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1、p酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节p血气酸碱分析常用参数血气酸碱分析常用参数p酸碱平衡的判断方法酸碱平衡的判断方法p血气酸碱分析的临床应用血气酸碱分析的临床应用n动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2） 参考值：参考值：80-100mmHg 意义：意义：1）PaO2 越高，越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源）越高（体内氧需主要来源） 2) 反映肺通气或反映肺通气或( 和和 )换气功能：换气功能： a）通气功能障碍：低）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。并二氧化碳潴留。 单纯异常，单纯异常，PaO2和和PaCO2等值变化，和为等值变化，和为140mmHg b）换气功能障碍：）换气功能障碍
2、：弥散功能障碍、弥散功能障碍、V/Q失调、静失调、静-动脉分流动脉分流 如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等 仅低仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高增高 低张性缺氧低张性缺氧n血氧饱和度（血氧饱和度（SO2%） 定义定义: 血液在一定血液在一定PO2下，下，HbO2占全部占全部Hb的百分比的百分比 公式表示公式表示: SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 参考值：参考值：91.999% 意义意义:SaO2与与PaO2直接相关直接相关 氧饱和：当氧饱和：当Pa
3、O2为为150mmHg时，时，SaO2为为100% 氧解离曲线：氧解离曲线：“S”形，分为：形，分为： 上段平坦部（上段平坦部（60100mmHg）：）：SaO2随随 PO2的变化小的变化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡气的肺泡气的PO2处于此段，处于此段，PO2下降时，下降时，SaO2可无明显变化。可无明显变化。 中下段中下段陡直部（陡直部（ 代偿变化代偿变化l推论推论3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PH偏向偏向 例例1：血气：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例
4、2：血气：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 n 三个概念三个概念l阴离子间隙（阴离子间隙（AG） 定义：定义：AG 血浆中未测定阴离子（血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：参考值：816mmol 意义：意义
5、：1）16mmol，反映，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，仅见于降低，仅见于UA减少或减少或UC增多，如低蛋白血症增多，如低蛋白血症例：例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析分析 单从血气看，是单从血气看，是“完全正常完全正
6、常” ，但结合电，但结合电解质水平，解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高，提示伴高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒l潜在潜在HCO3- 定义：高定义：高AG代酸（继发性代酸（继发性HCO3-降低）掩盖降低）掩盖HCO3-升高，升高， 潜在潜在HCO3- = 实测实测HCO3- + AG，即无高，即无高AG代酸时，体内代酸时，体内 应有的应有的HCO3-值。值。 意义：意义：1）排除并存高）排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高 AG代酸时等量的代酸时等量的HCO3-下降下降 2）揭示被高）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在代酸
7、掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例：例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析分析 ：实测：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的代酸，掩盖了真实的HCO3-值，值， 需计算潜在需计算潜在HCO3- = 实测实测HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限高于正常高限27mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。 l代偿公式代偿公式 1) 代谢代谢
8、 ( HCO3-）改变为原发时：）改变为原发时： 代酸时：代偿后代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代碱时：代偿后的代碱时：代偿后的PaCO2升高水平升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 2)呼吸呼吸( PaCO2）改变为原发时，所继发）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急变化分急 性和性和 慢性（慢性（35天），其代偿程度不同天），其代偿程度不同: 急性呼吸（急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发）改变时，所继发HCO3-变化为变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平升高水平 (HCO3-）=0.35PaC
9、O25.58 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72n 酸碱平衡判断的四步骤酸碱平衡判断的四步骤l据据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素变化判断原发因素l据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据所判断的原发因素选用相关的代偿公式l据实测据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡l高度怀疑三重酸碱失衡（高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，）的，同时测电解质，计算计算AG和潜在和潜在HC
10、O3-，判断，判断TABD p 血气酸碱分析的临床应用血气酸碱分析的临床应用n 单纯性单纯性n 混合性（混合性（混合性代谢性酸中毒混合性代谢性酸中毒）n 三重性三重性n 单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡l代谢性酸中毒代谢性酸中毒l代谢性碱中毒代谢性碱中毒l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 双重性酸碱失衡：双重性酸碱失衡： 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 三重性酸碱失衡（三重性酸碱失衡（TABD) 定义：定义：一种一种呼吸性失衡呼吸性失衡，同时有，同时有高高AG代酸代酸和和代碱代碱 分类：呼酸型分类：呼酸型TABD：
11、见于严重肺心病、呼衰伴肾衰：见于严重肺心病、呼衰伴肾衰 呼碱型呼碱型TABD： AG及潜在的及潜在的HCO3-是揭示是揭示TABD存在的指标存在的指标请对下列动脉血气作出酸碱平衡的诊断请对下列动脉血气作出酸碱平衡的诊断疾病疾病 pH PaCO2mmHg PaO2mmHg HCO3mmol/L哮喘发作哮喘发作4小时：小时：7.52 28 64 22肺心病急性加重：肺心病急性加重：7.24 80 39 26 请分析下列病例，并作出诊断：请分析下列病例，并作出诊断：肺心病患者，出现嗜睡，动脉血气示：肺心病患者，出现嗜睡，动脉血气示： pH 7.31PaCO2 11.1 kPa (83.25mmHg)
12、PaO2 8.0 kPa HCO3- 36.5 mmol/Lt-CO2 44.1 mmol/LBE 15.3 mmol/LO2Sat 87.1 % 请作出诊断。请作出诊断。例例: PH 7.33，PaCO2 70 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+ 140 mmol/L，CL- 80 mmol/Ll判断原发因素判断原发因素 分析分析 ：PaCO240 mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸；）提示可能为呼酸； HCO3- 24 mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡）提示可能为代碱。据原发失衡 的变化的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定代偿变化规律，原发失衡的
13、变化决定pH偏向，偏向，pH7.4（7.33偏酸），故偏酸），故呼酸是原发失衡，呼酸是原发失衡，而而HCO3-的升高为继发性代的升高为继发性代偿。偿。 l选用相关公式选用相关公式 呼酸时代偿后的呼酸时代偿后的HCO3-变化水平变化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240.08 l结合电解质水平计算结合电解质水平计算AG和潜在和潜在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmol 潜在潜在HCO3- = 实测实测HCO3 + AG =36 + 8 =44mmoll酸碱失衡判断：酸碱失衡判断： 比较代偿公式所得的比较代偿公式所得的HCO3-与实测与实测HCO3-，判断酸碱失衡，判断酸碱失衡 实测实测HCO3- 为为36，在代偿区间，在代偿区间28.9240.08内，但潜在内，但潜在HCO3-为为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高，存在高AG代酸代酸 本例实际存在本例实际存在呼酸伴高呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。代酸和代碱三重酸碱失衡。 38 结束语结束语