《2022年病历书写基本规范与管理制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年病历书写基本规范与管理制度.docx（8页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选学习资料 - - - - - - - - - 病历书写制度1、总就为了规范我院医务人员的病历书写工作,提高医疗质量, 促进医学科的进展,爱护医患双方的合法权益,保证医疗安全,依据我国有关法律法规,制定本制度；病历是医、 教、研工作和科学治理医院的信息资料,同时也是解决医疗纠纷和判定法 律责任的重要法律依据；各级医务人员应从法律角度庄重对待,仔细书写；病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历；其中住院病历由医疗、护理工作记录、医 患合同以及检验和检查报告单三大部分组成；病历一律采纳写实方法书写,并必需符合真实、客观、精确以及完整的原就；2、病历书写基本要求病历书写应依据卫生部病历书写基本规范（试
2、行）中有关质量要求进行书写；和我院住院病历评分标准全部病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,严禁用铅笔、圆珠笔； 因描图需要,如 手术示意图、眼底血管等,可用红、蓝铅笔描记；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任,修改时, 应严格依据 校对 符号及其用法国家标准中的要求进行修改,并注明修改日期和签署全名；病历内容应准确完整,层次分明,条理清晰,文句通顺,字迹清晰,标点符号正确；严禁弄虚作假,严禁涂改、剪贴；每格病历无缺空,续页无空行,住院号、姓名、编页序号填写完整；简化字应以国家文字改革委员会颁布的其次批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写 字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、 符
3、号、缩写字母及化学分子式,防止错别字；不能使用方言、 土语和使人 记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位,不易懂得的词语,患者表达的诊断名词和药名应加引号“ ”；诊断和手术名称应按ICD-10 和 ICD-9-CM3 手术分类的统一规定,采纳中文填写（个别尚无正式译名者除外）；病历中各项、各次记录都要注明年、月、日,急诊患者和危重患者的记录,应注明时 刻（ X 时 X 分）；记录终止后,书写人应签全名,且签名清晰易认；实习医生签名处有带教 医生批阅签名；因抢救急危患者,未能准时书写病历时,有关医护人员应当在抢救终止后6 小时内据实补记,并加以注明；同一大事时间记录应必需做到一样性（如
4、：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体 温表等死亡时间一样） ；3、急诊病历书写要求 急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历；如属无名氏, 且神志不清者, 病历记录必需注明事由,位、联系方式；同时应记录护送人的姓名及单名师归纳总结 请他科会诊时, 应记录请他科会诊时间,会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意第 1 页,共 4 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 见；病历记录包括：急救措施及实施时间,急救用药及药物剂量和使用方法；向家属交待病情及家属的看法；患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录；抢救无效而死亡的患者,应记录抢救经过、抢救措施、死亡
5、时间和死亡诊断；急诊患者离院时,应记录离院时患者的情形,包括：生命体征、神志、离院时间以及 医嘱；需住院诊治的患者,应记录离科时患者的情形和时间；留观患者的病程记录,按住院病历中病程记录的质量要求书写；由病案室统一妥当储存急诊病历；4、住院病历书写要求 书写时间和批阅要求 新入院患者由住院医师在 24 小时内完成住院病历；24 小时的患者,可只书写 24 小时出入院记录,内容包括：主诉、 入院时 对入院不足 间、入院时的情形、查体、入院诊断、救治经过、帮助检查结果、出院理由、出院时间、出 院诊断、出院医嘱；入院不足24 小时死亡的患者,可只书写24 小时死亡记录,内容包括：主诉、 入院时间、入
6、院时的情形、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡缘由、死亡诊断；急症和危重患者入院后,值班医师要求准时书写首次病程记录,在不阻碍抢救的前提下,尽快完成病历；转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及批阅签字；上级医师修改过多或书写不合格者应重写；住院时间过长的患者,每月应写一次阶段小结；阶段小结原就上由医师按有关规定格式书写,由上级医师负责批阅签字；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结；医师变更时, 由交班医师在交班前完成交班记录；记录；接班后, 由接班医师准时完成接班患者转科时,由转出病房医师准时书写转科记录,接收病房医师于患者转入后 24 小时内完成接收记录；转科患者属危重
7、患者时,应准时完成接收记录；凡转入 ICU、CCU者,由 ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情形；病程记录书写要求病情稳固的患者,病程记录每 2-3 天记录一次, 慢性病人一周记录 2 次；凡下了病危通知的患者,每日均应有记录,危重患者病情变化时应随时记录；住院 1 个月以上,病情较稳固的患者可每 5 天记录一次；患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后 8 小时内完成首次病程记录；其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗看法；日常病程记录由主管医师书写；记录内容包括：上级医师以诊断和鉴别诊断的分析,名师归纳总结 当前诊治措施、 疗效的分析以及下一步诊疗看法；患者病情进展
8、或变化（主要症状和体征的第 2 页,共 4 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 判定,处理情形及治疗成效）；与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告,应有准确的 记录；重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由；凡待诊、诊断不明确 或原诊断需修正时,应准时进行修正并记录修正诊断的依据和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰 穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写；胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后,均应有相应的病程记录；患者以 及其托付人（代理人）拒绝治疗或检查,应有相关记录,并说明拒绝的理由；与
9、患者托付人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特别事项应有记录；手术患者术中转变麻醉方式、手术方式和暂时打算摘除器官应有托付代理人同意的记录和签字；患者出院当日应有记录,重点记录患者出院时的情形；自动出院者,应记录注明；新入院患者两天内,主治医师应进行首次查房；首次查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据,凡记录上级医师查房内容时,均应记录查房医师的职称；上级医师查房后 2-3 天内,主治医师应检查批阅记录是否完整、精确并签字；医师 （除副主任医师级别以上）所书写的入院记录、首次病程记录及上级医师查房记 录须由上级医师批阅签字；患者住院期间需他科医师帮助诊治时,按会诊制度规定
10、进行会诊,同时,分别由 申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录；多科会诊时, 由主管医师按统一书写格式要求书写会诊记录,录在会诊本上,病历只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施看法；每个发言医师的分析记凡危重、 急症患者的病程记录中,必需有三级医师的查房记录；记录时, 应写出查房医师的姓名和相应的职称；危重患者抢救记录必需反映出整个抢救过程,的药物、抢救措施、患者病情的转归等；包括： 上级医师的指示、 抢救治疗使用11 在实施爱护性医疗措施时,经治医师按有关法律法规征询患者托付代理人看法后,打算是否告知患者本人；其打算看法应当准时记录,并有患方托付代理人签名认可；专项记录书写要求 手术患者必
11、需填写“ 手术同意书”外科手术患者均上麻醉医师填写表格式麻醉记录 在术后 24 小时内,手术医师必需完成手术记录；患者死亡后,经治医师应在 死亡争论和记录；24 小时内,按统一格式填写死亡记录,并在一周内完成患者出院后,经治医师应在 24 小时内完成出院记录；病历首页一律由经治医师按要求负责填写；师查房诊断看法为准；首页的入院诊断以患者入院第一次主治医病历首页疾病的治愈、好转判定标准, 一律依据四川省住院患者治疗成效评定标准或卫生部病种质量评定标准填写,危重患者抢救胜利标准依据急症抢救标准和抢救成功标准填写；每例出院患者,必需按四川省卫生厅有关文件要求填写医院感染个案登记表；护理记录书写要求名
12、师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 护理记录按护理记录书写制度要求进行书写；医患合同书写要求在签署各种医患合同时,经治医师应向患者、患者法定代理人或托付人告知签署该种医患合同的目的、内容以及可能显现的风险,并就这些问题与患方进行沟通；各种医患合同中,凡需患者填写的内容必需由患者签署；需其法定代理人或托付人填写的,就由其法定代理人或托付人签署；具备完全民事行为才能的患者,因文化水平低不能完成签署者,可由他人代写, 但患者须用右手拇指在其名字处按红色印记；不具备完全民事行为才能的患者,就由其法定代理人或近亲属签属有关医患合同
13、；患方拒绝签署医患合同时,医务人员应在当天病程记录中,照实记录拒签时间、合同名称及其理由；各种医患合同中各项内容,必需填写完整、精确；检验和检查报告单书写要求 各种检验和检查报告单必需填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、 年龄、 病 室、床号、住院号以及报告单编号；报告项目应与送检或申请检测项目一样；检验报告单要填写详细的量化或定性数据或数值,同时应有参考值；检验报告单除有报告人签名外,应有审核人签名或印章；各种报告单字迹要清晰,字句通顺,书写无涂改；影像学和病理学报告结果如证据不足,原就上不报告疾病诊断,但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外；全部检查资料和报告结果应有存档,并妥当储存；进修医师和低职称医师不能单独出报告,其签署报告结果必需有上级医师复核签字；凡运算机打印的各种报告单,必需有报告人亲笔签字；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 4 页