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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载患者安全目标相关制度一、患者身份识别制度 1. 护士在抽血、给药或输血时,必需严格执行三查七对制度,至 少同时使用二种患者识别的方法,不得仅以床号作为识别的依据；2. 在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前, 由病房护士对患者使用兰色纸质“ 腕带” 标识,写清 病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型,手术室护士核对,病人回病房麻醉清醒后,由病房护士核对取下；3. 昏迷、神志不清、 无自主才能的重症患者在诊疗活动中使用粉 红色塑料“ 腕带” 作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段,并在全院各病房、
2、急诊室实施,并按要求做好登记记录；4. 护士在给病人使用“ 腕带” 标识时,实行双核对；二、查对制度 查对制度是保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施；医院工作者在工作中必需具备庄重仔细的态度,思想集中,业务娴熟,严格执行三查七对制度, 无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查 物品（如药物、敷料、器械、压缩气体,及治疗、急救和监护设备等） ,必需具备品名正规,标记清晰,有国家正式批准文号、出厂标记、日 期、储存期限,物品外观表现符合安全要求； 凡字迹不清晰、 不全面、标记不明确以及有疑问的, 应禁止使用； 在使用过程中病人如有不适名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 2
3、4 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载等反应,必需立刻停用,再次进行查对工作,包括应用的一切物品,直至找出缘由； 一 医嘱查对制度（口头医嘱执行制度）1. 住院病人的日常医嘱一般在上班后二小时内开出；要求层次分明,内容清晰；转抄和整理必需精确,不得涂改；如须更换或撤销时应用红笔填上“ 取消” 字样并签名,暂时医嘱应向护士交代清晰； 医嘱要按时执行；开写、执行和取消医嘱必需签名并注明时间；2. 医师写出医嘱后,要复查一遍；护士对可疑医嘱,必需查清后 方可执行；除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士 执行时需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要
4、准时补记医嘱；每项医嘱一般只能包含一个内容,严禁不看病人就开医嘱的草率作风；在执行有双重检查要求（特殊是超常规用药）医嘱时,医护双方 实行主、补动复核方式,双方核查无误后执行并记录；3. 护士每班要查对医嘱, 夜班查对当日医嘱, 每周由护士长组织 总查对一次；转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行；4. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,并开出新医嘱；5. 凡需下一班执行的医嘱, 要交代清晰, 并在护士值班记录上注 明；但遇抢救重 6. 医师无医嘱时, 护士一般不得给病员做对症处理；危病人的紧急情形下, 医师不在, 护士可针对病情暂时赐予必要的处 理,但应做好记录并准时向经治医师报告；
5、二 手术查对制度名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载1. 手术室接病人时,应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志；2. 当家属面取下假牙和珍贵物品（戒指、项链、耳环等）,并交 由家属保管；3. 手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药；4. 有关人员要查无菌包内灭菌指标,品类别、规格、质量是否合乎要求；手术器械是否齐全, 各种用5. 凡体腔或深部组织手术, 要在缝合前由器械护士和巡诊护士严 格核对大纱垫、
6、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符,核对无 误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗留体腔内；6. 手术取下的标本, 应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理 检验单送检；患者入手术间时查 3 7. 六查： 1 到病房接患者时查 2 麻醉前查 4 消毒皮肤前查 5 开刀时查 6 关闭体腔前后查；8. 十二对：科别、床号、 姓名、性别、年龄、 住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合； 三 输血查对制度 1. 交叉配血时必需核对床号、姓名、住院号,抽血时每次一人,二人核对并双签名；名师归纳总结 - - -
7、 - - - -第 3 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载2. 查血袋上的采血日期、有效期,血液有无凝血块或溶血,封口 是否严密,有无破旧；3. 查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号 及血量是否相符；4. 输血时,与病人核对床号、 姓名、血型；有疑问时应再次查对； 四 有关科室查对制度 1. 检验科查对制度（1）实行标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的；（2）收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量；（3）检验时,查对检验项目、化验单与标本是否相符；（4）检验后,复核结果；
8、（5）发报告,查对科别、病房；2. 血库查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“ 双查双签” ,一 人工作时要重做一次；（2）发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量；（3）发血后,受血者血液标本保留 3. 放射科查对制度24 小时,以备必要查对；（1）检查时,查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载（2）发报告时,查对检查项目诊断、患者姓名、科室；4. 理疗科及针灸室查对制度（1）各
9、种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年 龄、部位、种类、剂量、时间；（2）低频治疗时,查对极性、电流量、次数；（3）高频治疗时,检查体表体内有无金属异物；（4）针刺治疗前,检查针数和质量,取针时查对针数和有无断 针；5. 药房查对制度（1）配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期；（2）配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌；（3）发药时,实行“ 四查、一交代” ：查对药名、规格、剂 量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内 容是否相符；查药品包装是否完好、 有无变质；安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清晰、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交
10、待用 法及留意事项；6. 三查七对制度 服药、注射、输液须严格执行三查七对；三查：备药前查、备药 中查、备药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和 用法；三、医患沟通制度名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载 一72 小时谈话制度1. 非手术病人入院的72 小时内,由经管医师对病情及诊疗措施以书面的形式进行告知,并让病人或其授权人签字认可；2. 告知内容包括主要病情、重要的体查、帮助检查结果、诊断、已实行的措施、医疗风险、并发症、预后以及留意事项；3. 当诊断、治疗方案有修改,病情突变
11、、特殊用药、特检特治时 可以依据病情再次进行谈话告知；4. 入院一周内的择期手术病人可以免 情同意书” 代替； 二 创伤性诊疗活动谈话制度72 小时谈话,以“ 手术知1. 对病人进行任何创伤性诊疗均需进行谈话告知并签写同意书（有创操作知情同意书）；2. 内容包括当前的主要病情、 实行创伤性诊疗活动的目的及必要 性、医疗风险、可能的并发症；3. 对于拒绝创伤性诊疗的病人或家属也必需签字说明拒绝； 三 麻醉谈话制度 1. 在进行麻醉操作前, 麻醉医师必需告知相关情形并由病人或被 托付人签写同意书（麻醉或冷静麻醉知情同意书）；2. 告知内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、麻醉风险； 四 输血谈话制度
12、1. 输血前经管医师必需告知相关情形并由病人或被托付人签写 同意书（输注血液、血液制品知情同意书）；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载2. 告知内容包括输血的目的、必要性、种类、数量、可能发生的风险、并发症； 五 术前、术中、术后谈话制度1. 全部手术前必需进行术前谈话,并签写同意书, 其内容包括术前诊断,手术指证、手术方式、术中术后的危急性、可能的并发症及 防范措施；2. 术中置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等）,术前谈话中 应记明挑选的类型并得到患者或其授权托付人许可签字同意使用；3.
13、术中病情变化或手术方式转变需准时告知患者家属并由被委 托人书面在告知单上签名；4. 术后准时书写术后首次病程,将手术完成情形及术后留意事 项告知患者或被托付人并签字；四、关键流程患者识别与交接规范 一 手术室与病房之间的病人治理流程 术后麻醉师、手术护师观看病人、麻醉复苏后亲送病人回病房；危重、全麻、大手术病人主刀或一助、麻醉师、手术护师一起亲送病人回病房,并规范作好交班及交班记录； 二 急诊与病房、手术室之间的治理流程 1. 凡急、危重病人接诊后严格依据各项抢救程序做好急诊抢救工 作,伴随并护送病人做必需的检查,对严峻颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等需急诊手术病人在抢救的同时做好术前一切预备,
14、通知手术 医师接病人,必要时伴随送入手术室；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载2. 手术医师接病人时,急诊医师应向手术医师做好交接班工作,如：病情诊断、 用药处置、生命体征、 帮助检查、 各种管道通畅情形,并在留观病历上做好记录；3. 护送患者时应留意安全、保暖、人文关怀,途中亲密观看病情 变化,保持输液、用氧及各管道通畅, 对外伤骨折患者留意保持体位,削减痛楚；4. 送入病房后,应向病房医务人员做好交接班工作, 如病情诊断、用药处置、生命体征、帮助检查、各管道通畅情形；5. 传染病人做好消毒
15、隔离工作,送入病房后要进行终末消毒；五、腕带识别制度 1. 对无法有效沟通的患者应使用“ 腕带” 作为患者的识别标志,例如昏迷、神志不清、无自主才能的患者,在手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施；2. 手术病人使用粉红色腕带,昏迷、神志不清、无自主才能的危 重患者使用红色的腕带, 腕带应有患者的入院号、 床号、姓名、性别、年龄、诊断,手术病人仍应有手术部位和术式；3. 腕带填入的识别信息必需经二人核对后方可使用,如损坏需更 新时同样需要经二人核对；六、特殊情形下的医务人员沟通制度 1. 医务人员在日常医疗工作中应严格执行各项医疗规章制度、诊 疗规范和操作规程,严格执行医务人员值班、交接班
16、制度,并仔细做 好各项记录；名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载2. 医务人员严格执行医嘱制度, 除紧急抢救危重症患者或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士执行时需复诵一遍,双方确认无误后方可执行,事后医师要准时补记医嘱；3. 医院制定了临床试验室危急值报告制度,要求做好检查标本和执行情形的报告和交接；4. 接收者必需在“ 危急值” 报告本上规范、医务人员严格按制度完整地记录检查结果和报告者的姓名、 电话,双方复核确认无误后, 方可供应应医师使用；七、临床试验室危急值报告制度 所谓检验“
17、危急值” , 即当这种检验结果显现时, 说明患者可能 正处于危急的边缘, 此时假如临床医生能准时得到检验信息,快速给予患者有效的干预措施或治疗,即可能挽救患者生命, 否就就有可能显现严峻后果,失去正确抢救机会；所以,“ 危急值” 是表示危及生命的检验结果, 故把这种检验数据称为危急值；这种“ 危急值” 制度的建立是医疗事故处理条例中的重要部分,也是临床试验室认可 的重要条件之一；当显现危急值时,在确认仪器设备正常的情形下,立刻复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,立刻电话通知临床,并在检验危急值结果登记本上具体记录,记录上检验日期、患者 姓名、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人
18、、联 系电话、联系时间（ min）、报告人、备注等项目；临床医生接到电 话后第一考虑两点： 一是该结果是否与临床症状相符；二是假如临床 症状不符,样本的留取是否有问题？如需要,立刻重留标本,免费复 查；名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载为加强临床检验“ 危急值” 的治理,确保危急值 准时反馈,保证医疗安全,结合我院实际情形, 特制定本制度, 请各科室遵照执行；第一条“ 危急值” 是指检验结果与正常参考范畴偏离较大,表明患者可能正处于生命危急的边缘状态,此时假如临床医生能准时得到检验信息, 快速
19、赐予患者有效的干预措施或治疗,可能挽救患者的生命,否就就可能显现严峻后果, 失去正确抢救时机, 甚至危及生命；其次条 各医技科室在确认检查结果显现“ 危急值” 后,应立刻报告患者所在临床科室,不得瞒报、漏报或推迟报告,并填写医技科室危急值报告登记本 ,具体记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目, 并将检查结果发出； 临床科室接到 “ 危急值” 报告后,并填写具体临床科室危急值接收登记本抢救病人生命,保证医疗安全；第三条“ 危急值” 报告流程,应立刻实行相应措施,1. 检验科工作人员发觉检验“ 危急值” 时,在确认仪器设备和检 查
20、过程正常的情形下, 立刻复查,复查结果与第一次结果吻合无误后,立刻电话通知临床科室,并填写医技科室危急值报告登记本,详 细记录检验日期、 患者姓名、 住院号、病床号、检验项目、 检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目,并将检查结果发 出；2. 临床科室接到检验科“ 危急值” 报告后,应立刻报告主管医师 或值班医师并在临床科室危急值接收登记本具体记录,主管医师名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载或值班医生接到通知时应立刻确认标本的采集与送检等环节是否正 常,假如认为该结果与患者的
21、临床病情不相符或标本的采集有问题,可重新留取标本送检复查； 检验科必需立刻复检, 准时向临床报告“ 危 急值” 复检结果；确认显现危及生命的“ 危急值” 报告时,下级医师 应立刻报告上级医师并进行相应处理；3. 接到“ 危急值” 电话报告后,临床科室在进行相应处理的同时应立刻派人前往检验科领取签收危急值报告单；主管医师或值班医师依据规定用红笔标明反常项目及反常值,并粘贴在住院病历中, 将相应分析、处置情形在病程记录中反映；4. “ 危急值” 报告重点对象是急诊科、手术室、内、外、妇产科等部门的急危重症患者；5. “ 危急值” 报告科室包括：检验科、影像科、超声科等科室；八、手术部位标识制度全部
22、手术前主刀医师应与患者或其授权托付人进行术前谈话,履行告之义务, 检查拟手术切口的皮肤的情形,在拟行手术切口的皮肤上用记号笔进行标记, 邀请患者或其托付人参与确认,并在术前查房 记录中祥细记录；九、医护沟通制度 1. 护士在为病人做入院评估时, 对所明白的病人的一些有关情形（经济、家庭背景等）均应准时告知医生, 以便进行有效的医患沟通；以便在以后的 医生在明白患者的一些特殊情形后也应准时通知护士,护患沟通中更好沟通和懂得；名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2.优秀办公范文欢迎下载“ 危急护士在病人住院期间, 接到
23、检验科关于患者检验报告的值” 电话,应按“ 危急值” 电话要求填写其内容,并立刻通知医生,准时作出处理； 3.一般情形下护士不执行医生的口头医嘱,在抢救病人时, 医生的口头医嘱护士要复 述一遍,无误后方可执行,并按要求记录口头医嘱本；留药瓶查对,抢救完毕后督促医生准时补开医嘱并签名； 4. 护士在与病人沟通时发觉病人有不稳固心情及反常行为应及 时告知医生,以便医生加强与患者沟通,更好的为患者实施治疗,并 与护士协同解决病人的心理问题,促使病人的康复；医生在诊疗过程中, 发觉病人的一些特殊情形及需要重点观看 5.的病情准时与护士沟通, 以便护士在工作中准时发觉病人的病情变化 并通知医生,提高病人
24、的救治率和康复率； 6.护士在工作中发觉病人的病情变化或药物不良反应,应立刻通知医生,积极处理,医生依据情形准时调整用药； 7. 医生开出出院医嘱前, 提早通知护士该病人出院不输液或输完 液出院,有利于护士工作的支配；十、非惩罚性不良大事报告处置制度 1. 所谓不良大事,是指病人在诊疗过程中,虽然医、护、技均按 常规、规范及药典等规范诊疗, 但依旧发生的对病人身体有损害的事件,此种大事即称为不良大事；具体包括：1 药物不良反应大事；2 医疗器械（植入物、介入物、一次性医疗消耗材料等）不良大事；名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - -
25、 - - - 优秀办公范文 欢迎下载3 医疗设备不良大事； 4 医疗意外大事； 5 手术并发症； 6 预防接种不良大事； 7 护理不良大事； 8 意外损害大事自杀、自残、跌倒、外伤等病人损害大事；9 意外停电、停水、停氧、停冷暖空调大事； 10 其它非医疗致病人损害大事；2. 报告制度：不良大事以病区为单元统一报告,每病区确定一 位报告兼职人员负责, 全部工作人员发觉上述不良大事后准时报给该负责人,并由该负责人准时上报；报告形式为电话直报；白天正常上班时间上报各对口职能科室,非正常上班时间上报总值班；报告内容：住院病人包括：姓名、床号、住院号、诊断、人身损害情形、致伤缘由、 已实行的干预措施等
26、； 门诊病人包括： 姓名、性别、年龄、诊断、住址、联系电话、人身损害情形、致伤缘由、已实行的干预措施；3. 对不良大事报告的处置原就： 医院遵循对不良大事相关医务人员实行勉励、非惩罚、不追究个人责任的基本处置原就,每月对能够坚持不良大事日报告制度的科室赐予通报夸奖；科室,在全院晨会上通报批判；对隐瞒不报、 漏报的4. 对不良大事处置： 医院指定兼职人员负责每日统计不良大事 的报告情形, 并负责将不良大事分类呈报相关职能部门；相关职能 部门接到报告后, 应当依据大事对病人的损害情形,区分轻、重、缓、急赐予和谐处置, 必要时会同医务科、 护理部准时组织相关科室人员 进行会诊、争论和医疗救治； 对于
27、重大不良大事 （三人以上受损害、可能导致病人死亡的严峻大事） ,各对口职能科室接到报告后要准时名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载组织处置,并上报分管领导或院办,由院办分报院领导,必要时上报药监局、卫生局、疾病掌握中心等相关行政主管部门；药剂科负责“ 药物不良反应大事” 每月汇总并上报卫生局、药监局；设备科负责 “ 医疗器械不良反应大事”每月汇总并上报卫生局、 药监局； 不良大事处置妥当后,相关职能部门应当组织分析争论,查找缘由,提出改进措施, 防止类似大事发生； 对于紧急大事要在处理终止后三
28、个工作日内组织争论,对于一般不良大事每月要组织一次分析争论,以达到医疗质量连续改进；十一、口头医嘱执行制度及流程 制度：1. 各科室在任何环境和任何地点都必需连续地履行“ 只有在紧急抢救情形下方可使用口头医嘱的相关制度与流程”；2. 口头医嘱只能由注册护士在紧急情形下接受；3. 在非抢救情形下, 护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱；4. 危重抢救过程中, 医生可下达口头医嘱, 护士执行前需重复一 遍,得到医生确认后方可执行；5. 开立口头医嘱的医师必需是患者的主治医师或现场急救职称 最高、年资最长的医师；6. 危重紧急过程中, 医师下达口头医嘱后护士需向医生完整复述 以获得确认,在执行口头医嘱
29、时实施双人核查后方可执行；7. 在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载8. 在接获电话医嘱或重要检验结果时, 接听护士需对医嘱内容或 检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行；9. 抢救终止后应请医生和护士核对已下达的口头医嘱,并准时补记,补记需注明日期和时间并签字；10. 抢救终止补记医嘱应在 6 小时内完成；以上制度违反一条罚款20 元,每加一条加罚 10 元；超时补录医嘱罚款 30 元,每多超一小时加罚
30、10 元；医嘱未补录罚款100 元；注：紧急情形范畴包括： 昏迷、严峻休克、 大出血、中毒、严峻脱水、高热惊厥、严峻创伤所致严峻呼吸困难、自发性或损耗性气胸、血气 胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严峻心律失常,各种缘由造成内外出 血危及生命者,急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有 重大转变；流程：患者发生急危重症需立刻抢救 医师开立口头医嘱 护士重复 医师确认无误 护士执行医嘱 抢救终止,补记书面医嘱（6 小时内）十二、手术前预备治理制度名师归纳总结 1. 凡需手术治疗的病人, 各级医师应严格把握手术适应症,准时第 15 页,共 24 页- - - - - - -精选学习资料 - - -
31、 - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载完成手术前的各项预备和必需的检查；预备输血的病人必需检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体）；2. 择期手术病人, 术前必需完善相关术前预备工作,完成术前相关检查,如发觉检查有反常, 应准时汇报上级医师或请相关科室会诊,落实会诊看法,严格把握手术适应症；3. 手术前手术医师及麻醉医师必需亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字； 如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人或授权代理人又未在,医院不能准时签字时
32、,按医疗机构治理条例相关规定执行,报告上级主管部门,在病历上具体记录；4. 主管医师应做好术前小结记录；中等以上手术均需行术前讨论；重大手术、 特殊病员手术及新开展的手术等术前争论须有科主任主持争论制订手术方案,争论内容须记录在术前争论记录本及病程记录内,并上报医教科或业务院长审批；5. 手术医师确定应按手术分级治理制度执行；重大手术及各类探查性质的手术须由有体会的副主任医师以上职称的医师或科主任担 任术者,必要时须上报医教科；6. 手术时间支配提前一天通知手术室,检查术前护理工作实施情况及特殊器械预备情形； 全部医疗行为应在病历内有记录；如有不利于手术的疾患必需准时请相关科室会诊；7. 手术
33、前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息精确无误； 同名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载时完成手术部位的标记；8. 手术前预备应以制度为准, 严禁熟人在未完成术前充分预备及 评估前提前手术；9. 手术室有权拒绝未完成相关术前预备的病人进入手术室手术,患者或家属的相关说明说明以及沟通工作由临床手术医师负责；10. 医护人员在接诊时及手术开头前要仔细核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等；病人进手术室前需摘除假牙,珍贵物品由家属保管；11. 当日参与手术团队成员（手术医师、麻
34、醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室,由手术者叙述重要步骤、可能发生的意外的计策,严格依据术前争论 制定的手术方案和 手术安全核对的要求进行；12. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期,条形码应贴在手术护理记录单背面；13. 手术前后医嘱必需由手术医师或由术者授权托付的医师开 具；14. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行；15. 应切实做好围手术期病人的相关治理及预备工作,术前需要 麻醉会诊的, 临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作；麻醉 科和手术室应加强监管力度,做好记录,准时上报；如有违反上述规 定的,报医教科处理；十三、手术安全
35、核查制度及流程图名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载1. 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方） ,分别在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前, 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作；2. 本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行；3. 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查；4. 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,项填写手术安全核查记录单 ；5. 实施手术安全核查的内容及流程；三方共同执行并逐（一）麻醉实施前：三
36、方按手术安全核查记录单依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情形、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静 脉通道建立情形、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情形、假体、体内植入物、影像学资料等内容；（二）手术开头前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容；手术物品预备 情形的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告；（三）患者离开手术室前： 三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确 认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,
37、确认患者去向 等内容；（四）三方确认后分别在手术安全核查记录单上签名；名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载6. 手术安全核查必需依据上述步骤依次进行,方可进行下一步操作,不得提前填写表格；每一步核查无误后7. 术中用药、输血的核查： 由麻醉医师或手术医师依据情形需要 下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查；8. 住院患者手术安全核查记录单应归入病历中保管,非住院 患者手术安全核查记录单由手术室负责储存一年；9. 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核 查制度的第
38、一责任人；10. 医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情形 的监督与治理,提出连续改进的措施并加以落实；名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载手术安全核查流程图十四、跌倒、坠床的预防治理制度与处理报告流程患者跌倒、坠床的预防治理制度评估患者跌倒的因素1. 医学上相关危急因素名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载A、视力减退或受损：如白内障、青光眼；B、心血管系统：如体位性低血压、晕厥；
39、C、下肢功能不良：如中风、小儿脑变；D、步行及平行不良；E、排尿系统不良：如夜尿病；F、认知不良：如老年性痴呆、G、使用药物：如利尿药、降压药、冷静药、精神药；H、以前有跌倒记录；评估环境危急因素 A、光线：距离电灯开关远、照明灯光线不足、光线太强；B、地面及走廊：杂物凌乱导致走路的地方受限制；C、厕所、浴室：厕所、浴室缺少扶手、地砖湿滑；D、家具：座椅缺少椅柄或不坚固；预防跌倒、坠床的护理措施当患者入院后应准时对患者作出评估,针对性赐予相应的护理措施；评估有无医学上的相关因素并 1. 床头挂“ 预防坠床” 的警示标识； 2. 病历上有记录,提示患者有跌倒的危急性； 3. 每班评估患者的认知、
40、感觉及活动才能； 4. 向患者交代如需要帮助, 可使用呼叫仪求助, 确保患者可以随手接触到呼叫仪；名师归纳总结 5.病床高度适中,床两边加护栏；第 21 页,共 24 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载 6. 增加必要的设备,在楼梯、浴室等处装扶手；并将扶手调整到适合的高度； 7. 将环境的中的危急因素移除, 室内家具的摆放定位放置, 需要用的物品尽量放在手能拿到的位置； 8. 指导患者挑选适当的鞋子； 9. 赐予跌倒高危患者安全的帮助器材：如拐杖、助步器等,并将其放置于床边； 10. 楼梯的收边处有防滑处理,浴室、洗手间的地面
41、保持干燥,地板应有防滑设备； 11. 帮助生活护理及移动帮助； 12. 向家属、陪护、患者交代有关留意事项；十五、跌倒或坠床后认定与报告制度 1. 患者跌倒或坠床,护士应立刻奔赴现场,同时立刻通知医生；2. 对患者的情形做初步的判定,如测血压、心率、呼吸判定患者 意识等；3. 医生到现场后,帮助医生进行检查,为医生供应信息,遵医嘱 进行正确的处理；4. 如病情许可,将病人移至抢救室或病床上；5. 依据患者情形与检查的记录,必要时请相关的科室医生会诊,判定患者伤情；6. 帮助医生通知患者家属；7. 立刻报告科室护士长, 24 小时内向护理部及有关领导汇报；名师归纳总结 - - - - - - -
42、第 22 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载8. 仔细记录患者坠床或跌倒的经过,伤情与抢救记录；十六、压疮防范治理制度 1. 建立压疮预防三级网络：即责任护士、晚夜班护士、护士长、护理部三级、使责任到人、层层落实；2. 建立护士长基础护理查房制；3. 健全压疮报告制度 （即带入压疮、 难免压疮）与压疮会诊制度；4. 规范入院患者关于皮肤问题的评估预防治疗体系,并重点 落实,保证护理措施的连续性、精确性；5. 严格交接班制度,规范文书书写；6. 建立健全健康训练制度；十七、压疮防范措施 1. 正确评估病情：对压疮高危病人应做到“ 六勤” （勤
43、翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班）,建立翻身卡；2. 防止局部组织长期受压： 常常更换体位使骨突部位交替减轻压 迫（勤翻身）；爱护隆突处和支持身体间隙,减轻皮肤与床褥间的剪 切力（如软枕、气圈、气垫床、水褥、翻身床的使用）；对使用石膏、夹板或其他矫形器械者, 衬垫应松紧相宜并仔细听取病人主诉并随时 调整；3. 防止局部受刺激：保持床铺清洁、平整、无皱折、干燥、无碎 屑；指导家属正确翻身和使用便盆,防止拖、拉、推等动作；随时更 换污染的床单、衣物及伤口敷料；尿失禁者应留置尿管（男病人 可使用尿套）,大便失禁者应特殊留意肛周皮肤的护理；名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页,共 24 页精选学习资料 - - - - - - - - - 优秀办公范文 欢迎下载4. 促进血液循环：常常进行温水擦浴、全背按摩；使用 50%酒精或红花酒精行骨突部位局部按摩；使用电动按摩器按摩 （依靠其电磁作用引导治疗器按摩头震惊,以代替各种手