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1、病历书写基本规范与管理制度一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。二、写住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，文字力求通顺、简练、准确。三、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。书写过程出现错字时，应当 用双线划在错字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、上级医师修改下级医生书写病例，要求用红笔双线划去错误局部，要求 能看清被修改局部的原来词句，并注明修改日期，修改人员签名。五、医师应签全名六、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的病症、体征、疾病名称以及患者姓名和药名等可以使用外文。诊断、手术应按 照疾病和手术分类名称填写。七、实习医务人员、试
2、用期医务人员书写的病例，应当经过在本院注册的有 质资的医师审阅、修改并签名八、具体书写要求（一）门诊病历的书写要求：1 .病员的姓名、性别、年龄、籍贯、家长工作单位、住址、 由家长填写。 医生需记录主诉、现病史，既往史（初诊病历），按顺序记录阳性体征、必要的 阴性体征和辅助检查结果。诊断或印象诊断及治疗、处方内容。并签全名。2 .每次诊察，均应填写日期，发热者记录体温，急诊病历加填时间。留察病 应写明留察时间及具体要求，并签全名，留察医生记录留察期间病情及转归，记 录者签全名。门诊病历需有页码。3 .门诊病人需要住院时，由医生书写住院证，并在病历上写明初步印象诊断。4 .请求他科会诊，如是本院
3、他科，应在病历上写明请求会诊目的，被邀请会 诊的医师应在病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。5 .门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。6 .死亡记录应在当时完成，死亡记录除病历摘要、诊治经过外，应记载抢救 措施，抢救用药时间，死亡时间，死亡原因、死亡诊断。（二）住院病历的书写要求：1 .新入院病员必须写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯、主诉、现病史、个人史、既往史、家庭史、体格检查、化验检查、特殊检查、 小结与讨论、诊断意见、诊疗计划，由医师书写签名。要求入院当天（24小时 内）完成。2 .病历由实习医生或进修医生或住院医生书写，实习医师写的病史需由带教 住
4、院医师审查签名，并做必要的补充修改，住院医师另写入院录及首次病程录（班 内完成），主治医师应审查修正并签名。3 .病人入院后，必需于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录于 病程录内，主治医师应于48小时内提出初步诊断，书写诊断时间并签字。新病 人必须在1周内有主任查房，2周内未明确诊断，必须组织全科人员进行疑难病 例讨论。4 .再次入院者应写再次入院病历。5 .病程记录包括病情变化：检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及 诊断意见，诊疗过程和效果，反映三级查房意见。凡施行特殊处理要记明施行方 法和时间（特殊检查失败者也应详细记录，取消特殊检查应该告知家属，并在病 史上记录理由）。新
5、病人第一次病程记录应当在患者入院8小时内完成，入院前 三天应每天记录一次，以后如病情稳定，至少每三天记录一次。重危病人和病情 骤然恶化病人应随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。外科手术 病人术后3天须每日记录病程录，包括血压、脉搏、呼吸、体温等。病程记录由 床位医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 实习医师书写的病程记录应由住院医师检查修改并签字。6 .科内或全院及疑难病症的讨论，应做详细记录，请他科医师会诊时，经治 医师须写请会诊录，并由会诊医师书写会诊录并签字。7 .凡决定转诊、转科的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科记录， 主治医师审查
6、签字。8 .各种检杳，化验报告单应在收到后24小时内附入病历，应按顺序粘贴。 各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。9 .出院小结和死亡记录应在病人出院或死亡后24小时内完成，出院小结内 容包括病史摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，效果，出院 时情况。出院及处理方针和随访计划，由经治医生书写，死亡记录除病史摘要, 治疗经过外，应记载抢救措施，死亡时间，死亡原因由主治医师书写，凡做病理 解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。10 .医嘱的书写必须按照“处方管理方法”的规定，字迹清楚，如需要改动 （包括增加或者删减），必须将原医嘱用红笔注销，签署全名和时间，然后重新 书写医嘱。11 .中医及中西医结合病历，应按卫生部统一要求书写。医务科