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1、什么是室壁瘤？什么是室壁瘤？l室壁瘤的形成是由于大面积心肌梗死后，梗死区域出现室壁扩张、变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代，病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现反常运动，形成室壁瘤。室壁瘤常见于左心室。在对患有室壁瘤患者进行心脏触诊时可以感觉到到双重搏动，可以对室壁瘤进行辅助检查。l室壁瘤的病因90以上与冠状动脉硬化性心脏病有关，其他少见原因包括创伤性室壁瘤、Sarcoidosis病、先天性室壁瘤、Chagas病等。l室壁瘤的危害：室壁瘤的危害：室壁瘤严重影响心脏功能，不积极治疗，患者最终会因心力衰竭等原因死亡。室壁瘤的症状室壁瘤的症状l室壁瘤最常见的症
2、状是心绞痛。室壁瘤本身可能增加心肌耗氧，减少氧供，引起心绞痛。另外室壁瘤患者合并三支病变占到60以上，心绞痛更是普遍存在。l其次是呼吸困难，多是在收缩功能和舒张功能都受损时引起的心衰表现。l心律失常，可导致心悸、晕厥、猝死、心绞痛加重和呼吸困难，有的可能发生致命性心律失常。l血栓栓塞，可引起脑卒中、再发心肌梗死以及肢体或脏器的缺血症状，故在房颤和大室壁瘤患者中如果发现附壁血栓应引起重视，需要长期抗凝治疗和超声随访。室壁瘤的诊断检查室壁瘤的诊断检查l心电图常见病理性Q波，并有胸前导联的持续性ST-T抬高，应与急性心肌梗死鉴别。l胸部X线提示左心室扩张和心脏肥大，但无法特异地显示室壁瘤。l超声心动
3、图不仅可以观察室壁运动障碍，还有助于发现腔内血栓和二尖瓣反流，对于鉴别真假室壁瘤更有优势，敏感性和特异性都很好。l左心室造影是最重要的诊断标准。通常在前间隔和心尖部可以发现大片心室节段运动异常，偶尔也能证实附壁血栓的存在。造影还可以分为无运动型、运动不良型和反常运动型，对治疗方案的选择有指导意义。l核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查，对于鉴别心梗早期真性室壁瘤和功能可恢复的冬眠心肌有重要意义。l最近采用的磁共振检查（MRI）可以精确地探查室壁瘤，对于探查血栓也是一个比较可靠的方法。l术前室颤和室性心动过速患者应进行电生理检查，以决定术中是否进行治疗。对于心肌梗死后6周内发生多源性室速的患者
4、，电生理检查可能没有帮助。室壁瘤的治疗室壁瘤的治疗l外科手术切除室壁瘤是最积极有效的治疗措施，但室壁瘤手术难度大、风险大、死亡率和并发症发生率高，对术者及其团队水平要求高，是世界性难题。目前国内只有为数不多的几家心脏中心的少数医生能够开展这种手术，技术水平和手术效果参差不齐。室壁瘤的手术指征室壁瘤的手术指征l无运动型和运动不良型并没有解剖形态上瘤样膨大的室壁薄弱和纤维化，因此这类室壁瘤多不需要手术处理，但左室巨大扩张的可选择左室减容手术。由于存在冬眠心肌，因此单纯的再血管化手术常常是适应证。然而中远期效果有待于进一步评价。l无症状的小室壁瘤保守治疗效果好，因此不用手术治疗。对于有症状的或直径大
5、于5cm的室壁瘤患者，手术治疗明显比内科治疗效果好，属于手术指征。存在破裂可能的假性室壁瘤患者即使没有症状也应积极手术治疗。合并附壁血栓、反复发生血栓者需要积极手术治疗。对于巨大室壁瘤和存在不断扩张趋势的室壁瘤，在没有引起症状时更多的学者主张积极采用手术治疗。室壁瘤手术禁忌证室壁瘤手术禁忌证l室壁瘤切除手术的相对禁忌证包括：非透壁心肌梗死（冬眠心肌）造成的没有明确界限的室壁瘤，残余心室功能的严重损害，严重的二尖瓣反流和全身情况太差难以耐受麻醉者。射血分数的高低不是决定手术与否的因素。对于残余心室功能严重不全者可以考虑心脏移植。l对于存在手术禁忌证的室壁瘤患者，是否采用介入治疗进行再血管化存在争
6、议。室壁瘤手术效果室壁瘤手术效果l一、早期结果l早年室壁瘤手术的死亡率高达10左右。近年来随着对左心室成形的概念越来越重视，死亡率有所改善，平均约为 5。住院死亡中最常见的原因是左心室衰竭和恶性心律失常。死亡的相关危险因素包括年龄、不完全的再血管化、术前心衰程度重、女性、急诊手术、射血分数小于30和同期二尖瓣替换术等。二、晚期结果二、晚期结果l近来报道的5年生存率为58%80%，10年生存率为34%。远期死亡中大多数是新发生的心肌梗死。随机临床试验显示，只有在三支病变合并室壁瘤的患者中，外科治疗比内科治疗有明显优势，其他情况下两种治疗方法的远期生存率没有差别。远期死亡的危险因素包括年龄、术前心功能评分、射血分数小于35%、胸片提示心脏扩大、左心室舒张末压力大于20mmHg和合并二尖瓣反流等。l心绞痛分级和心功能分级平均降低1.32.3级，因为心衰而再次住院的病例明显减少，因此与内科治疗相比，外科治疗对于临床症状的改善又有令人鼓舞的效果。专家咨询：010-5601686116 结束语结束语