《患者安全目标有关制度(共11页).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者安全目标有关制度(共11页).docx（11页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上患者安全目标相关制度一、患者身份识别制度1.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。2.在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用兰色纸质腕带标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。3.昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用粉红色塑料腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并在全院各病房、急诊室实施，并按要求做好登记记录。4.护士在给病人使用腕带标识时，实行双核对。二
2、、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。(一)医嘱查对制度（口头医嘱执行制度）1.住院病人的日常医嘱一般在上班后二小时内开出。要求层
3、次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时应用红笔填上取消字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士执行时需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。在执行有双重检查要求（尤其是超常规用药）医嘱时，医护双方采取主、补动复核方式，双方核查无误后执行并记录。3.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医
4、嘱后，需经另一人查对，方可执行。4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，并开出新医嘱。5.凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6.医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救重危病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。(二)手术查对制度1.手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。2.当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。3.手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。4.有关人
5、员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。5.凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。6.手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。 7.六查： (1) 到病房接患者时查 (2) 患者入手术间时查 (3) 麻醉前查 (4) 消毒皮肤前查 (5) 开刀时查 (6) 关闭体腔前后查。 8.十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术
6、所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 (三)输血查对制度1.交叉配血时必须核对床号、姓名、住院号，抽血时每次一人，二人核对并双签名。 2.查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。 3.查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。 4.输血时，与病人核对床号、姓名、血型。有疑问时应再次查对。 (四)有关科室查对制度1.检验科查对制度 （1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 （2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
7、 （4）检验后，复核结果。 （5）发报告，查对科别、病房。2.血库查对制度 （1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。 （2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。3.放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。4.理疗科及针灸室查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）
8、高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。5.药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行四查、一交代：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。6.三查七对制度服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、
9、时间和用法。 三、医患沟通制度(一)72小时谈话制度1.非手术病人入院的72小时内，由经管医师对病情及诊疗措施以书面的形式进行告知，并让病人或其授权人签字认可。2.告知内容包括主要病情、重要的体查、辅助检查结果、诊断、已采取的措施、医疗风险、并发症、预后以及注意事项。3.当诊断、治疗方案有修改，病情突变、特殊用药、特检特治时可以根据病情再次进行谈话告知。4.入院一周内的择期手术病人可以免72小时谈话，以手术知情同意书代替。(二)创伤性诊疗活动谈话制度1.对病人进行任何创伤性诊疗均需进行谈话告知并签写同意书（有创操作知情同意书）；2.内容包括当前的主要病情、采取创伤性诊疗活动的目的及必要性、医疗
10、风险、可能的并发症；3.对于拒绝创伤性诊疗的病人或家属也必需签字表明拒绝。(三)麻醉谈话制度1.在进行麻醉操作前，麻醉医师必须告知相关情况并由病人或被委托人签写同意书（麻醉或镇静麻醉知情同意书）；2.告知内容包括术前诊断、麻醉名称及方式、麻醉风险；(四)输血谈话制度1.输血前经管医师必须告知相关情况并由病人或被委托人签写同意书（输注血液、血液制品知情同意书）；2.告知内容包括输血的目的、必要性、种类、数量、可能发生的风险、并发症；(五)术前、术中、术后谈话制度1.所有手术前必须进行术前谈话，并签写同意书，其内容包括术前诊断，手术指证、手术方式、术中术后的危险性、可能的并发症及防范措施。2.术中
11、置入的内置物（如骨科内固定、起搏器等），术前谈话中应记明选择的类型并得到患者或其授权委托人许可签字同意使用。3.术中病情变化或手术方式改变需及时告知患者家属并由被委托人书面在告知单上签名。 4.术后及时书写术后首次病程，将手术完成情况及术后注意事项告知患者或被委托人并签字。四、关键流程患者识别与交接规范(一)手术室与病房之间的病人管理流程术后麻醉师、手术护师观察病人、麻醉复苏后亲送病人回病房；危重、全麻、大手术病人主刀或一助、麻醉师、手术护师一起亲送病人回病房，并规范作好交班及交班记录。(二)急诊与病房、手术室之间的管理流程1.凡急、危重病人接诊后严格按照各项抢救程序做好急诊抢救工作，陪同并护
12、送病人做必需的检查，对严重颅脑外伤、胸腹联合伤、大出血等需急诊手术病人在抢救的同时做好术前一切准备，通知手术医师接病人，必要时陪同送入手术室。2.手术医师接病人时，急诊医师应向手术医师做好交接班工作，如：病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各种管道通畅情况，并在留观病历上做好记录。3.护送患者时应注意安全、保暖、人文关怀，途中密切观察病情变化，保持输液、用氧及各管道通畅，对外伤骨折患者注意保持体位，减少痛苦。4.送入病房后，应向病房医务人员做好交接班工作，如病情诊断、用药处置、生命体征、辅助检查、各管道通畅情况。5.传染病人做好消毒隔离工作，送入病房后要进行终末消毒。五、腕带识别制度 1.
13、对无法有效沟通的患者应使用腕带作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，在手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 2.手术病人使用粉红色腕带，昏迷、神志不清、无自主能力的危重患者使用红色的腕带，腕带应有患者的入院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断，手术病人还应有手术部位和术式；3.腕带填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对。六、特殊情况下的医务人员沟通制度1.医务人员在日常医疗工作中应严格执行各项医疗规章制度、诊疗规范和操作规程，严格执行医务人员值班、交接班制度，并认真做好各项记录。2.医务人员严格执行医嘱制度，除紧急抢救危重症患者或手术中
14、不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士执行时需复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后医师要及时补记医嘱。3.医院制定了临床实验室危急值报告制度，医务人员严格按制度要求做好检查标本和执行情况的报告和交接。4.接收者必须在危急值报告本上规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名、电话，双方复核确认无误后，方可提供给医师使用。七、临床实验室危急值报告制度所谓检验危急值，即当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。所以，危急值是表示危及生命的检验结果，故把这种检验数
15、据称为危急值。这种危急值制度的建立是医疗事故处理条例中的重要部分，也是临床实验室认可的重要条件之一。当出现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床医生接到电话后首先考虑两点：一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题？如需要，马上重留标本，免费复查。为加强临床检验危急值的管理，确保危急值及时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度，
16、请各科室遵照执行。第一条 危急值是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第二条 各医技科室在确认检查结果出现危急值后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并填写医技科室危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。临床科室接到危急值报告后，并填写详细临床科室危急值接收登记本，应立即采取相应措施，抢救病
17、人生命，保障医疗安全。第三条 危急值报告流程1.检验科工作人员发现检验危急值时，在确认仪器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写医技科室危急值报告登记本，详细记录检验日期、患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。2.临床科室接到检验科危急值报告后，应立即报告主管医师或值班医师并在临床科室危急值接收登记本详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检复查。检验科
18、必须立即复检，及时向临床报告危急值复检结果。确认出现危及生命的危急值报告时，下级医师应立即报告上级医师并进行相应处理。3.接到危急值电话报告后，临床科室在进行相应处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常值，并粘贴在住院病历中，将相应分析、处置情况在病程记录中反映。4.危急值报告重点对象是急诊科、手术室、内、外、妇产科等部门的急危重症患者。5.危急值报告科室包括：检验科、影像科、超声科等科室。八、手术部位标识制度所有手术前主刀医师应与患者或其授权委托人进行术前谈话，履行告之义务，检查拟手术切口的皮肤的情况，在拟行手术切口的皮肤上用记号
19、笔进行标记，邀请患者或其委托人参与确认，并在术前查房记录中祥细记录。 九、医护沟通制度 1.护士在为病人做入院评估时，对所了解的病人的一些有关情况（经济、家庭背景等）均应及时告诉医生，以便进行有效的医患沟通。医生在了解患者的一些特殊情况后也应及时通知护士，以便在以后的护患沟通中更好交流和理解。 2.护士在病人住院期间，接到检验科关于患者检验报告的危急值电话，应按危急值电话要求填写其内容，并马上通知医生，及时作出处理。 3.一般情况下护士不执行医生的口头医嘱，在抢救病人时，医生的口头医嘱护士要复述一遍，无误后方可执行，并按要求记录口头医嘱本。留药瓶查对，抢救完毕后督促医生及时补开医嘱并签名。 4
20、.护士在与病人沟通时发现病人有不稳定情绪及反常行为应及时告知医生，以便医生加强与患者交流，更好的为患者实施治疗，并与护士协同解决病人的心理问题，促使病人的康复。 5.医生在诊疗过程中，发现病人的一些特殊情况及需要重点观察的病情及时与护士沟通，以便护士在工作中及时发现病人的病情变化并通知医生，提高病人的救治率和康复率。 6.护士在工作中发现病人的病情变化或药物不良反应，应马上通知医生，积极处理，医生根据情况及时调整用药。 7.医生开出出院医嘱前，提早通知护士该病人出院不输液或输完液出院，有利于护士工作的安排。十、非处罚性不良事件报告处置制度1.所谓不良事件，是指病人在诊疗过程中，虽然医、护、技均
21、按常规、规范及药典等规范诊疗，但依然发生的对病人身体有伤害的事件，此种事件即称为不良事件。具体包括：(1)药物不良反应事件；(2)医疗器械（植入物、介入物、一次性医疗消耗材料等）不良事件；(3)医疗设备不良事件；(4)医疗意外事件；(5)手术并发症；(6)预防接种不良事件；(7)护理不良事件；(8)意外伤害事件-自杀、自残、跌倒、外伤等病人伤害事件；(9)意外停电、停水、停氧、停冷暖空调事件；(10)其它非医疗致病人伤害事件。2.报告制度：不良事件以病区为单元统一报告，每病区确定一位报告兼职人员负责，所有工作人员发现上述不良事件后及时报给该负责人，并由该负责人及时上报。报告形式为电话直报；白天
22、正常上班时间上报各对口职能科室，非正常上班时间上报总值班。报告内容：住院病人包括：姓名、床号、住院号、诊断、人身损害情形、致伤原因、已采取的干预措施等；门诊病人包括：姓名、性别、年龄、诊断、住址、联系电话、人身损害情形、致伤原因、已采取的干预措施。3.对不良事件报告的处置原则：医院遵循对不良事件相关医务人员采取鼓励、非处罚、不追究个人责任的基本处置原则，每月对能够坚持不良事件日报告制度的科室给予通报表扬。对隐瞒不报、漏报的科室，在全院晨会上通报批评。4.对不良事件处置：医院指定兼职人员负责每日统计不良事件的报告情况，并负责将不良事件分类呈报相关职能部门。相关职能部门接到报告后，应当根据事件对病
23、人的损害情况，区分轻、重、缓、急给予协调处置，必要时会同医务科、护理部及时组织相关科室人员进行会诊、讨论和医疗救治。对于重大不良事件（三人以上受伤害、可能导致病人死亡的严重事件），各对口职能科室接到报告后要及时组织处置，并上报分管领导或院办，由院办分报院领导，必要时上报药监局、卫生局、疾病控制中心等相关行政主管部门。药剂科负责药物不良反应事件每月汇总并上报卫生局、药监局。设备科负责 医疗器械不良反应事件 每月汇总并上报卫生局、药监局。不良事件处置妥当后，相关职能部门应当组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似事件发生。对于紧急事件要在处理结束后三个工作日内组织讨论，对于一般不良事件每月要
24、组织一次分析讨论，以达到医疗质量持续改进。十一、口头医嘱执行制度及流程制度： 1.各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.口头医嘱只能由注册护士在紧急情况下接受。 3.在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 4.危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。5.开立口头医嘱的医师必须是患者的主治医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。 6.危重紧急过程中，医师下达口头医嘱后护士需向医生完整复述以获得确认，在执行口头医嘱时实施双人核查后方可执行。 7.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者
25、再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 8.在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 9.抢救结束后应请医生和护士核对已下达的口头医嘱，并及时补记，补记需注明日期和时间并签字。 10.抢救结束补记医嘱应在6小时内完成。 以上制度违反一条罚款20元，每加一条加罚10元。超时补录医嘱罚款30元，每多超一小时加罚10元。医嘱未补录罚款100元。 注：紧急情况范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及
26、生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变。 流程： 患者发生急危重症需立即抢救医师开立口头医嘱护士重复医师确认无误护士执行医嘱抢救结束，补记书面医嘱（6小时内） 十二、手术前准备管理制度1.凡需手术治疗的病人，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必须的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝三系、HCV、HIV、梅毒抗体）。2.择期手术病人，术前必须完善相关术前准备工作，完成术前相关检查，如发现检查有异常，应及时汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。3.手术前手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病
27、人授权代理人履行告知义务，内容包括：病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人或授权代理人又未在，医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历上详细记录。 4.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术方案， 讨论内容须记录在术 前讨论记录本及病程记录内，并上报医教科或业务院长审批。 5.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医
28、师或科主任担任术者，必要时须上报医教科。 6.手术时间安排提前一天通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历内有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。 7.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。8.手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充分准备及评估前提前手术。 9.手术室有权拒绝未完成相关术前准备的病人进入手术室手术， 患者或家属的相关解释说 明以及沟通工作由临床手术医师负责。10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手 术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙
29、，贵重物品由家属保管。11.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉师、洗手护士和巡回护士、其他相关人员）应 提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生的意外的对策，严格按照术前讨论 制定的手术方案和手术安全核对的要求进行。 12.核查术中植入的假体材料、 器材标示上的信息及有效期， 条形码应贴在手术护理记录单背面。13.手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 14.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药物按国家有关规定执行。 15.应切实做好围手术期病人的相关管理及准备工作，术前需要麻醉会诊的，临床科室与麻醉科一起做好病人的术前评估工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好记录，及时
30、上报。如有违反上述规定的，报医教科处理。十三、手术安全核查制度及流程图 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查记录单。5.实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查记录单依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部
31、位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查记录单上签名。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，
32、每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者手术安全核查记录单应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查记录单由手术室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10.医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查流程图 十四、跌倒、坠床的预防管理制度与处理报告流程患者跌倒、坠床的预防管理制度评估患者跌倒的因素1.医学上相关危险因素A、视力减退或受损：如
33、白内障、青光眼。B、心血管系统：如体位性低血压、晕厥。C、下肢功能不良：如中风、小儿脑变。D、步行及平行不良。E、排尿系统不良：如夜尿病。F、认知不良：如老年性痴呆、G、使用药物：如利尿药、降压药、镇静药、精神药。H、以前有跌倒记录。评估环境危险因素A、光线：距离电灯开关远、照明灯光线不足、光线太强。B、地面及走廊：杂物凌乱导致走路的地方受限制。C、厕所、浴室：厕所、浴室缺少扶手、地砖湿滑。D、家具：座椅缺少椅柄或不牢固。预防跌倒、坠床的护理措施当患者入院后应及时对患者作出评估，评估有无医学上的相关因素并针对性给予相应的护理措施。 1.床头挂预防坠床的警示标识。 2.病历上有记录，提示患者有跌
34、倒的危险性。 3.每班评估患者的认知、感觉及活动能力。 4.向患者交代如需要协助，可使用呼叫仪求助，确保患者可以随手接触到呼叫仪。 5.病床高度适中，床两边加护栏。 6.增添必要的设备，在楼梯、浴室等处装扶手。并将扶手调整到适合的高度。 7.将环境的中的危险因素移除，室内家具的摆放定位放置，需要用的物品尽量放在手能拿到的位置。 8.指导患者选择适当的鞋子。 9.给予跌倒高危患者安全的辅助器材：如拐杖、助步器等，并将其放置于床边。 10.楼梯的收边处有防滑处理，浴室、洗手间的地面保持干燥，地板应有防滑设备。 11.协助生活护理及移动协助。 12.向家属、陪护、患者交代有关注意事项。十五、跌倒或坠
35、床后认定与报告制度1.患者跌倒或坠床，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。2.对患者的情况做初步的判断，如测血压、心率、呼吸判断患者意识等。3.医生到现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。4.如病情许可，将病人移至抢救室或病床上。5.根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。6.协助医生通知患者家属。7.立即报告科室护士长，24小时内向护理部及有关领导汇报。8.认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。十六、压疮防范管理制度1.建立压疮预防三级网络：即责任护士、晚夜班护士、护士长、护理部三级、使责任到人、层层落实。2.建立护士长基础护理
36、查房制。3.健全压疮报告制度（即带入压疮、难免压疮）与压疮会诊制度。4.规范入院患者关于皮肤问题的评估-预防-治疗体系，并重点落实，保证护理措施的连续性、准确性。5.严格交接班制度，规范文书书写。6.建立健全健康教育制度。十七、压疮防范措施1.正确评估病情：对压疮高危病人应做到六勤（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班），建立翻身卡。2.避免局部组织长期受压：经常更换体位使骨突部位交替减轻压迫（勤翻身）；保护隆突处和支持身体空隙，减轻皮肤与床褥间的剪切力（如软枕、气圈、气垫床、水褥、翻身床的使用）；对使用石膏、夹板或其他矫形器械者，衬垫应松紧适宜并认真听取病人主诉并随时调整。3.避免
37、局部受刺激：保持床铺清洁、平整、无皱折、干燥、无碎屑；指导家属正确翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等动作；随时更换污染的床单、衣物及伤口敷料；尿失禁者应留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者应特别注意肛周皮肤的护理。4.促进血液循环：经常进行温水擦浴、全背按摩；使用50%酒精或红花酒精行骨突部位局部按摩；使用电动按摩器按摩（依靠其电磁作用引导治疗器按摩头震动，以代替各种手法按摩）。5.改善营养状况：长期卧床者或危重病人应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，必要时给予鼻饲、TPN、输血等支持疗法。6.必要时使用气垫床。7.及时申请护理会诊。十八、压疮认定和报告制度1.各科室将新增带入压疮、难免压疮患者床号、姓名、诊断、压疮基本情况及处理措施及时报告护理部，并填写压疮申报表。（带入压疮于24小时内报告，难免压疮根据病情进展及时报告。）2.护理部在接到报告后24小时内下病房了解病情及处理措施到位情况，适时指导。3.对存在护理难度的病人，组织全院护理质量控制委员会会诊，提供解决方案，确保病人安全。4.护理部及时跟踪督查压疮患者病情进展情况。5.患者出院后科室将压疮转归情况在申报表上如实填写后交护理部存档。专心-专注-专业