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1、 概览概览1 病因与发病机制病因与发病机制2 诊断中的问题诊断中的问题3 治疗中的问题治疗中的问题4 未来方向未来方向5概览概览-重新审视重新审视IBSIBSp发病率极高发病率极高p患者生活质量严重下降患者生活质量严重下降p沉重的经济负担沉重的经济负担p诊断治疗不理想，医患关系的负面影响诊断治疗不理想，医患关系的负面影响p发病机制的研究提出新的挑战发病机制的研究提出新的挑战动力因素动力因素精神心理因素精神心理因素内脏感觉因素内脏感觉因素腹痛腹痛腹胀腹胀大便习惯改变大便习惯改变免疫因素免疫因素肠神经系统肠神经系统内分泌因素内分泌因素病因与发病机制病因与发病机制IBSIBS可伴有可伴有SLEPSL
2、EP降低、胃排空延迟、小肠通过时间缩短或延长、胆囊排空不良降低、胃排空延迟、小肠通过时间缩短或延长、胆囊排空不良等，显示等，显示IBSIBS是一全消化道运动功能障碍性疾病。是一全消化道运动功能障碍性疾病。肠动力异常肠动力异常与与IBSIBS然而，然而，p没有一种动力异常对于没有一种动力异常对于IBSIBS来说是特异的来说是特异的p动力异常不总是与症状相关动力异常不总是与症状相关p纠正动力异常不是总能改善症状的纠正动力异常不是总能改善症状的内脏感觉异常内脏敏感性异常内脏敏感性异常 IBSIBS患者对直肠扩张刺激异常敏感患者对直肠扩张刺激异常敏感L Chang,et al.Gut 2000;47:
3、497505Cumulative percentage of subjects reaching discomfort threshold during the ascending series by balloon pressure for the IBS and control groups.内脏感觉异常IBSIBS患者饮冰水前后症状轻重与初始感觉阈值和排便阈值呈负相关患者饮冰水前后症状轻重与初始感觉阈值和排便阈值呈负相关Zuo XiuLi J Gastroenterol 2006; 41(4): 311-317Zuo XiuLi J Gastroenterol 2006; 41(4):
4、311-317. 内脏感觉异常 050100150200250潜伏期(ms)123 N1 P1 N2IBS患者 正常对照IBSIBS患者直肠扩张脑诱发电位潜伏期较对照组明显缩短，患者直肠扩张脑诱发电位潜伏期较对照组明显缩短，* *P3次次/d或或33次排便次排便支持症状：支持症状： 异常的粪便性状异常的粪便性状 c c 块状便块状便/ /硬便或硬便或 d d 松散便松散便/ /稀水便稀水便 e e 排便费力排便费力 f f 排便急迫感、排便不尽感、排黏液排便急迫感、排便不尽感、排黏液IBSIBS诊断标准诊断标准- -罗马罗马标准标准在诊断前在诊断前6 6个月出现症状，最近的个月出现症状，最近的
5、3 3个月满足症状标准个月满足症状标准Rome IIIRome III标准诊断核心标准诊断核心p 从依据症状学为基础从依据症状学为基础, 引入神经生理机制引入神经生理机制p 由排除诊断法，进入症状性诊断，制定更严由排除诊断法，进入症状性诊断，制定更严格的症状标准格的症状标准p 诊断基于无创伤性诊断步骤，避免使用创伤诊断基于无创伤性诊断步骤，避免使用创伤性检查性检查确保依据症状学基础诊断的确保依据症状学基础诊断的可靠性可靠性, ,实用性和敏感性实用性和敏感性依据症状学标准诊断优点依据症状学标准诊断优点p 指导诊断和治疗指导诊断和治疗p 减少开资减少开资p 限制条件限制条件p 排除其他并存疾病排除
6、其他并存疾病FGIDs症状重叠症状重叠依据症状的诊断标准理论基础依据症状的诊断标准理论基础p 部位特异症状流行病存在证据部位特异症状流行病存在证据p 症状来源的多种因素症状来源的多种因素p 流行病学数据流行病学数据p 症状相关治疗效果症状相关治疗效果Camilleri M,et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005Wigington WC,et al. Dig Dis 2005IBSIBS罗马罗马较罗马较罗马标准的变化标准的变化 强调强调6个月的时间框架个月的时间框架 IBS亚型分型强调根据粪便性状，而不亚型分型强调根据粪便性状，而不是排便频率是排便频率 由以
7、多种症状进行亚型分类，转变为根由以多种症状进行亚型分类，转变为根据粪便性状分类据粪便性状分类 “IBS合并便秘合并便秘”和和“IBS合并腹泻合并腹泻”，代替了代替了“便秘为主的便秘为主的IBS”和和“腹泻为主腹泻为主的的IBS” 将症状将症状“缓解缓解”，改变为症状，改变为症状“改善改善”依据粪便性状定义的依据粪便性状定义的IBSIBS亚型亚型 IBS合并便秘（合并便秘（IBS-C） 硬便或块状便占排便比例硬便或块状便占排便比例25%， 稀便（糊状便）或水样便占排便比例稀便（糊状便）或水样便占排便比例25% IBS合并腹泻（合并腹泻（IBS-D） 稀便（糊状便）或水样便占排便比例稀便（糊状便）
8、或水样便占排便比例25% 硬便或块状便占排便比例硬便或块状便占排便比例25% 稀便（糊状便）或水样便占排便比例稀便（糊状便）或水样便占排便比例25% 不能定型的不能定型的IBS 粪便的形状不符合上述粪便的形状不符合上述IBS-C、D、M之中的任一标准之中的任一标准 Gastroenterology Gastroenterology 2006,130:14802006,130:148014911491 肠易激综合征的肠外表现肠易激综合征的肠外表现 IBS的定义基于患者下的定义基于患者下消化道的症状表现。消化道的症状表现。 但但IBS患者的典型症状又患者的典型症状又不均一。不均一。 结肠外症状常见
9、。结肠外症状常见。1. 1. 头痛头痛 2. 2. 非心源性胸痛非心源性胸痛 3. 3. 纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征 4. 4. 功能性消化不良功能性消化不良5. 5. 腰背痛腰背痛 6. 6. 排尿困难排尿困难 7. 7. 性交疼痛性交疼痛 非心源性胸痛非心源性胸痛 IBS与非心源性胸痛有许多共同点：与非心源性胸痛有许多共同点：均好发于女性；均好发于女性；动力紊乱药物的疗效不确定；动力紊乱药物的疗效不确定；感觉敏感性异常；感觉敏感性异常；三环类抗抑郁药可提高病人疼痛阈值并改三环类抗抑郁药可提高病人疼痛阈值并改善症状。善症状。 此外，两种疾病可重叠交错。此外，两种疾病可重叠交错。IBS IB
10、S 的的 治治 疗疗 原原 则则p 健康教育，生活方式的调整获益可能大于药物健康教育，生活方式的调整获益可能大于药物p 强调心理、认知强调心理、认知- -行为治疗行为治疗p 规律饮食、膳食纤维治疗规律饮食、膳食纤维治疗p 肯定益生菌肯定益生菌IBSIBS患者的治疗价值患者的治疗价值p 药物治疗主要是针对患者比较显著的症状药物治疗主要是针对患者比较显著的症状 平滑肌松弛剂对疼痛的有效性是可疑的平滑肌松弛剂对疼痛的有效性是可疑的 小剂量抗抑郁药可能是有效的小剂量抗抑郁药可能是有效的 替加色罗可改善全身状态、排便频率和性状，替加色罗可改善全身状态、排便频率和性状， 减轻排便困难和腹胀，重复治疗仍然有
11、效减轻排便困难和腹胀，重复治疗仍然有效IBSIBS- -理想疗法的目标理想疗法的目标IBSIBS的治疗的治疗p目前尚无一种药物或单一疗法目前尚无一种药物或单一疗法 对对IBSIBS完全有效完全有效p个体化治疗原则个体化治疗原则p综合性治疗措施综合性治疗措施 心理和行为治疗心理和行为治疗 饮食治疗饮食治疗 药物治疗药物治疗心心 理理 治治 疗疗n 建立合理、规律的生活方式建立合理、规律的生活方式n 介绍介绍IBSIBS病理生理学科普知识病理生理学科普知识n 使病人正确认识所患疾病的良性本质使病人正确认识所患疾病的良性本质n 树立治疗信心树立治疗信心对对IBSIBS患者的精神干预患者的精神干预n
12、行为认知疗法行为认知疗法帮助患者应付由于无助的信念的挑战和改变所引起的症状帮助患者应付由于无助的信念的挑战和改变所引起的症状n 精神动力学人际关系的精神疗法（精神动力学人际关系的精神疗法（Psychodynamic Psychodynamic interpersonal psychotherapyinterpersonal psychotherapy）帮助患者改善重要的人际关系帮助患者改善重要的人际关系建立躯体症状和精神活动的联系建立躯体症状和精神活动的联系n 催眠疗法催眠疗法安静，放松和自信来代替焦虑安静，放松和自信来代替焦虑n 放松训练放松训练教会患者如何减轻应激和焦虑引起的躯体反应教会患
13、者如何减轻应激和焦虑引起的躯体反应药物种类药物种类药物名称药物名称治疗剂量治疗剂量(6-8wk)(mg)初始剂量初始剂量(mg) 三环类三环类 抗抑郁药抗抑郁药丙米嗪丙米嗪100 10地昔帕明地昔帕明100 10氯米帕明氯米帕明75 2.5-10 选择性选择性5-HT 再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SSRIs/SNRIs舍曲林舍曲林50 12.5-25帕罗西汀帕罗西汀20 5-10氟西汀氟西汀20 2-5依他普仑依他普仑105西他罗仑西他罗仑2010氟伏沙明氟伏沙明5025文拉法辛文拉法辛7518.75 高效价高效价 苯二氮卓类苯二氮卓类 阿普唑仑阿普唑仑2 0.25-0.5 tid氯硝西泮氯硝西
14、泮10.25-0.5 bid饮食治疗饮食治疗n 避免过敏食物避免过敏食物n 注意以下可产生胃肠不适的食物注意以下可产生胃肠不适的食物 如，如，奶制品奶制品, , 山梨醇山梨醇, , 咖啡因咖啡因, , 酒精酒精, ,柑橘柑橘, , 产气蔬菜，谷类产气蔬菜，谷类等等n 有有研究报告停止进食有关食物可改善研究报告停止进食有关食物可改善IBSIBS的症状的症状W Atkinson, Gut 2004;53;1459-1464IBS的对症治疗的对症治疗腹部不适腹部不适 / /腹痛腹痛解痉药解痉药 抗胆碱能抗胆碱能 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 硝酸脂硝酸脂 三环类药物三环类药物抗感觉伤害药物抗感觉
15、伤害药物止痛药止痛药腹胀n 饮食调整饮食调整n 解痉药解痉药n 消胀剂消胀剂n 消化酶消化酶n 抗生素抗生素便秘n 纤维纤维n 泻药泻药l 渗透性渗透性l 刺激性刺激性l 润滑性润滑性腹泻n 纤维纤维n 洛派丁胺洛派丁胺n 其他鸦片制剂其他鸦片制剂n 消胆胺消胆胺腹部不适腹部不适/ /腹痛腹痛腹胀腹胀肠道功能肠道功能改变改变药物治疗药物治疗1.1.胃肠平滑肌运动调节剂胃肠平滑肌运动调节剂（1 1）胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂: :匹维溴胺匹维溴胺（2 2）多离子通道调节剂）多离子通道调节剂: :曲美布汀曲美布汀（3 3）黄连素）黄连素（4 4）抗胆碱能药）抗
16、胆碱能药2.2.促动力药促动力药（1 1） 5 5HTHT4 4受体受体激动剂：激动剂：西沙必利西沙必利、替加色罗、替加色罗（2 2）5 5HTHT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂3.3.通便剂通便剂（1 1）容积性泻剂和高渗性泻剂）容积性泻剂和高渗性泻剂（2 2）慎用或避免刺激性）慎用或避免刺激性4.4.止泻剂止泻剂（1 1）洛哌丁胺（）洛哌丁胺（Loperamide,Loperamide,易蒙停，易蒙停，ImodiumImodium）（2 2）地芬诺酯（复方苯乙哌啶）地芬诺酯（复方苯乙哌啶）5.5.抗抑郁药：阿米替林，百忧解等抗抑郁药：阿米替林，百忧解等6.6.内脏止痛剂：生长抑素、阿片样受体拮
17、抗剂内脏止痛剂：生长抑素、阿片样受体拮抗剂7.7.胃肠微生态制剂：活菌制剂、益生素胃肠微生态制剂：活菌制剂、益生素匹维溴铵（得舒特，匹维溴铵（得舒特，DicetelDicetel）高选择性钙离子拮抗剂高选择性钙离子拮抗剂 l 胃肠道高选择性胃肠道高选择性L- L-型钙离子通道阻滞剂型钙离子通道阻滞剂l 具有肌亲合性和微弱神经亲合性的四价胺衍生物具有肌亲合性和微弱神经亲合性的四价胺衍生物l 抑制钙离子内流，消除伴随的结肠收缩活动，也抑制钙离子内流，消除伴随的结肠收缩活动，也通过缩短慢波平台期间减少慢波频率而抑制平滑通过缩短慢波平台期间减少慢波频率而抑制平滑肌活动。肌活动。l 通过消除肠平滑肌的高
18、反应性，缓解通过消除肠平滑肌的高反应性，缓解IBSIBS腹痛、腹腹痛、腹泻、便秘，特别是交替出现的腹泻和便秘症状。泻、便秘，特别是交替出现的腹泻和便秘症状。匹维溴铵（得舒特，匹维溴铵（得舒特，DicetelDicetel） 对症治疗与肠功能紊乱有关的疼痛、排便异常和胃肠不适；对症治疗与肠功能紊乱有关的疼痛、排便异常和胃肠不适； 对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛；对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛；缓解缓解OddisOddis括约肌痉挛，延长其开放时间，促使胆汁排泄通括约肌痉挛，延长其开放时间，促使胆汁排泄通畅。畅。 为胃肠道检查作准备；为胃肠道检查作准备；相对于传统解痉剂（如相对于传统解痉剂（如
19、654-II654-II）更为有效及安全；）更为有效及安全；缩短胃肠道检查（如钡剂灌肠）前的准备时间，减少患者缩短胃肠道检查（如钡剂灌肠）前的准备时间，减少患者痛苦，提高检测速度及准确率；痛苦，提高检测速度及准确率；对微生态制剂的初步研究结果令人振奋。乳果糖对微生态制剂的初步研究结果令人振奋。乳果糖氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长提示其为氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长提示其为IBSIBS发发病原因之一，但该结果存在争议。病原因之一，但该结果存在争议。 抗生素治疗只有一过性的疗效，且有难辩梭抗生素治疗只有一过性的疗效，且有难辩梭状芽孢杆菌感染、过敏反应及慢性功能性疾病等状芽孢杆菌感染、过敏反应及慢
20、性功能性疾病等风险。风险。微生态和抗生素制剂微生态和抗生素制剂5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂阿洛司琼阿洛司琼 （Alosetron）西兰司琼西兰司琼 （Cilansetron）昂丹司琼昂丹司琼 （Ondansetron）雷莫司琼雷莫司琼 （Ramosetron）帕洛诺司琼（帕洛诺司琼（Palonosetron）AlosetronRome Rome 推荐推荐5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂目前，仅在美国限制性的使用目前，仅在美国限制性的使用 2005年年FDA批准盐酸阿洛司琼片剂安全标示的修改，批准盐酸阿洛司琼片剂安全标示的修改， 突出潜在的突出潜在的严重便秘并发症和缺血性结肠
21、炎严重便秘并发症和缺血性结肠炎的副作用的副作用 阿洛司琼阿洛司琼2000年被美国年被美国FDA批准用于治疗批准用于治疗 常规治疗无效的常规治疗无效的以腹泻为主的女性以腹泻为主的女性IBS 2002年被禁用年被禁用多项新的研究显示了其在多项新的研究显示了其在IBS-D中的安全性和有效性中的安全性和有效性Gastroenterology: Krause R,et al.,2006,130:A320. Gordon S,et al.,2006,130:A158.阿洛司琼阿洛司琼n 阿洛司琼通过调节肠道感受信息的激发、传递及处阿洛司琼通过调节肠道感受信息的激发、传递及处理过程减轻腹痛，同时通过内源性感
22、觉神经元调节肠道蠕理过程减轻腹痛，同时通过内源性感觉神经元调节肠道蠕动及分泌功能。动及分泌功能。n 阿洛司琼能延长结肠转运时间，提高结肠顺应性，阿洛司琼能延长结肠转运时间，提高结肠顺应性，提高结肠扩张时的痛阈，增加空肠对水、电解质的吸收。提高结肠扩张时的痛阈，增加空肠对水、电解质的吸收。n 对非便秘型对非便秘型IBSIBS患者能有效地缓解腹痛、腹胀、排便患者能有效地缓解腹痛、腹胀、排便急迫感及减少排便次数，改善粪质。急迫感及减少排便次数，改善粪质。n 约有约有0.1%-1%0.1%-1%的病人可能发生急性缺血性结肠炎。的病人可能发生急性缺血性结肠炎。 急性缺血性结肠炎发病的危险因素尚未确定。急
23、性缺血性结肠炎发病的危险因素尚未确定。 由于该不良事件，阿洛司琼曾于由于该不良事件，阿洛司琼曾于20002000年年1111月退出市场，现月退出市场，现又上市。又上市。格拉司琼（康泉）格拉司琼（康泉） n 能抑制由于物理刺激能抑制由于物理刺激( (胃窦扩张胃窦扩张) )或化学刺激或化学刺激( (十十二指肠内高张液体的灌注二指肠内高张液体的灌注) )引起的胃结肠反射。引起的胃结肠反射。n 具有逆转具有逆转IBSIBS患者直肠的高度敏感性至正常范围患者直肠的高度敏感性至正常范围及提高结直肠对球囊扩张引起疼痛的阈值等功能。及提高结直肠对球囊扩张引起疼痛的阈值等功能。昂丹司琼（枢复宁）昂丹司琼（枢复宁
24、） n 能显著延缓健康志愿者结肠转运时间。使能显著延缓健康志愿者结肠转运时间。使D-D-IBSIBS患者排便次数减少，粪质变硬。患者排便次数减少，粪质变硬。n 恩丹西酮恩丹西酮1616mgmg，tidtid的治疗方案能显著提高的治疗方案能显著提高IBSIBS患者直肠对电刺激的感受阈值及直肠最大耐受容患者直肠对电刺激的感受阈值及直肠最大耐受容量，从而显著改善排便急迫感，减少每日疼痛发量，从而显著改善排便急迫感，减少每日疼痛发作次数。作次数。西兰司琼（西兰司琼（CilansetronCilansetron）n 与类似药物相比，药物活性持续时间长，毒与类似药物相比，药物活性持续时间长，毒性低。性低。
25、CilansetronCilansetron 4 4 或或8 8mg mg 每日每日3 3次，次，3 3周对周对1212例正常志愿者进食后及新斯的明刺激产生的例正常志愿者进食后及新斯的明刺激产生的时相性结肠动力增加，结肠收缩及压力显著增时相性结肠动力增加，结肠收缩及压力显著增加，大便变硬。加，大便变硬。n 较常见的不良反应为便秘。较常见的不良反应为便秘。新的研究认为新的研究认为 在其他在其他FGID包括包括GERD和和FD的治疗中起作用的治疗中起作用 在最初使用时反应良好的便秘患者中长期使用同样安全在最初使用时反应良好的便秘患者中长期使用同样安全 在在IBS-C中不仅能够缓解症状、改善中不仅能
26、够缓解症状、改善QOL而且节约开支而且节约开支 缓解包括疼痛、不适、胀气和便秘在内的全部症状，缓解包括疼痛、不适、胀气和便秘在内的全部症状， 而且对腹泻症状没有明显加重而且对腹泻症状没有明显加重Kamm MA.Am J Gastroenterol, 2005,100:362-372.Johanson JF.Clin Gastroenterol Hepatol, 2004,5: 796-805. Lacy B.Gastroenterology,2006,130:A288.Chang L.Gastroenterology, 2006, 130:A599. Pare P.Gastroenterolo
27、gy,2006,130:A156-157.Chey WD.Gastroenterology,2006, 130:A26.5-HT4受体部分激动剂受体部分激动剂 FDA批准批准(2002年年)用于用于IBS-C女性患者的短期治疗女性患者的短期治疗 (2004年年) 用于用于65岁以下慢性假性便秘男女患者的治疗岁以下慢性假性便秘男女患者的治疗 目前在超过目前在超过55个国家内被批准用于个国家内被批准用于IBS-C替加色罗能促进胃肠动力替加色罗能促进胃肠动力,最常见的不良反应是腹泻最常见的不良反应是腹泻(9)Rome 推荐推荐 5- 5-HT4HT4受体激动剂受体激动剂n 研究证实在胃肠道中，研究证
28、实在胃肠道中，5-5-HT4HT4受体的激活能介导其受体的激活能介导其他神经递质的释放，如他神经递质的释放，如P P物质、钙基因相关肽物质、钙基因相关肽( (CGRP)CGRP)等。这些物质在调节胃肠道动力及内脏痛觉刺激方等。这些物质在调节胃肠道动力及内脏痛觉刺激方面起着重要的作用。面起着重要的作用。n 5- 5-HT4HT4受体激动剂能够调节胃肠道动力及内脏敏感受体激动剂能够调节胃肠道动力及内脏敏感性，从而改善患者的临床症状。性，从而改善患者的临床症状。 5- 5-HT4HT4受体拮抗剂受体拮抗剂n SB-207266SB-207266 在人体肠段中，在人体肠段中，SB-207266SB-2
29、07266在没有外源性在没有外源性5-5-HTHT时不影响肠时不影响肠道运动模式，但能拮抗道运动模式，但能拮抗5-5-HT(0.1mM)HT(0.1mM)所致的蠕动反射。所致的蠕动反射。n GR113808GR113808 另一种新型的另一种新型的5-5-HTHT4 4受体拮抗剂。通过拮抗人体肠道中受体拮抗剂。通过拮抗人体肠道中5-5-HTHT4 4受体，活化内源性神经元释放钙基因相关肽而发挥作受体，活化内源性神经元释放钙基因相关肽而发挥作用，它能降低结肠蠕动的速度，显示其与其他药物具有用，它能降低结肠蠕动的速度，显示其与其他药物具有不同的治疗作用。不同的治疗作用。 治疗中存在的问题治疗中存在的问题 单一治疗还是联合治疗？单一治疗还是联合治疗？没有一个药物能有效治疗没有一个药物能有效治疗IBS的多重症状的多重症状药物的毒副作用应引起足够重视药物的毒副作用应引起足够重视药物代谢的个体差异药物代谢的个体差异 严重者甚至致命严重者甚至致命未未 来来 展展 望望 随着对随着对IBSIBS发病机制的不断深入了解，相信发病机制的不断深入了解，相信不久的将来会有一套安全的、高效的、理想不久的将来会有一套安全的、高效的、理想的针对各型的针对各型IBSIBS患者的个体化治疗方案问世。患者的个体化治疗方案问世。祝各位周末愉快！祝各位周末愉快！