部垫高，保持颈部伸直或稍后伸，有利于颈椎复位。2、重者应住院牵引，一周后症状多可缓解或消失。3、伴有上呼吸道感染的患儿
3、应结合口服消炎药。4、如持续时间长，经牵引疗效不好，侧位及寰枢间距大于4mm 者，尤其伴有脊神经压迫症状可考虑寰枢或包括枕骨在内的枕颈融合术。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 18 页 - - - - - - - - - 锁骨骨折锁骨骨折为小儿常见骨折，半数以上发生在10 岁内，预后较好。骨折多发生在锁骨中外 13 交界处，与其解剖学特点有关。诊断标准 (一)临床表现1、一般有明确上肢或肩部外伤史，新生儿可有难产史。2、新生儿表现为患侧上肢假性瘫痪。3、婴幼
4、儿摔伤后被抱起或托举其腋窝时突然啼哭。4、大龄儿外伤后突发肩部疼痛。5、体检：(1)局部肿胀，可有畸形。(2)患侧上肢拒动、锁骨处压痛，有的可及骨擦感或闻及骨擦音。(3)延迟就诊2 周以上的患儿锁骨部可及骨性包块。(4)新生儿通过反射性刺激检查排除臂丛神经损伤。(二)辅助检查锁骨正位 X 线检查可明确诊断，两侧同时拍照可进行对比。治疗原则 (一)新生儿锁骨骨折无症状骨折可以不进行任何处理。新鲜骨折或骨折有一定移位者，患儿仰卧睡眠时患肩下垫软垫以防止患肩过度下垂，患肢制动2 周。(二)6 岁以下幼儿锁骨骨折一般不需要手法复位，明显错位和较大的骨痂隆起多在6-9 个月内通过再塑形而消失。为了维持双
5、肩外观对称可用腋下垫棉垫或“8”字形绷带固定3-4周即可。(三)6 岁以上儿童和青少年骨折有明显成角畸形和完全骨折伴有明显重叠错位者，闭合复位是必要的。复位后用“8”字绷带外加石膏固定。也可采用患肢屈肘位，用领腕吊带以克服肢体重量的牵动。固定时间4-6 周。(四)注意：一般不需要切开复位，切开复位可以造成骨折不愈合。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 18 页 - - - - - - - - - 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折在小儿肘部骨折中最多见，发病率占肘部骨折
6、的50-60，发病高峰在5-8 岁。男孩多，约为女孩的两倍。左侧多于右侧。该骨折可并发神经及血管损伤，后遗症多。诊断标准 (一)分型1、伸直型多为手掌着地肘部伸直位摔倒所致，占总数的95。2、屈曲型是在肘关节屈曲位，肘后部着地受伤，仅占5左右。3、依骨折远端向侧方移位又分为桡偏型和尺偏型。桡偏型肘内翻生率较低，尺偏型肘内翻发生率较高。(二)临床表现1、损伤早期或骨折移位很轻时，肘部常无明显肿胀；晚期或严重移位骨折可出现肿胀、畸形、瘀斑、水泡和剧烈疼痛，肘关节功能丧失。2、若合并血管损伤可表现桡动脉搏动减弱或消失，手部苍白、发绀、发凉；若合并神经损伤可出现手部感觉、运动功能障碍。(三)辅助检查肘
7、部 X 线正、 侧位片可以明确诊断，同时进行分型，以便正确指导治疗和估计预后。治疗原则(一)伸直型骨折1、裂纹骨折 (无移位或轻微移位) 桡偏型不必复位，屈肘位石膏托固定23 周即可。尺偏型应该进行复位，否则会遗留肘内翻。2、青枝型骨折该型主要表现为向前成角，复位时先对抗牵引使肘关节伸直，用手顶压骨折部向前推动骨折远端进行复位，再屈肘恢复正常前倾角30左右，小于90屈曲位石膏托固定。3、严重移位型骨折复位原则是桡偏型者要求解剖复位，绝不能矫枉过正。若复位后骨折远端尚有13 不能复位，认为是可允许位置，不必强求再行复位。尺偏型者要求解剖对位，桡侧有一定嵌插，或轻度矫枉过正。4、合并血管损伤性骨折
8、首先进行温柔的闭合复位，复位成功后大部分病例的血管症状消除，再按无血管损伤的肱骨髁上骨折处理，石膏托屈肘位固定2 3 周即可。神经断裂或挫伤极为严重，估计不可能恢复功能者，条件许可时行神经吻合术。神经有轻度挫伤不做处理， 密切观察。最后将骨折对位，从骨折远端内外交叉穿人克氏针使之固定骨折端，注意双针交叉点要在骨折线以上。肿胀严重者， 先行牵引或从外侧双平行克氏针固定，以免损伤尺神经。(二)屈曲型骨折应在肘关节伸直位复位，成功后以伸直位石膏固定，1 周后可更换为半屈曲石膏托，继续固定 1-2 周即可。(三)切开复位手术指征：1、急性血管损伤、穿孔、挤压等造成末梢血运障碍者。2、严重移位骨折，骨折
9、近端刺穿肱前肌和皮肤，在闭合复位后桡动脉搏动变弱。3、开放性骨折、闭合复位失败或不满意者即行切开复位。(四)充分认识前臂间隔综合征发生的严重性，密切观察，早发现、早处理。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 18 页 - - - - - - - - - 肱骨外髁骨折外髁骨折比较多见，占小儿肘部骨折的13 18，是累及骨骺的关节内骨折，常由间接暴力引起。发病年龄在3-14 岁，发病高峰在610 岁。诊断标准 (一)临床表现1、有明显外伤史，患肘外侧有明显疼痛、迅速
10、肿胀。肘外侧关节局限性压痛，瘀斑。2、可扪及活动骨块。(二)辅助检查1、正、侧位及斜位X 线检查可确诊。2、幼儿应在肘关节内翻位行关节内造影，以明确诊断。治疗原则 (一无移位骨折肘上石膏固定34 周。(二)移位骨折移位超过2mm 应切开复位交叉克氏针固定。(三)晚期骨折超过 3 周的移位骨折不必手术复位，可行尺神经前移， 以防尺神经麻痹。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 18 页 - - - - - - - - - 孟氏骨折孟氏骨折 (Monteggia f
11、racture) 包括尺骨上13 骨折合并桡骨头脱位，在儿童并非罕见。由于检查的不仔细或摄片不完全，有时只发现其中之一。一般小儿孟氏骨折时尺骨骨折的部位偏高。 通常是肘关节过伸位跌倒，由于身体重力和地面的反作用力产生成角和旋转联合暴力， 首先是尺骨上端发生骨折，然后迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带，而造成桡骨头脱位。诊断标准 (一 )分型1、伸直型为尺骨骨折向掌面成角，桡骨头前脱位，最常见。2、屈曲型为尺骨骨折向背侧成角，桡骨头向后脱位。3、内收型为尺骨骨折向外成角，桡骨头向外脱位。(二 )临床表现1、患肢肘关节处于屈曲，前臂旋前位。2、肘关节肿胀，有时有瘀斑，可见成角畸形，有明显压痛。3、根据骨
12、折类型可在不同的部位扪到桡骨头。4、肘关节屈伸及前臂旋转明显受限。(三 )辅助检查X 线摄片必须包括肘、腕两个关节在内的前臂正侧位片，以免漏诊。治疗原则 儿童孟氏骨折复位后稳定，早期整复均可获得成功。(一 )整复方法：1、伸直型者主要前臂旋后位，使肱二头肌松弛，拉直尺骨后使肘关节屈曲压桡骨头处可闻到弹响声而复位。尺骨青枝骨折有时需要手指压迫协助复位。2、屈曲型者伸直肘关节到允许程度，牵引整复桡骨头，同时矫正尺骨的成角。3、内收型则在肘关节伸直下牵引尺骨纠正成角后，侧向压迫桡骨头使复位。4、术后屈肘90，前臂旋后位，用长臂石膏固定3-4 周， 10 岁以上儿童可固定6周。(二 )手术很少应用，只
13、适于桡骨头复位不稳定、再移位或整复失败，以及陈旧性孟氏骨折。切开整复尺骨骨折，以克氏针内固定，桡骨头均能复位，修复环状韧带或环状韧带成型术。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 18 页 - - - - - - - - - 股骨干骨折股骨是全身最大的管状骨，骨折多系强大直接暴力或扭转力所致。股骨干骨折诊断容易。小儿股骨干骨折治疗后容易残留短缩、旋转和成角畸形，但由于生长和塑形，多可获得比较满意的结果。应注意失血性贫血和继发感染。诊断标准 (一 )临床表现1、伤者
14、均有明显外伤史，伤后疼痛、肿胀及功能障碍。2、骨折部位的压痛明显，具有明显畸形，肢体短缩，远端肢体常外旋。有时可触及骨擦感。(二 )X 线检查可明确骨折类型、移位方向等，有助于治疗。治疗原则 (一 )新生儿 -3 岁1、新生儿可用hvhk 布吊带制动2 周，有利于大小便护理。2、 无明显移位时可行屈膝90，用髋人字石膏制动3-4 周。有移位时行闭合复位，整复后用髋人字石膏固定4 周。3、悬吊牵引使患儿骶部悬空，利用患儿体重作为牵引，用外展、屈曲的程度解决其成角畸形。(二 )3 6岁幼儿一般采用皮牵引3-4 周。牵引后髋人字石膏固定。(三 )6 14 岁儿童依年龄、伤情及治疗条件可用托马斯架行骨
15、牵引，也可用90-90骨牵引或髓内钉内固定或单臂外固定器治疗。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 18 页 - - - - - - - - - 产伤麻痹产伤麻痹是分娩时臂丛神经受到过度牵拉而引起的上肢瘫痪。由于目前产前诊断水平的日益提高，可以预知大体重儿及异常体位，从而放宽了剖宫产手术的指症，使本病的发生率日渐减少，发生率在025 04之间。病因 顺产过力牵拉上肢并侧屈头颈，可引起C5，6 神经根连接处即Erb 点损伤，该型损伤常见，占70， 称为上臂麻痹；臀
16、位产侧方用力牵拉躯干易损伤C8、T1 神经根是为前臂型麻痹，占10；如果牵拉严重可造成全臂丛损伤占20，上臂、前臂均受累。诊断标准 (一 )临床表现1、上臂丛型麻痹即 Erb 瘫痪，将累及三角肌、岗上、岗下、小圆肌、二头肌、肱肌、 旋后肌和肱桡肌。 新生儿出生后表现为上肢伸直位，肩关节内收、 内旋。前臂旋前位，外观似“接力手” ，一般腕关节和手指功能基本正常。感觉变化较轻。2、前臂丛型麻痹又称 K1umpke 麻痹， 累及腕屈肌、指屈肌和手内展肌，因第一胸神经中的交感神经纤维损伤，可以出现Horner 综合征，其特点是眼球下陷，瞳孔缩小，眼睑下垂。但临床上并不多见。3、全臂丛型麻痹是临床上最严
17、重的一种，累及整个上肢，表现为上肢肌萎缩、无力、感觉消失。少数患儿合并锁骨骨折、肱骨上端骨骺分离以及肱骨干骨折等。治疗原则 神经功能损伤是否可以获得恢复是难以完全预料的。1、上臂丛型麻痹(1)以观察、应用神经营养药物治疗为主。(2)对于 3 个月仍未恢复的患儿，也可进行手术治疗。(3)晚期 5 岁以后患儿留有残余畸形的，多需手术补偿。2、全臂丛型麻痹。(1)可以先观察，如果产后一个月仍然没有任何神经功能恢复的迹象，尤其合并Horner 综合征的患儿，考虑手术探查，以期获得可能恢复的机会。(2)目前有人采取积极的态度，早期实行手术探查，希望能吻合或移植损伤的神经。预后 1、上臂丛型麻痹神经恢复的
18、机会较大。2、前臂丛型麻痹因手内展肌难以复原而残留爪形手。3、全臂丛型麻痹预后最差，往往会引起整个上肢和肩胛带发育不全。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 18 页 - - - - - - - - - 甲沟炎本病是儿童常见病，致病菌主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。手指或足趾均可发病，前者更多见。手指好发于食指，足趾则多见于拇趾。诊断标准 (一 )症状(1)甲周围炎开始为一侧甲沟皮肤红肿疼痛，数小时或12 天后红肿范围扩大，可波及到甲根及对侧甲沟，并可出现表
19、皮下积液积脓或破溃。(2)甲下积脓疼痛明显加重，有时从指尖甲下或破溃处外溢脓液。(3)化脓性指头炎。(二 )体征(1)甲周围炎甲沟红肿触痛，形成脓肿后有波动、色白可破溃出脓。(2)甲下积脓甲下有点状或片状积脓区，脓多时压迫指甲有脓液溢出或漂浮感。(3)化脓性指头炎整个手指甚至部分手掌红肿，或合并淋巴管炎。治疗原则 (一 )甲下积脓前1抗生素内服或静点给药。2局部处理包括理疗 (紫外线或频谱)、热敷、外用药物(鱼石脂软膏、化毒膏、芙蓉膏、百多邦等)。(二 )甲下积脓后1抗生素。2局部处理剪去指甲前端部分形成三角形缺口，以利引流。若引流困难或指甲已大部漂起，应及时部分或全部拔甲。操作时勿损伤甲床。
20、化脓性指头炎化脓性指头炎指手指末节掌侧脂肪垫间隙化脓性炎症。诊断标准 (一 )临床表现1症状(1)局部指尖疼痛明显，先呈针刺样，后呈跳痛样，手下垂时疼痛加重。患儿哭闹坐立不安，影响睡眠。(2)全身症状发热、食欲下降。2体征病初局部发硬、有充实感、无波动、触痛明显；后期病指末节充血肿胀。(二 )辅助检查血常规：白细胞计数增高。治疗原则 (一 )引流凡指尖跳痛明显、局部肿胀坚硬、触痛明显者，即可从患指侧方作纵形切口予以引流，切口要够深，必要时行对口引流。(二 )抗生素可内服先锋霉素或静点青霉素、西力欣等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - -
21、- - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 18 页 - - - - - - - - - 第三章矫形外科诊疗常规化脓性关节炎化脓性关节炎 (acute suppurative arthritis) 是化脓菌引起的关节内的炎症。常发生于髋、膝关节，一般为单发。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。2 岁以内的小儿发病多。诊断标准 (一 )临床表现1、病史起病前可能有身体其它部位感染和外伤史。2、全身症状起病急骤，可呈脓毒血症反应。3、局部症状关节部位疼痛、不能活动、红肿、皮温增高、患肢不能承重、关节积液。4、腕、肘、踝关节有波动感，深部关节则不明显。(二 )辅助检查1
22、、血常规白细胞及中性粒细胞数增高。2、C 反应蛋白起病后迅即出现升高，恢复正常值也较迟。敏感度超过血沉。3、血沉加快。4、关节穿刺抽取关节液可为浆液性、血性、混浊或脓液。5、X 线检查早期有关节囊及关节周围肿胀、关节附近骨质疏松、关节软骨破坏表现。严重感染可与骨髓炎并存表现。治疗原则 (一 )全身治疗支持疗法包括输血输液、早期应用足量有效抗生素4 周。(二 )局部治疗1、患肢制动。2、关节穿刺抽液、注入抗生素。3、套管针穿刺冲洗。4、关节切开排脓、病灶清除、闭合持续冲洗。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整
23、理 - - - - - - - 第 9 页，共 18 页 - - - - - - - - - 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎是化脓菌由其它部位的感染病灶进入血流传播至骨组织而引起。是小儿最常见的感染性疾病之一。致病菌常为金黄色葡萄球菌。感染多发生于长管状骨的干骺端，下肢多见，又以股骨下端、胫骨上端最多。新生儿急性骨髓炎常为多发病灶，易累及颜面骨。诊断标准 (一 )临床表现1近期有外伤、感染病灶或上感等病史。2发病突然，周身无力、寒战、高热、呕吐和脱水等急性败血症表现。新生儿可无发热，但烦躁、拒食和体重不升。3患肢持续剧痛、拒动、活动受限(假性瘫痪 )。早期压痛不明显，数日后局部肿胀、明显压痛
24、或叩击痛。局部皮温升高。受累的干骺部位出现环周性红肿。4单指检查法分别在患肢局部前后内外四个平面以单指触压，常有深部压痛，提示骨髓炎的存在。(二)辅助检查1血常规白细胞总数和中性粒细胞增多。2血沉增快。3 C 反应蛋白合并化脓性关节炎时，CRP 值较单纯骨髓炎高。4血培养及药敏试验、确定致病菌及敏感抗生素。5 X 线检查骨质 X 线征需要在发病1014 天才能出现，软组织改变可在发病23 天出现。干骺端邻近深部软组织中显示较小的局部肿胀、肌肉骨膜间距加大、肌束间界限不清。骨质改变早期可有骨质疏松、脱钙、骨小梁模糊或消失，而骨膜反应常为第一个出现的 x 线征象。6CT 可直接测量骨髓腔密度改变，
25、显示新骨形成与破坏，确定病变范围。病变显现较普通X 线平片早。7 放射性核素扫描在临床症状出现的48 小时内常用锝99，也可用枸橼酸镓67，可作出早期诊断。8MRI 急性骨髓炎髓腔发生炎性改变及骨皮质外软组织改变，MRI 的敏感性较X 线平片为高，故可以早期发现，尤其深部组织。治疗原则 (一 )抗生素疗法1确诊后应及早应用。2未确定致病菌前应选用广谱抗生素，各种青霉素和各代头孢霉素均可为首选；明确致病菌就要尽快选用敏感抗生素。3尽可能用杀菌性抗生素。4大剂量静脉给药。5抗生素治疗时间要足够长，至少连续静脉给药3 周。(二 )局部制动患肢皮牵引或石膏固定于功能位。(三 )全身支持疗法对症、补液、
26、降温、输血、改善营养等。(四 )手术治疗1指征局部肿胀明显，X 线片显示有骨质破坏等改变。2术式骨钻孔引流术。骨开窗引流术。闭合性穿刺吸引、持续冲洗。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 10 页，共 18 页 - - - - - - - - - 慢性骨髓炎急性血源性骨髓炎治疗不当或不及时则发展为慢性骨髓炎。诊断标准 (一)临床表现1有急性血源性骨髓炎病史，一般34 周后， 局部红肿、 脓液穿破皮肤自行破溃或手术切开引流后形成窦道，体温逐渐下降，患肢疼痛缓解。2炎症常反复发
27、作，时轻时重，病程漫长，多次手术仍很难根治。(二)辅助检查1X 线检查病变部骨密度增加，大量的骨膜成骨使骨皮质增厚，骨髓腔变窄或捎失，骨外形增粗不规则。有多个散在骨破坏区，可发现死骨，个别可有病理性骨折或假关节形成。当病变侵犯骨骺时，可出现肢体短缩。2经外热扫描显示病变部位高温区。3病理诊断手术取标本进行病理检查确诊。治疗原则 1改变全身状况提高机体抵抗力。2抗生素的应用主要用于慢性急性发作期、术前准备和术后。其目的在于预防和治疗炎症扩散及血行播散。3病灶清除和闭合式持续冲洗切除窦道死骨、搔刮病灶、脓液、肉芽组织、坏死组织、死腔壁等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - -
28、 - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 11 页，共 18 页 - - - - - - - - - 臀肌挛缩症臀肌挛缩症是肌肉挛缩疾病中常见的一种。肌肉挛缩是肌纤维变性、瘢痕化所致， 可发生于臀肌、 三角肌、 股直肌等肌肉， 其病因据国内学者的研究认为与肌肉注射苯甲醇青霉素有关，尤其是与作为止痛溶剂的苯甲醇有高度相关性。诊断标准 (一)病史患儿多有反复臀部肌肉注射史，尤其婴幼儿期。(二)临床表现1、平时走路、跑步、坐卧两腿总处于分开状态，部分患儿屈髋有弹响。2、臀部外观欠丰满，局部有凹陷，肌肉弹性差或无弹性，常可扪及索条。3、不能完成
29、并膝下蹲动作。4、两腿不能相互交叉做“二郎”腿动作。5、髋关节内收屈曲时，有髋关节弹响或弹跳现象。严重者，可发生髋关节脱位表现。6、不对称的臀中、小肌挛缩可出现骨盆倾斜和跛行。治疗原则 ) (一)手术方法髂胫束切断，挛缩软组织松解术。术中注意保护坐骨神经，缝合切口常规置橡皮引流片，加压包扎。(二)术后处理1、常规静点抗生素3-5 天，预防感染。2、24 小时后拔除橡皮引流片。3、术后第四天开始主动练习并腿下蹲、“一”字步、交叉腿下蹲等动作，动作幅度由小到大，逐渐增加。4、锻炼过程当中，伤口有可能渗血，可适当减少锻炼的次数、幅度，并将伤口加压包扎。5、合并骨盆倾斜者，在进行功能锻炼的同时可交替进
30、行双下肢的皮肤牵引，注意调整牵引重量，以纠正骨盆倾斜。(三)术后 2 周拆线。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 12 页，共 18 页 - - - - - - - - - 先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足(congenital talipesequinovarus) 是最常见的足部畸形，畸形包括前足内收、踝关节马蹄、跟骨内翻，随着年龄的增长畸形日趋加重。男女发病率比例为2： 1，单侧稍多于双侧。病因尚无定论。诊断标准 (一)临床表现1、生后即有足畸形前足内收，足内翻及足
31、下垂。2、伴有其它畸形，如多指、并指等。3、松软型：皮肤及肌腱不紧，足部畸形轻，容易用手法矫正。占70。僵硬型：跖面可见一条深的横行皮肤皱褶，跟骨小跟腱细而紧，呈现严重马蹄内翻、内收畸形，手法矫正困难。4、足背外侧缘出现滑囊和胼胝。5、患侧小腿肌肉较健侧萎缩。(二)X 线检查1、足前后正位片：距骨长轴线向外远离第一跖骨。2、足侧位片：距跟骨长轴交角(Kite 角)缩小或消失。3、正常儿童距跟角：正位为2040，侧位为2550。治疗原则 (一)非手术治疗新生儿期适用手法矫正，宜尽早开始。应先矫正前足内收，然后再依次矫正内翻。 矫正足下垂时要注意防止发生摇椅足。每次矫正后用胶布或石膏固定，维持矫正
32、效果。每23 周更换一次固定石膏。(二)手术治疗1、足后内侧软组织松解术(Turco 手术 ) (1)手术指征充分保守治疗而不能彻底矫正的；畸形在保守治疗后复发的。(2)手术原则切除或松解全部妨碍矫形的病理性挛缩软组织。操作要求直视下剥离，防止盲目松解。(3)手术方法后方松解先行“ Z”形跟腱延长，胫距和跟距关节囊松解。内侧松解和距下松解对胫后肌腱、三角韧带的浅部，距舟关节囊和弹簧韧带松解。外侧松解腓跟韧带松解，以消除其悬吊作用，但应注意防止误伤腓骨长、短肌腱。2、并发高弓足的治疗对做完内侧一次松解术后加用跖筋膜松解术，同一时松解内收拇趾肌，足内在屈肌和外展肌。3、跟骨截骨术(Dwyer 手术
33、 ) 适用于治疗后跟骨仍有内翻或顽固马蹄畸形。4、跟骰关节融合术适用于彻底内后侧软组织松解，不能完全矫正前足内翻和内收畸形的 4 岁以上患儿，目的是短缩足的外侧以矫正前足内收。5、跗跖关节松解和跖骨截骨术适用于保守或手术治疗仍有残余顽固的前足内收和跟骨内翻的畸形。6、肌腱转移术胫前肌或胫后肌转移纠正残存足内翻。7、三关节固定术适合于10 岁以上仍未矫正的或复发的、僵硬型马蹄内翻足畸形，为晚期治疗方法。手术切除距跟、 距舟和跟骰三个关节面，楔形切除的程度取决于畸形的轻重，以矫正马蹄足的残余畸形。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - -
34、- - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 13 页，共 18 页 - - - - - - - - - 先天性拇指扳机指先天性拇指扳机指(consenrtal trigger thumb or digits) 又称先天性拇指狭窄性腱鞘炎(congenital stenosing tenovaginitis of the thumb) ，是一种常见的先天畸形，可单侧发病，也可双侧同时发病。 病理改变为第一掌骨头处的腱鞘增厚，腱鞘管道变窄， 拇长屈肌腱通过受阻。新生儿多易漏诊。有报道约30的患儿生后1 年内可自愈。诊断标准 1、患儿拇指不能主动伸直。2、被动伸直时，可感到弹跳或弹响、
35、局部有或无疼痛。3、常在第一掌指关节掌侧摸到小结节。治疗原则 1、治疗出生后不久作出诊断者，可用手法按摩，每日被动伸直拇指末节指间关节数次，至症状消失为止。2、手法治疗失败者，或就诊时已超过1 岁的患儿，可行手术治疗。3、手术步骤如下： 全麻或局麻下， 在第一掌指关节的掌侧横纹处，作一横形切口，分离并保护两侧神经血管束，直视下纵行切开拇长屈肌腱鞘。检查拇指末节伸屈活动不受阻碍后，关闭伤口，然后用纱布包扎，使拇指固定在伸直、外展位2 周。4、术后早期活动。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - -
36、 - - - 第 14 页，共 18 页 - - - - - - - - - 膝关节盘状软骨盘状软骨 (discoid meniscus) 是指膝关节内的纤维软骨外形如盘状，而不是正常的半月状，多数发生在膝关节外侧，约占半月板手术的35 50，内侧极少见，常为单侧发病，男女发病率相等。目前认为半月板一经形成即呈半月状，而盘状半月板的发生并不是先天的，是由于半月板软骨后角不象正常那样附着胫骨，而是附着股骨， 导致半月状软骨与膝关节之间经常滑动，使半月板中心逐渐增厚，最终形成盘状。诊断依据 (一)临床表现1、一般于10-22 岁出现症状。多无外伤史。2、膝关节伸至20 30位时，病人自觉发出响声和
37、酸痛，小腿发出震动称为弹跳征。3、有时可出现绞锁现象。4、膝关节外侧间隙有压痛，活动时可出现弹响。5、Mcmurrey 试验阳性。6、常伴有股四头肌萎缩。7、个别可出现伸膝困难。(二)影像学检查1、x 线膝关节正侧位片可见外侧间隙增宽，股骨外髁有的出现发育不良，腓骨小头高位。2、MRI 所见正常半月板在矢状和冠状图像上均显示为三角形，矢状面显示半月板前后角，冠状面显示体部，在T1 和 T2 加权图像上为均匀高密度信号，上下边缘锐利完整。当半月板为盘状形态时可见团状密度信号，表示有退行性变。3、关节镜检查一般均可见到盘状软骨特征，有时会见到撕裂改变，常见为水平分层撕裂，表面裂口又常位于后半部，因
38、此确定盘状软骨合并撕裂尚存在一定困难。治疗原则 (一)手术指征伴有疼痛、膝关节伸展受限、关节不稳、股四头肌萎缩的患儿需手术治疗。(二)手术方式1、一般切开进入膝关节直视下切除盘状软骨。2、通过关节镜切除盘状软骨。3、目前主张进行盘状软骨改形术，从理论上讲科学合理，实施难度较大，将会通过技术改进和器械的进步而逐渐普及。(三)疗效及预后术后症状可完全消失，近期疗效满意。 但失去了正常生理载荷的传导作用，而较早出现退行性关节炎。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 15 页，共
39、18 页 - - - - - - - - - 并指并指 (syndactyly) 是常见的先天性手畸形。好发于中指和环指，也见于环指和小指，很少累及拇指， 多双侧发病， 男性多于女性。 常合并多指、 短指、 双足并趾和Apert 尖头并指 (趾)综合征。诊断标准 ) 1、轻度为两指之间有不完全的指蹼。2、中度两个手指皮肤、皮下组织合在一起，指甲各自分开。3、重度两手指合并，骨分节不完全，两指具有一条肌腱和神经血管束。治疗原则 (一)手术分指原则1、畸形严重、累及双手，两手指长度不对称的并指，互相影响生长，对手功能影响较大。 Apert 尖头并指 (趾 )综合征，均宜尽早手术，1 岁手术为宜。其
40、他类型并指畸形，可推迟到 4-5 岁后进行。2、切口采用“Z”字形或S 形，以避免直切口引起的术后瘢痕挛缩。3、术前先设计好皮瓣。分指后常需要局部转移皮瓣或全厚皮片游离植皮覆盖皮肤缺损的创面，重要的手指宜用转移皮瓣，另一手指可用游离植皮。如中指和环指分指手术时，中指更为重要，可用环指掌、背侧皮瓣覆盖中指创面，环指则用游离植皮覆盖创面。4、两个手指以上的并指，分期手术较为安全，通常3 个月似后再次手术。术中要保护好神经血管束。5、在并指掌指关节的掌背侧应用两个倒置的VY 岛状皮瓣，可以增加指蹼空间。(二)手术方法1、Bauer 法：在皮肤上用亚甲蓝或甲紫划出切口，先在两指掌指关节水平背侧作一矩形
41、皮瓣，长约1-1.5cm，以重建新的指蹼；沿两指掌背侧面分离，注意保护神经血管束，两并指共同的一指甲亦应切开。缝合中指尺侧创面，重建指蹼， 环指皮肤缺损区用全厚游离皮片覆盖。2、Skoog 法：手术操作与上述方法大体相同，不同点是在并指的掌、背侧掌指关节处各作一个三角形皮瓣，将它们交叉缝合，重建新的指蹼。(三)术后处理术后用敷料将两指分开，并用石膏托固定腕关节功能位，手指伸直位2 周。伤口和植皮愈合后，开始主动练习手指屈伸活动。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 16 页
42、，共 18 页 - - - - - - - - - 多指畸形多指畸形 (polydactyly ，suPernumerary digits) 是由于胚胎肢芽发育时，受到刺激， 引起重复手指畸形。多发生在拇指、小指部位。为遗传性疾病，常合并其他畸形，如心血管系统畸形和其他先天性畸形。诊断标准 临床分为三种类型：多余手指仅有软组织，无任何骨组织； 掌骨头增大或分叉，长出一个包括部分指骨的手指；自掌骨分叉，长出外形完整的手指。(一)重复拇指畸形根据多指分出的水平常分4 类：1、远节拇指重复畸形，可以是对称的，也可不对称。2、自近节指骨重复畸形，拇指伸、屈肌腱也有重复。近节指骨向外，远节指骨向内畸形。
43、3、自第一掌骨重复畸形，有的大鱼际肌也有重复。4、混合畸形，即拇指桡侧的指骨近端畸形，尺侧的指骨远端畸形，手内在肌、外在肌附在发育较好的掌骨、指骨上。(二)其他重复手指畸形1、重复小指畸形较常见。2、食指、中指、环指重复畸形多合并并指，多余的指骨常隐藏在软组织内，指间关节僵硬，不对称，骨骺受到牵拉，手指变短。(三)X 线检查以明确多余手指基底有无关节，以及指骨发育情况。治疗原则 (一)重复拇指畸形1、拇指功能常在3 岁以后显示出来，故手术以3 岁左右为宜。2、手术治疗是以解剖变异、多指的平面，功能情况为基础而设计的。比如，两个手指功能一样，根据外形就可决定保留哪一个手指。3、手术时要考虑皮肤的
44、覆盖，从多指分离出来的肌腱止点、韧带止点要缝回到保留拇指的相应部位。4、如有骨性畸形，应行楔形截骨、以矫正力线。5、各类重复拇指畸形的治疗方法如下：(1)第一类重复拇指手术方法：如果末节重复拇指是对称的，且骨骺接近闭合，可在两指中间做部分楔形指骨切除，然后向中央拉拢缝合固定两侧的指骨为一个指骨对幼儿为避免骨骺损伤引起继发畸形，可行软组织切除合拢术。术后用石膏托外固定腕关节和拇指23 周。如果不对称，切除外形较小的一个。(2)第二类重复拇指手术方法：切除发育不良明显的手指，分离出来的肌腱、侧副韧带缝回到保留手指的相应部位。合并指骨畸形，做楔形截骨矫形。(3)第三类重复拇指手术方法：自掌骨处切除多
45、余手指，分离出来的手内在肌和其他肌腱回到保留拇指的相应部位。(4)第四类重复拇指手术方法：切除桡侧发育不全的拇指，将桡侧分离出来的肌腱转移到尺侧指骨相应部位，以建立新的肌力平衡。如果虎口狭窄，结合虎口松解，加大加深虎口，术后用石膏托固定3 周。(二)重复小指畸形1、术前对重复小指进行功能检查。2、保留发育、外形和功能较好的手指。发育不良、功能好的手指比外形好、无功能的手指更有价值。3、手术年龄在3 岁左右为宜。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 17 页，共 18 页 - - - - - - - - - 4、切除多余小指时，设计好皮肤切口，分离出来的侧副韧带和屈、伸肌腱应缝至保留手指的相应部位。5、如果有指骨畸形，结合楔形截骨、克氏针固定3 周。三)食指、中指、环指重复畸形由于合并复杂的并指，神经血管和其他软组织异常，手术效果不满意。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 18 页，共 18 页 - - - - - - - - -