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1、家庭教育问卷调查表（一）一、基本资料（家长）年龄： 性别： 学历： 婚姻状况： （学生）年龄： 性别： 年级：二、亲子沟通情况1. 您最关注孩子的什么方面：品德 个性 身体 学习 其他（请写出）：2. 您是否了解您的孩子（兴趣爱好、朋友圈等）：了解 基本了解 不了解3. 您遇到困难是否和孩子商量： 是 有时是 从不4. 您和孩子的交流（谈话）时间（次数）是： 每天有 几天一次 一星期一次 很少交流5. 您和孩子的交流方式是： 正式谈话 闲聊 游戏 讲故事 第三人传达6. 孩子碰到困难是否向您求助： 是 有时是 基本不是7. 孩子是否知道您及家人的生日： 知道 不完全知道 不知道8. 面对孩子出
2、现的各种问题，您常常： 得心应手 无能为力 希望得到帮助三、孩子的学习情况1. 您的孩子在家是否会主动学习： 会 有时会 很少 从不2. 您对孩子的学习习惯和状况是否满意： 满意 较满意 不满意3. 您对孩子在校的表现是否满意： 满意 较满意 不满意4. 您的孩子是否有厌学现象： 有 基本没有 没有 不知道5. 您的孩子对学校的老师评价如何： 好 较好 一般 不好6. 您认为孩子读书的主要目的是什么： 挣钱 完成九年义务教育 学得一技之长 学知识明道理四、青春期教育情况1. 您是否了解青春期的生理特点：了解 基本了解 不了解2. 您认为孩子的性知识教育应该由谁来完成： 老师 家长 孩子自己 不
3、需要教育3. 您是否对孩子进行过性知识教育： 是 很少 否4. 您对孩子异性交往的态度： 赞成 不太赞成 反对5. 发现孩子有早恋现象，您的教育方式是： 引导 说教 责骂 告诉老师五、网络使用情况1. 您的孩子是否上网： 是 否 不知道2. 您孩子上网的地点： 家里 网吧 别人家里 不知道3. 您孩子上网时间（每天）： 1小时 2小时 24小时 4小时以上 不清楚4. 您孩子上网的目的是： 查资料 玩游戏 学习 看新闻 不清楚5. 在上网问题上，您是否和孩子发生过矛盾： 经常发生 有时发生 没有发生6. 您是否反对孩子上网： 反对 不完全反对 不反对7. 您认为您的孩子是否有网络依赖的现象：
4、有 没有 不明确8. 您是否需要在孩子网络依赖问题上求助于专家： 需要 不需要六、家庭关系及其他1. 您对孩子的期望值与一般人相比： 较高 一般 不高2. 您对孩子的未来是否担忧： 是 否3. 您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致： 一致 不太一致 不一致4. 您和您的配偶是否经常在孩子面前争吵： 没有 偶尔有 经常有5. 您的夫妻关系如何： 很好 较好 一般 不好6. 您的长辈是否参与孩子的教养：参与 有时参与 基本不参与 不参与7. 在家庭教育方面，您比较认可的教育方式是： 听家庭教育讲座 听取其他家长的经验介绍 向社会家庭教育机构求助 其他方式（请写出）：8. 我校将利用周六下午开设“家长课堂”与家长交流家庭教育的问题，您是否愿意参加： 愿意 如果时间允许会参加 不愿意9. 您需要帮助的具体问题是（请写出）：