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1、医疗质量控制记录本 医疗质量控制记录本 时间218年0月31日地点住院部记录人李梅 缺陷(差错)内容: 病历质控个案: 陈佳虹徐军 1、首页地址填写不完全:只填写到县。 2、诊断“冠心病”未分型。 3、8岁女性,腹痛患者,无月经史。 4、上级医师查房内容空洞,未提出建设性得诊疗意见。 、血常规报告单前记多处缺项。 陈春化徐军018013 1、首页地址填写不完全:只填写到县。首页背面多处空缺。 、诊断“右膝关节炎”得诊断依据不充分,首次病程记录格式不规范。 3、女性患者无月经史。 4、患者无感染迹象,使用克林霉素注射液,无适应症用药。 覃正富徐军 2022386 1、首页地址填写不完全:只填写到
2、县。首页背面多处空缺。 2、首页损伤得外部原因未填写。 3、上级医师查房中,汪军医师得职称到底就是副主任医师还就是主治医师。 4、手术病历未按顺序排列,非常混乱。 5、无术前小结及手术记录。 6、使用奥美拉唑注射液无适应症。 陈美香覃道能080171 1、“慢性咽炎”无诊断依据。 2、体格检查:双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。此为“肺炎”体征,病历中无该诊断，后面得病程记录也无体现。 3、依据病历诊断,使用抗生素无指征。 4、入院时血压150/90mmHg、医嘱未相应处理，病程记录未体现监测血压。 王凡珍覃道能 21011 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、女性患者无月经史。 3、上
3、级医师查房记录体查“肺部呼吸音粗,无啰音”,最后又结合体查,诊断“肺炎”成立。 4、辅助资料报告单排列顺序有误,前记多处缺项。 5、医嘱使用奥美拉唑注射液无指征。 印阳秀覃道能0180114 、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、诊断“冠心病”未分型，心功能未分级。女性患者月经史不详。 3、患者血常规WBC 4、3*10/L 7、2%,病程记录中未分析原因。 4、病程记录未结合患者各项辅助资料进行分析,上级医师查房也无实质内容。 5、依据入院诊断,使用哌拉西林钠舒巴坦钠及奥美拉唑注射液无指征。 唐天枚王海利 2022029 1、首页中地址填写不完整。有多处空缺。 2、首次病程记录中心率
4、与脉率不一致,脉率8次分,心率6次分。 3、生化检查回报血脂较高,医嘱无对应处理,病程记录无记录。 4、使用奥美拉唑注射液无指征。 5、谈话记录有空缺。 印世国王海利0017 1、首页中地址填写不完整。有多处空缺。外伤病人，损伤外部原因未填。 2、受伤急性期使用血塞通注射液不合适。 3、肋骨骨折检查头颈部CD无指征。 4、部分辅助检查报告单前记缺项。 伍千班王海利01803 1、首页中地址填写不完整。背面有多处空缺。 2、“急性上呼吸道感染”，血常规示无感染,使用抗生素无指征。患者入院一直使用奥美拉唑注射液也无使用指征。 3、临时医嘱中连续多天使用大剂量糖皮质激素无指征。 4、谈话记录有空缺。
5、 陈春教王亚辉 20817 1、患者出院记录中得出院诊断仍为“左臀部包块性质待查”,手术意义何在。 2、术前讨论记录及手术记录，无术者手写签字。 3、坐骨结节囊肿手术属类无菌切口,住院期间一直使用抗生素无指征。 4、手术病历，标本病检结果未填写。 刘佰枚王亚辉 26 1、首页血型未填写。 2、上级医师查房未结合辅助资料分析病情,患者乙肝两对半示“小三阳”,未补充该诊断。 3、患者入院时心电图示频发房早,住院期间未复查。 4、常规医疗同意书前记多处空缺。 5、患者有高血压病，血压180/10mHg,医嘱未有相应处理,病程记录也无血压监测得记录。 姚志义王亚辉 2010128 1、患者患“2型糖尿
6、病”,入院时血糖高达2 2、9mml/,医嘱无对应处理,住院期间未监测血糖。 2、患者住院期间多次穿刺抽液,病程记录未见积液生化结果,也未说明原因。 3、精麻药品使用同意书有空缺。 4、结合患者入院时病情，血糖水平高，合并多种疾病,病情较重,应为“C/D”型病例。 病历质控总结: 1、首页地址填写不完全,未按省市县镇村组顺序填写。 2、诊断“冠心病”未分级分型;心脏病未分型，心功能未分级。 3、部分病历文书格式不正确,如出院记录与首次病程记录,尤其就是首次病程记 录。 4、女性患者无月经史,或者月经史不祥。部分诊断,无诊断依据。或者诊断依据不支持该诊断。腹痛得生育期妇女，无月经史记录,同时未做
7、孕检。 5、病程记录形式化,不能反映出该病人得病情变化,未结合患者得辅助资料进行分析病情。上级医师查房无实质性内容,空洞,无建设性意见。 6、部分入院时明显异常得辅助检查,未做对应处理,住院期间也未复查。 7、重要得医嘱更改，病程记录中未记录更改理由。 8、滥用抗生素情况普遍存在,使用不合理,如类无菌切口手术,无感染迹象得关节炎。多种药物使用也无指征。部分辅助检查无必要检查。 9、辅助资料排列混乱,未按时间、三大常规、生化、其她资料顺序排列。同时前记较多缺项。 10、手术病历无病检结果。 处方质控个案情况: 1.患者许弟梅,性别年龄不祥,处方日期：018、1、，医生王海利,存在问题: 前记性别
8、年龄未填写。同时开具奥美拉唑肠溶胶囊与西咪替丁片，两种药理作用相同得药物。 2.患者覃佐能,男,4岁,处方日期:01、1、，医生王亚辉,存在问题:适应症不适宜:腰椎间盘突出症得开具抗病毒口服液。 3.患者龚德强,男,53岁,处方日期：018、1、3,医生覃道能,诊断“慢性胃炎”,存在问题:处方楣栏项填写不齐全:住址、费用类别、病历号未填;正文部分书写不规范:奥美拉唑肠溶胶囊 20毫克*盒 20毫克口服次/日,并且处方剂量超过7天常用量。 4.患者王昌玉，女,45岁,诊断“急性支气管炎”,处方日期:2022、1、，医生王海利,存在问题：前记内容缺项,地址及费用类别未填;开具西咪替丁片，适应症不适宜。 处方质控总结: 1、处方眉栏填写不齐全:性别、年龄、费别、地址等未填写。 、同时开具两种作用机制一样得药物,未注明理由。 3、奥美拉唑肠溶胶囊毫克*2盒 20毫克口服 2次/日,并且处方剂量超过7天常用量。 整改及处理意见： 、及时召开医、护、药、技人员月质量分析会议,指出问题,限期整改。 2、按照医疗质量管理制度将查出问题严格落实到人,落实处罚: 王亚辉扣50元王海利扣4元 覃道能扣60元徐军扣60元 阮忠俊扣60元 3、组织业务知识学习，提高业务素质,强化业务技能,强化医疗质量与医疗安全意识。