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1、HIV感染可侵犯人体各器官、系统，主要损伤泌尿系统中的肾脏，累及肾小球、肾小管、肾间质及肾血管。HIV相关肾病(HIVAN)最为常见，多数出现在患者感染HIV后期， CD4细胞200个/L时。肾脏疾病是HIV感染者的主要并发症，是患者病情进展以及死亡的常见原因。HIV相关肾病的概论相关肾病的概论HIV阳性肾病患者阳性肾病患者ART治疗治疗HIV阳性患者治疗过程中肾损的监测阳性患者治疗过程中肾损的监测HIV阳性肾损中怎样选择抗病毒药物阳性肾损中怎样选择抗病毒药物定义定义HIVHIV感染者肾损危险因素感染者肾损危险因素发病机制发病机制肾损伤表现肾损伤表现HIV相关肾病是指患者在相关肾病是指患者在H
2、IV感染基础之上，感染基础之上，出现了水、电解质、酸碱平衡失调和急性肾衰出现了水、电解质、酸碱平衡失调和急性肾衰竭，以及与竭，以及与HIV直接相关的肾小球疾病。直接相关的肾小球疾病。81Avihingsanon, et al., CROII 2011. Boston.Assessment of CKD in 1317 HIV+ Thais1Prevalence 62%32% mild, 30% advancedAssociated with:Age 50 (HR 2.1; 95% CI 1.5-3.0)IDV (HR 3.1; 95% CI 2.5-3.8)DM (HR 1.8; 95% CI
3、 1.3-2.4)TDF (HR 1.6; 95% CI 1.2-2.3“Close monitoring of renal function is warranted among Asian patients with these risk factors”91Sharma SK, et al., Am J Kidney Dis. 2010; 56(5):915-272Chen J. Curr Opin Nephrol Hypertens 2010; 19(3):278-82Kidney Disease Data Center survey (2007) of 11,394 Nepalese
4、, Mongolian and Chinese individuals1eGFR 1+ on dipstick) 26-36%高血压 26-36%糖尿病 3%-8%估计终末期肾病的发病率 30.7/100,000人/年2目前认为发病是多因素、多时相导致的。患者感染目前认为发病是多因素、多时相导致的。患者感染HIV病毒后，病毒迅速复制，并进入淋巴组织、器官，病毒后，病毒迅速复制，并进入淋巴组织、器官，破坏组织结构、微环境，损害组织器官的功能，引起破坏组织结构、微环境，损害组织器官的功能，引起了免疫系统再生能力的受损。另外细胞凋亡，免疫介了免疫系统再生能力的受损。另外细胞凋亡，免疫介导等成为导致导
5、等成为导致T细胞缺失的协同因素。细胞缺失的协同因素。HIV对肾脏的直接损伤对肾脏的直接损伤机会性感染对肾损伤机会性感染对肾损伤药物对肾脏的损伤药物对肾脏的损伤海洛因引起的肾脏损伤海洛因引起的肾脏损伤研究提示，研究提示，HIVAN患者单用齐多夫定治疗，肾功能改善较为有限，患者单用齐多夫定治疗，肾功能改善较为有限，接受接受HAART，患者肾功能可获得显著的改善。患者肾功能可获得显著的改善。研究分析发现，接受蛋白酶抑制剂研究分析发现，接受蛋白酶抑制剂(PI)者，较未接受抗病毒治疗或仅者，较未接受抗病毒治疗或仅接受核苷类反转录酶抑制剂接受核苷类反转录酶抑制剂(NRTI)者，肌酐清除率者，肌酐清除率(C
6、cr)的下降更为的下降更为缓慢缓慢(每月下降每月下降0.08mL/min对对4.3mL/min，P=0.04)。肾活检结果提示，接受肾活检结果提示，接受ART治疗者肾脏病理情况显著改善。治疗者肾脏病理情况显著改善。接受接受ART治疗能降低治疗能降低HIVAN患者的复发率。患者的复发率。危险因素的监测危险因素的监测小便常规（尿蛋白，镜下血尿，白细胞尿，尿糖）小便常规（尿蛋白，镜下血尿，白细胞尿，尿糖）肾功能肾功能特别是肾小球滤过率及肌酐清除率的计算特别是肾小球滤过率及肌酐清除率的计算血磷血磷 血钾血钾肾脏肾脏B超超必要时肾活检必要时肾活检在使用主要经肾脏排泄的抗病毒药物时，尽量减小用在使用主要经
7、肾脏排泄的抗病毒药物时，尽量减小用药的剂量，另外可用血液透析加快药物的代谢。药的剂量，另外可用血液透析加快药物的代谢。对于肾功能低下的患者，最好不要应用核苷类药物，对于肾功能低下的患者，最好不要应用核苷类药物，避免出现乳酸性酸中毒。避免出现乳酸性酸中毒。接受茚地那韦治疗的患者接受茚地那韦治疗的患者，每日饮水至少每日饮水至少1.5L，以避免结石形成。茚地那韦联合利托那韦的治疗方案是肾茚地那韦联合利托那韦的治疗方案是肾结石的高危因素。结石的高危因素。接受茚地那韦治疗的患者，在最初的6个月内，建议定期检测肾功能和脓尿，之后每年检查2次；疑有肾结石者除外，一般无需常规检查尿结晶。若患者肾功能减低，不宜
8、使用茚地那韦患者肾功能减低，不宜使用茚地那韦。患者如果在使用茚地那韦过程中出现药物相关的肾结石，则必需在再水化完全后方可再次使用；出现茚地那韦诱导的高血压、脓尿、横纹肌溶解症、急性或慢性肾功能不全的患者，应永久停用茚地那韦永久停用茚地那韦。患者肾小球滤过率患者肾小球滤过率(GFR)90mL/(min1.73m2) ，接受接受替诺福韦酯，利托那韦加替诺福韦酯，利托那韦加Pl治疗，或其他经肾排泄的治疗，或其他经肾排泄的药物药物(阿德福韦酯、阿昔洛韦、更昔洛韦或西多福韦阿德福韦酯、阿昔洛韦、更昔洛韦或西多福韦)，或合并有其他疾病或合并有其他疾病(糖尿病，高血压糖尿病，高血压)者应每年进行至者应每年进
9、行至少两次对肾功能，血磷，尿蛋白及尿糖的检测。少两次对肾功能，血磷，尿蛋白及尿糖的检测。(目前目前ART3个月以后，每三个月均进行尿常规、肾功能的个月以后，每三个月均进行尿常规、肾功能的检测）检测）肾病史肾病史/基线存在肾功能异常的患者避免使用基线存在肾功能异常的患者避免使用TDFTDF，除非益处大除非益处大于风险。于风险。建议在启动治疗前先计算病人基线建议在启动治疗前先计算病人基线GFRGFR和和Ccr ，并对服用含，并对服用含TDFTDF配方的病人进行定期监测。配方的病人进行定期监测。 TDF做二线，做二线，LPV/r可以增加其浓度，做一线有优势。可以增加其浓度，做一线有优势。肾功能不全的
10、患者使用肾功能不全的患者使用TDF剂量需调整。剂量需调整。使用使用TDF避免同时使用其他肾毒性药物。避免同时使用其他肾毒性药物。TDFTDF造成的肾脏损伤是可逆的，最佳的治疗方案是停用造成的肾脏损伤是可逆的，最佳的治疗方案是停用TDFTDF，大，大多数病人在停药后肾功能可以恢复。多数病人在停药后肾功能可以恢复。如为一线使用，考虑更换为如为一线使用，考虑更换为AZTAZT。国外的大规模队列研究中，由于肾毒性而停用国外的大规模队列研究中，由于肾毒性而停用TDF的的比例大约为比例大约为2%。TDF的肾毒性包括肾功能损伤，肾功能不全，的肾毒性包括肾功能损伤，肾功能不全，Fanconi综合征（以肾衰、低
11、钾血症、低磷血症、代谢性酸中综合征（以肾衰、低钾血症、低磷血症、代谢性酸中毒、尿钙、磷酸盐和钾消耗等为主要特征）。毒、尿钙、磷酸盐和钾消耗等为主要特征）。 严重性肾功能不良事件的发生率为严重性肾功能不良事件的发生率为0.5%（Fanconi综合综合征征0.1%）。）。 危险因素：败血症危险因素：败血症/严重感染，肾病史严重感染，肾病史/基线肾功能不基线肾功能不全，晚期全，晚期HIV，同时使用其他肾毒性药物和高血压。，同时使用其他肾毒性药物和高血压。 对核苷和核苷类反转录酶抑制剂固定剂量的联合用药对核苷和核苷类反转录酶抑制剂固定剂量的联合用药 （复方制剂）（复方制剂）Cc r50ml/min的患
12、者不能使用的患者不能使用 3TC+AZT ABC+AZT+3TC ABC+3TCCc r30ml/min或需要血液透析的患者不能使用或需要血液透析的患者不能使用 TDF+FTC（恩曲他滨）（恩曲他滨）药名药名常规剂量常规剂量 肌酐清除率（肌酐清除率（：mL/min）透析患者透析患者50-8010-5010阿巴卡韦300mg每日2次无变化无变化无变化无变化齐多夫定齐多夫定300mg 每日2次无变化无变化300mg每日1次常规血透或腹透：100mg每6-8小时1次持续静脉血滤：300mg每日1次 司他夫定30mg 每日2次无变化15 mg每日2次暂无数据血透后追加15mg持续静脉血滤：15mg每日
13、1次拉米夫定拉米夫定300mg每日1次或150mg每日2次无变化30-50:150mg每日1次15-30:100mg每日1次5-15:50mg每日1次5:25mg每日1次 25mg每日1次替诺福韦300mg每日1次无变化30-50:300mg每2日1次10-30:300mg每周2次暂无数据常规血滤：300 mg每7天1次奈韦拉平200mg 每日2次无变化无变化20：无变化，但谨慎使用常规血透后追加200mg依非韦伦依非韦伦600mg 每日1次无变化无变化无变化无变化洛匹那韦洛匹那韦 /r400mg/100mg每日2次无变化无变化无变化无变化常用抗病毒药物在不同肾功能水平下的剂量调整常用抗病毒药
14、物在不同肾功能水平下的剂量调整内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr）= (140-年龄年龄)体重体重(kg)/72Scr(mg/dl) （Ccr）=(140-年龄年龄)体重体重(kg)/0.818Scr(umol/L) 内生肌酐清除率计算过程中应注意肌酐的单位内生肌酐清除率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果女性按计算结果0.85 临床意义临床意义 内生肌酐清除率低于参考值的80以下者，则表示肾小球滤过功能减退。 内生肌酐清除率低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。 内生肌酐清除率3150 ml/min, 为肾功能中度损害。 内生肌酐清除率30ml/min以下，为肾功能重度损害。
15、 内生肌酐清除率低至1120ml/min，为早期肾功能不全。 内生肌酐清除率低至610ml/min，为晚期肾功能不全。 内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。 1、HIV感染可以引起肾脏的损伤感染可以引起肾脏的损伤2、我们要关注、我们要关注HIVAN3、HIVAN必须要进行必须要进行ART4、HIV阳性患者治疗中要注意肾损指标的监测阳性患者治疗中要注意肾损指标的监测5、要根据不同肾功能水平合理选用抗病毒药物、要根据不同肾功能水平合理选用抗病毒药物进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把
16、蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头
17、大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑
18、，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅