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1、医院医院感染管理风险评估实施方案(最新) 巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目?1 确所境?2 一、?2 二、概念?2 三、步与方法?3 3.1 管理程包含以下要素?3 3.2估的三个步?4 3.2.1?4 3.2.2分析?4 3.2.3价?6 3.3?6 3.4督与?6 3.5沟通与?8 3.6与改?8 各重点科室（确认所处环境）： 按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展
2、风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。 一、总则 按照 GB/T 24353-2022 风险管理原则与实施指南、GB/T 27921-2022 风险管理风险评估技术、 GB/T 33694-2022 风险管理术语等标准。依据医院感染管理办法、医院感染监测规范、医院隔离技术规范、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）、医务人员手卫生规范，参照 WHO医院感染预防与控制实用指南（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、概念 风险（ Risk ）：
3、不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果 的组合来表示风险。 风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。 风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。） 医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。 风险评估（ RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率
4、。风险 =损失的大小损失发生的概率。 三、步骤与方法 3.1 风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；风险应对；监督和检查；沟通和记录。 在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、 责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。 3.2 风险评估的三个步骤 3.2
5、.1 风险识别：发现、列举和描述风险要素，应用检查表法与头脑风暴法 2 种风险评估的工具，建立重点环节、重点人群与高危险因素的清单。（注：每年年初进行一次风险识别。） 医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单 目标评估存在风险危险因素 重点环节（感染源、感染途径、易感人 群） 重点人群（年龄、疾病、 治疗） 高危因素 患者、医务人员、医 疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源 不明 呼吸道、消化道、接 触传播、血液体液、医疗 器械（侵入性操作）等 高龄 75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、 免疫功能低下、糖尿病、 透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物
6、 大量应用等病人。 中心静脉插管、泌尿 道插管、使用呼吸机、气 管插管、气管切开、使用 肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂。 建筑流程不合理。有耐药 菌定植或感染。 我院的重点部门 :手术室、重症医学科 (ICU)、新生儿病室、血透室、导管室 (DSA)、产房、胃镜室、供应室等。 3.2.2 风险分析：理解风险性质，确定风险等级的过程。选择风险评估工具 失效模式与影响分析（ FMEA）。FMEA的实施是一个反复评估，改进和更新的过程。它包括三大步骤：故障排列、故障评定、采取措施。针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取风险因素标准的评定。 （1）风险评估方法
7、：遵循FMEA 技术（失效模式与影响分析）。 （2）失效模式与影响分析（ FMEA ）由三个因素组成：风险的严重性（ S ）、 风险发生的可能性（ P ）、风险的可测性（ D ）。 （3）风险的严重性（ S ）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为 3 个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3，2，1。 （4）风险的可能性 （P ）：测定风险发生的可能性， 分为 3 个等级：高、中、 低，对应的风险系数为 3， 2， 1。 （5）风险的可测性（ D ）：如果发生风险，医院怎样做好准备，分为 3 个等 级：低、中、高，对应的风险系数为 3，2，1。 （6）风险级别评判标准：风险优先系数（
8、RPN ）计算公式，即 RPN=SPD=严重性（ S ）可能性（ P ）可测性（ D ） 结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医 院感染风险优先系数（ RPN ），根据 RPN 值的范围判定为：风险水平为高、中、 低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。 （注：每年年初进行一次风险分析。 ） xx 医院医院感染控制风险评估 评估日期 :评估小组成员： 风险发生的 风险发生的 如果发生风 可能性（ P ） 影响和严重 险，医院应对 风 风险因素 性（ S ） 现状（ D ） 风险优先 险 系 数 水 高 中 低 高 中 低 低 中 高 平 3 2 1 3 2
9、1 3 2 （ RPN ） 1 注：风险优先系数（ RPN ） =可能性（ P ）严重性（ S ）准备程度（ D ）； RPN18 风险评定为高， 9RPN 18 风险评定为中， RPN 9 风险评定为低； 按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提出整改意见及明确责任人，选择有效的防 控风险方案。 3.2.3 风险评价：（行动决策），对比风险分析结果和风险准则，以确定风险和/或其大小是否可以接受或容忍的过程。常用工具：风险指数、 FMEA。 风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）。风险事件RPN值的确定使所有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为 现实，使复杂
10、的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。此外，根据各种RPN 值进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊 性相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目标使得问题解决及时、资源运用合理、效果明显。 3.3 风险应对 ( 控制 / 采取降低风险的措施 ) ：（处理风险的过程）指在完成风险评估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能 性或后果。风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应依据风险准则，重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定是否需要进一步应对措施。（注：下季度15 号之前对本季度的高风险管项目管理计划及采取的措施
11、进行总 结与改进，并制定下季度的高风险项目管理计划表和相应的措施。在15 号之前上交院感科。） 医院感染高风险项目管理计划表 高危因素采取措施科室负责人 3.4 监督和检查：作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督 和检查。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变）；包括正在实现预期结果；风险评估的结果符合实际经验；风险评估技术被正确使用；风险应对是有效的；确定监督和检查工作的责任。 ( 注：每年院感科对高风险管项目管理计划及采取的措施进行评价，为制定下年 的隔离计划表提供依据与建议。) 医院感染高危因素风险管理措施落实情况督察表 执行情况 日期整改措施科室自查人员督查者及效果评价 评价时间： 3.5 沟通与记录 风险评估负责人将高风险项目改进措施按下表记录下来 医院感染高风险项目改进措施进程记录表 科室：记录人： 时间科室事件执行情况及评价负责人备注 3.6 总结与改进（略） 注：本院风险评估流程 列出风险评估清单（头脑风暴法 : 风险科室 +院感科，每年一次） - 确定风险优先 系数（ RPN）（头脑风暴法：风险科室+院感科，每年一次） - 制定高风险项目管 理计划表（风险科室，每年一次）- 监督和评价风险科室采取的措施（院感科， 每年一次） - 自我评价所采取的措施和进展（风险科室，每年一次）- 下年的高 风险项目管理计划表