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1、执业医师实践技能考前冲刺黄疸一、案例题：第 1 题 简要病史：男性，58 岁，腹痛、腹胀伴皮肤黄染3 天。【正确答案】 ：初步诊断 (仅供考官参考，不计分)：梗阻性黄疸。评分标准： (总分 15 分 ) 1问诊内容 (共 13 分) (1)现病史 (10 分) 根据主诉及相关鉴别询问(8 分) 黄疸起病急缓，药物使用情况等。(2 分) 巩膜是否黄染，与其他原因(如药物、高胡萝卜素血症)区别，大小便情况。(25 分) 伴随症状及黄疸的波动情况，有无畏寒、发热，腹痛与黄疸的关系，腹痛部位及性质，持续时间，有无皮肤瘙痒。(25 分) 饮食、睡眠、体重变化等一般情况。(1 分) 诊疗经过 (2 分)
2、是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1 分) 治疗用药情况。(1 分) (2)相关病史 (3 分 ) 是否有药物过敏史。(1 分) 与该疾病有关的其他病史，有无胆道结石、肝炎、肝硬化病史，有无长期服药史。(2 分) 2问诊技巧 (2 分) 条理性强、能抓住重点。(1 分) 能够围绕病情询问。(1 分) 第 2 题 简要病史：恶心、尿色黄伴多年肝功能异常和乙肝表面抗原阳性。【正确答案】 ：初步诊断 (仅供考官参考，不计分)：慢性乙肝。评分标准： (总分 15 分 ) 1问诊内容 (共 13 分) (1)现病史根据主诉及相关鉴别询问(8 分) 发病诱因，有无与肝炎病人接触。(2 分) 尿量颜色，发病
3、急缓，有无变化，皮肤有无黄疸。(2 分) 伴随症状，是否伴有发热、乏力等全身症状。有无腹痛、腹泻。(2 分) 大便、睡眠。 (1 分 ) 诊疗经过 (2 分) 是否到医院就诊过，做过哪些检查。(1 分) 治疗用药情况。(1 分) (2)相关病史 (3 分 ) 是否有药物过敏史。(1 分) 与该病有关的其他病史，有无与肝炎病人接触史，有无胆道疾病史、肝炎病史。(2 分) 2问诊技巧 (2 分) 条理性强、能抓住重点。(1 分) 能够围绕病情询问。(1 分) 第 3 题 简要病史：女性，66 岁，突发上腹痛3 天伴寒战、高热、巩膜黄染12h。【正确答案】 ：初步诊断 (仅供考官参考，不计分)；急性
4、梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石。评分标准： (总分 15 分 ) 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 6 页 - - - - - - - - - 1问诊内容 (共 13 分) (1)现病史 (10 分) 根据主诉及相关鉴别询问(8 分) 发病诱因，有无饥饿、饱食、暴饮暴食、劳累等诱因。(1 分) 腹痛性质、发展变化情况。(2 分) 黄疸发生与变化。(1 分) 消化道症状、大小便颜色及量的变化。(1 分) 体位、神志、睡眠、饮食、体重变化情况。(1 分) 发热时
5、间、程度、规律。(2 分) 诊疗经过 (2 分) 是否到医院就诊过，做过哪些相关检查。(1 分) 治疗情况。 (1 分) (2)相关病史 (3 分 ) 有无胆道系统结石病史、胆道蛔虫病史。(2 分) 有无药物过敏史。(1 分) 2问诊技巧 (2 分) 条理性强、能抓住重点。(1 分) 能够围绕病情询问。(1 分) 第 4 题 黄疸案例：简要病史：患者，男性，50 岁，上腹闷胀、身体消瘦2 个月，皮肤黄染及陶半个月。【正确答案】 ：1现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发病诱因有无肝炎接触史，药物中毒史。2)是否有腰痛、腹痛、上腹胀感，体重减轻了多少，皮肤黄染有无瘙痒感。3)皮肤黄染有无减退现
6、象，有无黑便史。4)伴随症状，有无全身中毒症状。5)饮食、睡眠、尿色黄。(2)诊疗经过1)是否到医院就诊，做过哪些检查。2)治疗用药情况。2相关病史(1)是否有药物过敏史。(2)与该病有关的其他病史胃十二指病史，肝胆病史。第 5 题 黄疸案例：简要病史：患者，女性，55 岁，巩膜皮肤进行性黄染1 个月，陶土色大便10 天。【正确答案】 ：此例患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起，采集病史内容如下：1现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)有无肝炎接触史，药物中毒史，以与肝性黄疸相鉴别。2)是否伴有腹痛或腰背痛，以协助胆道或胰腺病变的诊断与鉴别。3)是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄，可进一步确
7、定黄疸性质及程度。4)食欲体重和睡眠情况，以了解患者全身一般情况。(2)诊疗经过名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 6 页 - - - - - - - - - 1)内科、传染科诊疗情况，有助于进一步处理的选择。2)影像学诊断情况，包括B 超、 CT、MRI 等，了解肝胆系统和胰腺、十二指肠壶腹周围情况，包括了解内镜等特殊检查情况。2相关病史(1)肝胆系统疾病史。(2)胃十二指肠病史。(3)药物过敏史。前二者主要为了诊断鉴别，后者为常规性询问。第 6 题 简要病
8、史：男性，20 岁，恶心、厌油腻半个月，皮肤及尿色黄5 天。【正确答案】 ：本病最可能的诊断是病毒性肝炎引起的肝细胞性黄疸。病史采集要点： （共 15 分）1问诊内容（共13 分）(1)现病史（共10 分）发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。（2 分）皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。（2 分）恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。（1 分）伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。（2 分）发病以来的一般情况：大小便情况等。（1 分）诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。（2 分）(2)相关病史（共3 分）药物过敏史及外伤手术史。（1
9、分）与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史、胃肠疾病及家族史、胆道病史。（2 分）2问诊技巧（2 分）(1)能围绕病情询问。 （1 分）(2)条理性强，能抓住重点，问诊思路清晰。（1 分）二、简答题第 1 题 黄疸的病史采集要点【正确答案】 ：1黄疸的问诊要点(1)确定有无黄疸：应注意与胡萝卜血症、球结膜下脂肪等相鉴别。(2)黄疸的起病：急性或缓慢，有无群集发病、外出旅游、药物使用等。(3)黄疸的伴随症状：如有无右上腹痛、发热、肝脾肿大等，伴发热多见于感染性疾病，伴肝肿大可见于病毒性肝炎、肝癌等。(4)黄疸的时间与波动情况：有利于鉴别梗阻性与肝细胞性黄疸。(5)黄疸对全身健康的影响：肝细胞性黄疸
10、有肝功能的损害，而先天性胆红素代谢障碍全身情况较好。2黄疸的特点(1)病程。(2)起病：急性或缓慢发作、进行性、波动性、间歇性或复发性。(3)皮肤巩膜黄染：程度（轻、中、重）和色泽（柠檬黄、黄色、黄绿色、深褐色）。(4)是否伴有陶土样便。(5)是否伴有浓茶色尿或酱油色尿。(6)注意与某些食物摄入过量（胡萝卜、柑橘）或药品（阿托品）引起的皮肤黄染鉴别。3伴随症状(1)寒战、发热：急性周身性感染，与黄疸的关系。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 6 页 - - -
11、 - - - - - - (2)腹痛：腹绞痛，肝区痛，与黄疸的关系。(3)食欲不振，恶心，呕吐，乏力。(4)体重下降。(5)腹胀，腹围增大，腹部肿块。(6)黑便，血便。(7)皮肤蜘蛛痣，毛细血管扩张，皮疹，皮下出血，黄色瘤，皮肤瘙痒和搔痕。(8)男性乳腺增生。4相关疾病和病史(1)传染病史：肝炎史或肝炎接触史；输血史；钩端螺旋体病，布氏杆菌病，传染性单核细胞增多症等病史。(2)腹部疾病：门脉性肝硬化，胆石症，胆道蛔虫，肝癌，胰腺癌，胆管癌，原发性或继发性胆汁性肝硬化，急性坏死性胰腺炎。(3)严重的周身感染。(4)药物史：氯丙嗪，异烟肼，利福平，硫尿嘧啶，硫尿嘧啶睾丸酮等；毒物接触史：四氯化碳。
12、(5)血液病：溶血性贫血，血型不匹配。(6)心血管病：右心衰竭，心源性肝硬化，肺梗死。(7)食物摄入史：蚕豆，毒菇，大量胡萝卜。(8)结缔组织和免疫性疾病：干燥综合征，免疫性肝炎。(9)家族史。第 2 题 黄疸的伴随症状【正确答案】 ：(1)发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。(2)周身症状：食欲不振、恶心、乏力。提示病毒性肝炎、周身性疾病、胰腺癌。(3)上腹剧烈疼痛：可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右上腹剧痛，寒战、高热，黄疸为 Charot 三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓
13、肿或原发性肝癌。(4)肝肿大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎。急性胆道感染或胆道阻塞明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝肿大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有结节感者见于肝硬化。(5)胆囊肿大：提示胆总管梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。(6)脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。(7)腹腔积液：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。第 3 题 黄疸病史采集要点【正确答案】 ：1特点(1)病程。(2)起病急性或缓慢发病；进行性，波动性，间歇性或复发性。(3
14、)皮肤巩膜黄染程度(轻、中、重 )和色泽 (柠檬黄，黄色，黄绿色，深褐色)。(4)是否伴陶土样便。(5)是否伴浓茶色尿或酱油色尿。(6)注意与某些食物摄入过量(胡萝卜，柑桔)或药物 (阿托品 )引起的皮肤黄染鉴别。2伴随症状(1)寒战发热，急性周身性感染，与黄疸的关系。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 6 页 - - - - - - - - - (2)腹痛腹绞痛，肝区痛，与黄疸的关系。(3)食欲不振，恶心，呕吐，乏力。(4)体重下降。(5)腹胀，腹围增大，腹
15、部肿块。(6)黑便，血便。(7)皮肤蜘蛛痣，毛细血管扩张，皮疹，皮下出血，黄色瘤，皮肤瘙痒和搔痕。(8)男性乳腺增生。3相关疾病和病史(1)传染病史肝炎史或肝炎接触史；输血史；钩端螺旋体病，布氏杆菌病，传染性单核细胞增多症等病史。(2)腹部疾病门脉性肝硬化，胆石症，胆道蛔虫，肝癌，胰腺癌，胆管癌，原发性或继发性胆汁性肝硬化，急性坏死性胰腺炎。(3)严重的周身性感染败血症，急性粟粒性结核。(4)药物史氯丙嗪，异烟肼，利福平，硫脲嘧啶，睾丸酮等；阿的平(引起掌心黄染 )；毒物接触史：四氯化碳。(5)血液病溶血性贫血，血型不匹配。(6)心血管病右心衰竭，心源性肝硬化，肺梗死。(7)食物摄入史蚕豆，毒
16、菇，大量胡萝卜。(8)结缔组织和免疫性疾病干燥综合征、免疫性肝炎。(9)家族史。第 4 题 黄疸的病因【正确答案】 ：(1)溶血性黄疸：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。先天性溶血性贫血： 如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、 新生儿溶血、 不同血型输血后的溶血，阵发性睡眠性血红蛋白尿等。临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。(2)肝细胞性黄疸。(3)胆汁淤积性黄疸。
17、(4)先天性非溶血性黄疸。第 5 题 黄疸的概念【正确答案】 ：由于血清中胆红素浓度升高，使皮肤、黏膜、巩膜、体液等黄染的现象，称为黄疸。第 6 题 从病因和临床表现上鉴别溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。【正确答案】 ：第 7 题 黄疸概述【正确答案】 ：1概念黄疸是血清中的胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发生黄染的症状和体征。2病因(1)溶血性黄疸引起溶血的疾病造成的黄疸。有先天和后天溶血两大类。由于大量非结合胆红素在血中潴留造成。(2)肝细胞性黄疸肝细胞广泛损害后造成的黄疸。各种造成肝细胞广泛损害的病症均可造成此类黄疸，是大量的结合与非结合胆红素在血中潴留所致。(3)梗阻性黄疸肝内
18、外各种梗阻因造成的黄疸，是大量结合胆红素在血中潴留所致。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 6 页 - - - - - - - - - 此外，尚有先天性非溶血性黄疸，由于胆红素代谢异常引起。3辅助检查手段(1)B 型超声检查了解肝的大小、形态、肝内有无占位性病变、胆囊大小及胆道系统有无结石与扩张，脾有无肿大与胰腺有无病变。(2)X 线检查腹部平片可发现胆道钙化结石，胆道造影可发现胆道结石阴影、胆囊收缩功能及胆道有无扩张等。(3)经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ER
19、cP)可观察壶腹区与乳头部有无病变，可经造影区别肝外或肝内服管阻塞的部位。也可了解胰腺有无病变。(4)经皮肝穿刺胆管造影(PrrC)可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解。(5)电子计算机体层显像(CT)显示肝、胆、胰等病变及鉴别引起黄疸的疾病。(6)磁共振成像 (MRI) 鉴别肝的良恶性肿瘤及检测代谢性、炎症性肝病。(7)肝穿刺活检及腹腔镜检查对疑难黄疸病例的诊断有重要的帮助。4伴随症状对诊断有重要意义。(1)发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。(2)周身症状食欲不振、恶心、乏力。提
20、示病毒性肝炎、周身性疾病、胰腺癌。(3)上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科 (chamt)三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。(4)肝肿大若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝肿大不显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。(5)胆囊肿大提胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。(6)脾肿大可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。(7)腹腔积液见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 6 页 - - - - - - - - -