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1、中医日间病房就诊期间知情同意书医院患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间应 安心治疗，患者目前入住的是中医日间病房。中医日间病房是根据大同市医疗保障局关于开展中医日间病房医保结算试 点工作实施方案文件精神，开设：“中医日间病房”是指符合住院条件且非治 疗期间不需在院的以针灸等中医手段治疗为主的患者，日间可完成治疗、病情相 对稳定、不需要占有固定床位，根据情况经医院允许夜间可返家休息的一种治疗 模式。现特告知如下：1、患者必须如实向医护人员陈述自己的病情（包括但不限于主诉、现病史、 既往史、个人史、过
2、敏史、婚育史、家族史等）；2、患者的病情必须适宜入住“中医日间病房”，无显著的、会造成生命危险 的疾病，否则将自愿承担病情加重或者出现病情恶化的不良后果；3、患者在入住中医日间病房之后、出院之前期间，在院时段，将获得与普通 病房患者相同的服务；4、入住中医日间病房之后，在当日治疗结束后，患者根据自身情况、需经 医疗机构允许后方可离院回家；5、医护人员希望患者在住院期间安心治病，请患者自觉遵守我院对中医日间 病房的相关规定。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:医护人员已将入住中医日间病房可能发生的风险以及不良后果告知我，我予 以同意并理解。1、我向你医疗机构声明：我已经如实向医护人
3、员陈述自己的病情（包括但不 限于主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史等）；同意并认可 你机构对我的疾病及可能导致的风险做出的判断，在此基础上，我同意入住中医 日间病房。2、在当日治疗结束后，经你医疗机构允许后方可回家，并且自愿承担非在院 期间一切风险和不良后果。“非在院期间”指的是入住中医日间病房之后、出院 之前期间，任何离开医院现址的时间段。（本人已阅读并知晓相关内容）患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期：年月日 医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家 属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。医护人员签名： 签名日期：年月日