家长知情同意书（就诊）.docx

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家长知情同意书学生信息：班别 姓名 性别我孩子因，经学校、班主任和心理老师建议，我已知晓孩子可能会发生的一些危机情况，我愿意带孩子到专业心理医院做进一步观察和治疗。我愿意在孩子治疗时经常与班主任、心理老师保持联系沟通，一旦发生危机情况，一定会及时负责处理，保护孩子身心健康。家长签字： 联系方式： 日期： 学校老师签字： 日期：（附：一式三份，家长一份，学校一份，心理咨询室存档一份）附2学生心理危机转介出登记表姓名班级性别转出日期学生问题：教师反映：1、班主任：2、科任老师：家长反映：分析评估：转介建议：心理健康教育教师签名：转介医院XX医院 XX医院 XX医院其他：学科网（北京）股份有限公司