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1、定定 义义原发性肝癌（原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌）是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一。肿，是我国常见恶性肿瘤之一。 HBV分子致癌机制分子致癌机制与生长调控基因相互作用与生长调控基因相互作用HBV-DNA与宿主与宿主DNA整合整合通过病毒基因产物激活细胞生长调控基通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因的转录因的转录影响影响DNA修复修复了解了解不同国家和地区肝癌患者中不同国家和地区肝癌患者中HBV、HCV发生率发生率HCV感染致肝癌机制感染致肝癌机制慢性慢性HCVHCV感染感染 增生和增生
2、和纤维化纤维化肝硬化肝硬化再生结节再生结节肝细胞癌肝细胞癌 酒精酒精HBV感染感染 HCVHCV的分子致癌机制不同于的分子致癌机制不同于 HBVHBV。 HCVHCV属单链属单链 RNARNA病毒，在复制中病毒，在复制中没有没有 DNADNA中间产物，无逆转录过程，所以中间产物，无逆转录过程，所以 RNARNA核酸序列似乎不可能核酸序列似乎不可能整合入宿主染色体整合入宿主染色体 DNADNA，也未发现，也未发现 HCVHCV直接致癌的证据。直接致癌的证据。 HCVHCV通过通过其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变其表达产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变 二、肝硬化二、肝硬化
3、约约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上的原发性肝癌发生在肝硬化基础上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化乙肝相关肝硬化平均每年有乙肝相关肝硬化平均每年有3%6%发生肝癌发生肝癌危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及酒及HBV、HCV重叠感染重叠感染 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关发性肝癌的发生无关肝硬化和非肝硬化患者肿瘤发生谱肝硬化和非肝硬化患者肿瘤发生谱三、环境和理化因素三、环境和理化因素黄曲霉毒素黄曲霉毒素B1（AFB1）池塘中蓝绿藻产
4、生的藻类毒素池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素华支睾吸虫感染华支睾吸虫感染亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射长期持续接受辐射在美国，几乎在美国，几乎50的原发性肝癌患者有的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为不同程度的酗酒行为尸解发现，高达尸解发现，高达50的严重酗酒患者有的严重酗酒患者有亚临床肝癌亚临床肝癌四、遗四、遗 传传 遗传性血色病、高酪氨酸血症、遗传性血色病、高酪氨酸血症、1-1-抗抗胰蛋白酶缺乏、毛细血管扩张性运动失胰蛋白酶缺乏、毛细血管扩张性运动失调调 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌肝癌家
5、庭聚集现象见于慢性乙肝患者，肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关可能与乙肝的垂直及水平传播有关 病病 理理大体形态分型大体形态分型块状型块状型结节型结节型弥漫型弥漫型小癌型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议年全国肝癌病理协作会议 孤立的直径孤立的直径3cm3cm的癌结节或相邻两个的癌结节或相邻两个癌结节直径之和癌结节直径之和3cm3cm者称为者称为小肝癌小肝癌 肝癌特殊类型纤维板层型肝癌特殊类型纤维板层型 多见于青年，单个发生，生长慢，多见于青年，单个发生，生长慢，较少伴硬化，预后好较少伴硬化，预后好 直径直径2.5cm的原发性肝癌，周的原发性肝癌，周围肝实质硬化
6、明显，预后较差围肝实质硬化明显，预后较差结节型结节型小癌型小癌型病病 理理组织学分型组织学分型肝细胞型肝细胞型胆管细胞型胆管细胞型混合型混合型9010胆管细胞癌胆管细胞癌 常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内常无肝硬化背景，多在硬化性胆管炎、肝内胆管结石、华支睾吸虫病、胆管结石、华支睾吸虫病、Caroli病等基础病等基础上引起胆管反复炎症而发生上引起胆管反复炎症而发生 周边型在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往周边型在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往往已长得很大往已长得很大 中央型早期即引起胆道阻塞和黄疸中央型早期即引起胆道阻塞和黄疸病病 理理转移途径转移途径血行转移血行转移淋巴转移淋巴转移种植转移种
7、植转移肝内：先同侧、后对侧肝内播肝内：先同侧、后对侧肝内播 散，可形成门静脉癌栓散，可形成门静脉癌栓肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑肾、皮肤肌肉、脑临床表现临床表现持续性钝痛或胀痛持续性钝痛或胀痛右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩癌结节破裂出血：剧烈腹痛癌结节破裂出血：剧烈腹痛症状症状一、肝区疼痛一、肝区疼痛临床表现临床表现 腹胀腹胀 腹泻腹泻 食欲减退、恶心、呕吐食欲减退、恶心、呕吐症状症状二、消化道症状二、消化道症状临床表现临床表现进
8、行性消瘦进行性消瘦乏力乏力发热发热营养不良营养不良恶病质恶病质 症状症状三、恶性肿瘤全身表现三、恶性肿瘤全身表现伴癌综合征伴癌综合征是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切血小板增多、高纤维蛋白原血症等，在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。除后可明显改善或恢复正常。 伴癌综合征伴癌
9、综合征临床表现临床表现肺转移：咳嗽、咯血肺转移：咳嗽、咯血胸腔转移：胸水，右侧多见胸腔转移：胸水，右侧多见骨骼或脊柱转移：局部疼痛骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状或神经受压症状颅内转移：相应定位症状颅内转移：相应定位症状 症状症状四、转移灶症状四、转移灶症状临床表现临床表现为中晚期肝癌的主要体征为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大进行性肿大质地坚硬，常有压痛质地坚硬，常有压痛左叶肝癌表现为剑突下包块左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高 体征体征一、肝肿大一、肝肿大临床表现临床表现多为晚期征象多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见以弥漫型肝癌或胆
10、管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸阻时，可出现阻塞性黄疸体征体征二、黄二、黄 疸疸临床表现临床表现脾肿大（脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大）腹水腹水 （癌浸润腹膜也是常见原因癌浸润腹膜也是常见原因）门体侧支循环形成门体侧支循环形成 体征体征三、肝硬化征象三、肝硬化征象SAAG11g/L1例例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静岁肝
11、癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显肝癌临床分型肝癌临床分型无明显肝硬化表现者无明显肝硬化表现者 单纯型单纯型明显肝硬化表现者明显肝硬化表现者持续癌性高热或持续癌性高热或ALT11倍倍 炎症型炎症型 硬化型硬化型肝癌临床分期肝癌临床分期 期：无明确肝癌症状和体征者期：无明确肝癌症状和体征者期：介于期：介于期和期和期之间者期之间者期：有黄疸、腹水、远处转移、期：有黄疸、腹水、远处转移、 恶病质之一者恶病质之一者临床分期临床分期(TNM)(TNM) T1T1：肿块：肿块2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管T2T2：肿块：肿块2cm2cm，侵犯血管，侵犯
12、血管/ /多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内，叶肝内， 2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管/ /肿块肿块2cm2cm，未侵犯血管，未侵犯血管T3T3：肿块：肿块2cm2cm，侵犯血管，侵犯血管/ /多个肿块限于多个肿块限于1 1叶肝内，叶肝内， 侵犯血管侵犯血管T4T4：多个肿块超过：多个肿块超过1 1个肝叶个肝叶 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：肝外转移肝外转移N0N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移N1N1：局部淋巴结转移：局部淋巴结转移 Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 +
13、M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0 Stage IVB = Tx + Nx + M1 了解了解并发症并发症 出血原因：癌栓引起门静脉高压致出血原因：癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%15%肝癌死因肝癌死因肝性脑病肝性脑病 消化道出血消化道出血癌结节破裂癌结节破裂继发感染继发感染肝癌终末期并发症肝癌终末期并发症, ,占占1/31/3肝癌死因肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血自发或在外力作用下破裂出血实验室检查实验室
14、检查 （一）甲胎蛋白（一）甲胎蛋白（AFPAFP）当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%70%90%90%，广泛用于肝癌的普查、诊断、，广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测疗效判断及复发预测放射免疫法或放射免疫法或AFPAFP单克隆抗体酶免疫法测定单克隆抗体酶免疫法测定AFPAFP浓度与肝癌大小呈正相关浓度与肝癌大小呈正相关肝癌患者扁豆凝集素结合型肝癌患者扁豆凝集素结合型AFPAFP异质体比值异质体比值2525 小肝癌小肝癌AFP水平水平实验室检查实验室检查（二）（二）-谷氨酰转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶（-GT-GT） （三）异常凝血酶原（三
15、）异常凝血酶原（APAP） （四）（四）-L-L-岩藻糖苷酶（岩藻糖苷酶（-AFU-AFU）（五）酸性同工铁蛋白（五）酸性同工铁蛋白（AIFAIF）、醛缩酶）、醛缩酶A A（ALD-ALD-A A）、）、5 5 核苷酸磷酸二酯酶同工酶核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5 5 NPDVNPDV）、）、碱性磷酸酶同工酶碱性磷酸酶同工酶（ALP-ALP-）均具早期诊断价值均具早期诊断价值* *-GT-GT、 APAP、 -AFU-AFU不能取代不能取代AFPAFP地位，地位，如诊断有困难，可联合检测如诊断有困难，可联合检测2 23 3种标志物种标志物影像学检查影像学检查（一）超声显像：结合（一）超声显像：结合
16、AFP检查有助早期诊断检查有助早期诊断 （二）电子计算机（二）电子计算机X线断层显像（线断层显像（CT）：诊断）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法小肝癌和微小肝癌最佳方法 （三）磁共振显像（三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT （四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断 （五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）其他检查其他检查肝穿刺活检：超声或肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺引导下细针穿刺 肝癌结节肝癌结节剖腹探查剖腹探查鉴别小于鉴别小于2cm的
17、肝内瘤样的肝内瘤样病变与病变与AFP阴性小肝癌阴性小肝癌CT 进进 展展碘油碘油CT：经肝动脉注射碘油经肝动脉注射碘油23周后进行周后进行CT扫描，可发现小至扫描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶的肝癌病灶CT血管成像（血管成像（CTA）：）：将造影剂注入肝动脉，将造影剂注入肝动脉，当肝动脉成像时进行扫描当肝动脉成像时进行扫描经动脉经动脉CT门脉成像（门脉成像（CTAP）：）：经肝动脉注经肝动脉注入造影剂后门静脉显影时进行入造影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发扫描，可发现小至现小至0.3cm的小肝癌病灶的小肝癌病灶多排螺旋多排螺旋CT：对检出直径小于对检出直径小于1cm的微小肝癌的微小肝癌大有
18、帮助大有帮助影像学检查诊断敏感性影像学检查诊断敏感性 如图所示为如图所示为510cm低回声肿块低回声肿块 小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘 随肿瘤增大，即表现为低回声区域随肿瘤增大，即表现为低回声区域高回声团块：原发性肝癌高回声团块：原发性肝癌 左图（普通左图（普通CT扫描）示肝肿瘤不明显扫描）示肝肿瘤不明显 右图（右图（2周后增强周后增强CT扫描）示肝右叶后扫描）示肝右叶后侧发现仍有碘油积聚的小肝癌侧发现仍有碘油积聚的小肝癌原发性肝癌骨转移原发性肝癌骨转移MRIMRI表现表现 1例有丙型肝炎相关肝硬化史的原例有丙型肝炎相关肝硬化史的原发性肝癌患者的大体和发
19、性肝癌患者的大体和MRI表现表现 MRI诊断原发性肝癌价值优于诊断原发性肝癌价值优于CT 肝动脉造影具侵肝动脉造影具侵入性，但诊断性入性，但诊断性较高较高 主要用于术前对主要用于术前对肿瘤范围和血供肿瘤范围和血供的评估的评估原发性肝癌诊断要点原发性肝癌诊断要点 AFP400g/LAFP400g/L，能排除活动性肝病、妊娠、，能排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者位性病变者AFP400g/LAFP400g/L，有两种影像学检查具有肝，有两种影
20、像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物（AFPAFP异质体、异质体、APAP、-GT-GT2 2及及-AFU-AFU等）阳性等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者者具有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病具有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）并能排除转移性肝癌者细胞）并能排除转移性肝癌者 肝肿瘤诊断步骤肝肿瘤诊断步骤肝癌诊断步骤肝癌诊断步骤鉴别诊断鉴别诊断 肝硬化、肝炎肝硬化、肝炎 继发性肝癌继发性肝癌 肝脏良性
21、肿瘤肝脏良性肿瘤 肝脓肿肝脓肿 鉴别诊断继发性肝癌鉴别诊断继发性肝癌国外发生率为原发性肝癌的国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，倍以上，我国为我国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见倍，以消化道恶性肿瘤最常见90可找到原发癌灶可找到原发癌灶病情发展缓慢，症状较轻病情发展缓慢，症状较轻常无肝病背景，常无肝病背景，HBsAg和和AFP多为阴性多为阴性影像学检查常示肝内有多个散在结节影像学检查常示肝内有多个散在结节鉴别诊断活动型肝炎、肝硬化鉴别诊断活动型肝炎、肝硬化 监测监测AFP和和ALT动态水平动态水平 检测检测AFP异质体和其他肝癌标志物异质体和其他肝癌标志物 影像学检查：影像学检查：B超、超、
22、CT、MRI鉴别诊断肝脓肿鉴别诊断肝脓肿急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现高、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现B超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液增强增强CT或或MRI有诊断价值有诊断价值诊断性抗感染治疗诊断性抗感染治疗阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包囊或原虫，补体结合试验阳性包囊或原虫，补体结合试验阳性鉴别诊断其他鉴别诊断其他AFP阳性的恶性肿瘤阳性的恶性肿瘤生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景，HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排
23、除阴性，睾丸和妇科检查可排除胃癌、胰腺癌：出现胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是升高的几率是1，B超、超、CT和胃肠道内镜检查可明和胃肠道内镜检查可明确诊断确诊断1cm1cm者可发展成肝癌者可发展成肝癌肝硬化患者肿块肝硬化患者肿块的鉴别诊断的鉴别诊断治治 疗疗一、根治性切除治疗一、根治性切除治疗 诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者 肝功能代偿良好，肝功能代偿良好，PT为正常值为正常值5050以上，以上，无明显黄疸、腹水或远处转移者无明显黄疸、腹水或远处转移者 心、肺、肾功能良好心、肺、肾功能良好治治 疗疗 二、非切除性外科治疗：二、非切除性外科治疗： -
24、196 -196 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等结扎、肝动脉插管等 三、介入治疗三、介入治疗 （一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TAE）（二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射（二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射 （PEI）肿块肿块碘油栓塞后即刻平片示肿块显影增强碘油栓塞后即刻平片示肿块显影增强导管导管左：肝硬化基础上发生多灶性肝癌左：肝硬化基础上发生多灶性肝癌右：多柔比星右：多柔比星/ /碘化油和明胶海绵进碘化
25、油和明胶海绵进行行TAE治疗后治疗后3 3个月个月 四、化学抗肿瘤药物治疗四、化学抗肿瘤药物治疗 五、放射治疗：五、放射治疗： 病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者 常用放射能源为常用放射能源为6060Co、深部、深部X X线和直线加速器等线和直线加速器等 六、生物治疗：六、生物治疗：细胞因子治疗（细胞因子治疗（IFN、胸腺肽、胸腺肽、IL-2和和TNF）、免疫效应细胞治疗（）、免疫效应细胞治疗（LAK、TILAKM） 七、中药治疗七、中药治疗 八、肝移植：八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝
26、癌，肝移植是理想疗法不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法 预预 后后 取决于能否早期诊断及早期治疗取决于能否早期诊断及早期治疗肝癌切除术后肝癌切除术后5年生存率为年生存率为30%50%，其中小肝癌切，其中小肝癌切除后除后5年生存率为年生存率为50%60%中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间 原发性肝癌术后原发性肝癌术后5 5年生存率年生存率28.428.4 5cm5cm肝癌术后肝癌术后5 5年生存率年生存率7575 3cm3cm肝癌术后肝癌术后5 5年生存率年生存率83.383.3东方肝胆东方肝胆预后影响因素预后影响因素肝癌体积小于肝癌体积
27、小于5cm，能早期手术者，能早期手术者包膜完整、尚未形成癌栓者包膜完整、尚未形成癌栓者机体免疫状态良好者机体免疫状态良好者ALT显著升高显著升高合并肝硬化或有肝外转移或发生并发症合并肝硬化或有肝外转移或发生并发症预后差预后差预后好预后好预预 防防积极防治病毒性肝炎、肝硬化积极防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和饮水卫生注意食物和饮水卫生做好粮食保管，防霉去毒做好粮食保管，防霉去毒保护水源，防止污染保护水源，防止污染疫苗疫苗思考题思考题原发性肝癌的病理分类及主要转移途径原发性肝癌的病理分类及主要转移途径原发性肝癌与继发性肝癌的主要区别点原发性肝癌与继发性肝癌的主要区别点原发性肝癌的主要实验室诊断方法及早原发性肝癌的主要实验室诊断方法及早期诊断方法期诊断方法