GR 医院清洁消毒管理制度 .docx

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1、GR 医院清洁消毒管理制度 起草人：杨祖群、王荔 发布日期：2022年3月22日 审核人：王荔 生效日期：2022年5月1日 批准人：李秋 页数：共16页 回顾日期：2022年5月 医院清洁消毒管理制度 1.目的： 切断感染链，终止主要传播环节，防止病原微生物在患者与患者之间、医院人员与患者之间和媒介物中传播，保障患者、医务人员、陪护人员、志愿者、学生及外来工作人员安全。 2.适用范围： 全院所有临床、医技、儿研所、分子生物中心、太平间等。 3.定义： 3.1 清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。 3.2 清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和

2、终末漂洗。 3.3 清洁剂：洗涤过程中帮助去除被处理物品上有机物、无机物和微生物的制剂。 3.4 消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。 3.5 消毒剂：能杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要求的制剂。 3.6 灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。 3.7 灭菌剂：能杀灭一切微生物（包括细菌芽孢），并达到灭菌要求的制剂。 3.8 清洁单元：以患者病床为中心、邻近患者诊疗区域内的所有环境表面视为一个清洁单元。清洁工具（如抹布）未经有效复用不应用于另一个清洁单元。 3.9 低度环境污染风险区域：这类区域基本没有患者，或患者只作短暂停留。如行政管理部门、图书馆

3、、会议室、病案室、门诊大厅等。 3.10 中度环境污染风险区域：这类区域有普通患者居住；患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染的可能性。如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。 3.11 高度环境污染风险区域：这类区域有感染者、高度易感患者居住或长时间停留；患者体液、血液、排泄物、分泌物随时可能对环境表面造成污染。如感染科、手术部（室）、重症监护病区、急诊科、消毒供应中心、医学检验科、烧伤病区、导管室、腔镜室、血液透析中心、新生儿病房、移植病房、隔离病房等。 4.标准： 4.1 清洁与消毒原则 4.1.1 清洁病房或诊疗区域时，有序进行、由上而下，由轻度污染到重度污染；有多名患者

4、同居住的病房，应遵循“清洁单元”原则。 4.1.2 使用中消毒剂更换频率的空间规定： 4.1.2.1 高度环境污染风险区域：必须消毒，消毒剂溶液一房间一更换。 4.1.2.2 中度和低度环境污染风险区域：每3间（或相当于100m2的面积）一更换。 4.1.3 使用中消毒剂更换频率的时间规定：消毒剂溶液使用时间达到60分钟更换。 4.1.4 清洁与消毒时做好个人防护，不同区域环境清洁人员个人防护参见“保洁人员职业安全防护标准操作规程”。 4.1.5 对频繁接触、易污染、难清洁与消毒的表面，采取屏障保护措施，如采用铝箔、塑料薄膜等覆盖其表面，实行一用一换，使用后的屏障物按医疗废物处置。 4.1.6

5、 采用微细纤维材料的抹布和地巾。 4.1.7 清洁工具实行颜色编码管理： 4.1.7.1 隔离区（红色）：手足口留察区。 4.1.7.2 污染区（黄色）：抢救室、诊室、留察区、病人等候区。 4.1.7.3 半污染区（蓝色）：办公室、静脉用药注射区、治疗室。 4.1.7.4 清洁区（绿色）：学习室、更衣室、值班室、配药间。 4.1.8 禁止将使用后或污染的抹布、地巾等重复浸泡至使用中的清水、清洁剂和消毒剂溶液中。 4.2 清洁剂与消毒剂的选择原则 4.2.1 根据环境表面和污染物特点选择不同类型的清洁剂，按照清洁产品的使用说明书执行： 4.2.1.1 卫生盥洗间可采用酸性清洁剂，设备和家具表面宜

6、采用中性清洁剂。 4.2.1.2 有严重污染的表面采用碱性清洁剂。应采取湿式卫生的清洁方式。遵循先清洁，再消毒的原则；无明显污染时可采用清洁、消毒“一步法”完成的产品。 4.2.2 日常环境表面消毒采用中、低水平消毒剂，不采用高水平消毒剂。按照消毒产品的使用说明书执行。 4.2.3 有明确病原体污染的环境表面，根据病原体特点选择消毒剂： 4.2.3.1 被艰难梭状芽胞杆菌、诺如病毒等污染应采用适用于环境表面的高水平消毒剂。 4.2.3.2 分枝杆菌等污染应采用适用于环境表面的中水平消毒剂。 4.2.3.3 细菌繁殖体和亲脂类病毒等污染可采用适用于环境表面的低水平消毒剂。 5.教育或培训： 5.

7、1本规章制度管理办法，由医院感染管理科培训全院医院感染监控医师、护士/员或JCI联络员；医院感染监控医师、护士/员或JCI联络员培训本科室/部门人员，并进行考核。 6监控： 6.1医院感染管理科进行监控,对违反制度的,按“医院感染管理质量（目标）考核细则”扣分。 7.参考文件： 7.1 JCI医院评审标准第五版，PCI.7，PCI.8； 7.2 医院隔离技术规范WS/T 311-2022； 7.3 医疗机构消毒技术规范WS/T3672022； 7.4 医院消毒卫生标准GB159822022； 7.5 医疗废物管理条例国务院令第380号； 7.6 医疗卫生机构医疗废物管理办法卫生部令第36号；

8、7.7 医院感染管理办法卫生部令第48号； 7.8 中华人民共和国传染病防治法； 7.9 中华人民共和国传染病防治法实施办法； 7.10 卫办医政发20225号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试 行）； 7.11 医疗卫生机构医疗废物管理办法； 7.12 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范意见征求稿2022版； 7.13 胡必杰，倪晓平，覃金爱.医院环境物体表面清洁与消毒.上海科学技 术出版社，上海，2022； 7.14 GB28235-2022紫外线空气消毒器安全与卫生标准； 7.15 GB15982-2022消毒卫生标准与规范； 7.16 WS/T36820医院空气净化管理规范； 7

9、.17 GB 50333 医院洁净手术部建筑技术规范。 8.附件： 8.1 附件1 医院环境物表清洁消毒管理制度 8.2 附件2 医院空气消毒净化管理制度 8.3 附件3 常用消毒灭菌剂分类指引 8.4 附件4 常用消毒灭菌方法指引 8.5 附件5 可复用物品消毒灭菌、空气、地表、墙面的消毒 9.修改内容：无 附件1 ： 医院环境物表清洁消毒管理制度 1.目的 ： 切断感染链，终止主要传播环节，防止病原微生物在患者与患者之间、医院人员与患者之间和媒介物中传播，保障患者、医务人员、陪护人员、志愿者、学生及外来工作人员安全。 2.适用范围： 全院所有临床、医技、儿研所、分子生物中心、太平间等。 3

10、.定义： 医院应采用适当的环境物表清洁、消毒流程来最大限度地降低感染风险，并通过适当的指导和监管来保证这些流程的正确实施。 4.标准： 4.1 清洁与消毒时做好个人防护，不同区域环境清洁人员个人防护参见“保洁人员职业安全防护标准操作规程”。 4.2 对频繁接触、易污染、难清洁与消毒的表面，采取屏障保护措施，如采用铝箔、塑料薄膜等覆盖其表面，实行一用一换，使用后的屏障物按医疗废物处置。 4.3 清洁用品管理 4.3.1 采用微细纤维材料的抹布和墩布。 4.3.2 清洁用物品洁污分开放置。 4.3.3 禁止将使用后或污染的抹布、墩布等重复浸泡至使用中的清水、清洁剂和消毒剂溶液中。 4.3.4 禁止

11、在清洁用品集中清洗间以外的场所清洗抹布和墩布。 4.4 清洁工具按区域颜色划分实行同质化管理： 4.4.1 隔离区（红色）：负压病室、手足口留察区等。 4.4.2 污染区（棕色）：抢救室、诊室、留察区、病人等候区等。 4.4.3 半污染区（蓝色）：治疗室、医生办公室（病房）等。 4.4.4 清洁区（绿色）：学习室、更衣室、值班室、配药间等。 4.5 地面、物表清洁、消毒措施 4.5.1 抹布：一床两巾，床与床头柜分开使用。 4.5.2 拖布：一个清洁单元一个拖布。 4.5.2.1 普通患者病室：三个病室为一个清洁单元或100m2。 4.5.2.2 传染病患者病室：一个患者床单位为一个清洁单元。

12、 4.5.2.3 同类同室传染病患者或单独隔离患者的病室：一个病室为一个清洁 单元。 4.5.3 消毒液：按使用说明及物表地表污染程度配置有效消毒液浓度，配置后放置时间60min。 4.5.4 保持清洁，每日湿式擦拭、清洁。 4.5.5 遇血液、体液、分泌物、排泄物等污染，用吸湿材料去除可见污染物，用500mg/L的含氯消毒剂作用30分钟后湿式清洁。 4.5.6 重点科室物表、地表保持清洁干燥，每日用500mg/L的含氯消毒剂消毒。 4.5.7 患者出院、转科或死亡，终末处理。 4.6 医疗用品清洁、消毒 4.6.1 高度危险性物品一用一灭菌。 4.6.2 中度危险性物品根据物品性能一用一中高

13、水平消毒或灭菌。 4.6.3 低度危险性物品一用一清洁或中低水平消毒。 4.6.4 持物钳、镊子采用灭菌干罐保存，每4h更换一次，无菌物品一经打开，使用时间不得超过24h。 4.6.5 消毒剂启瓶后，必须注明开瓶日期及时间，并在规定的时间内使用。 4.6.6 可复用物品清洁、消毒、灭菌参见“可复用物品清洁、消毒、灭菌方法指引”。 4.7 患者生活用品清洁、消毒 4.7.1 餐具、便器、牙刷、毛巾等用品，个人专用。 4.7.2 医护人员指导免疫功能低下患儿的家属每日采用微波炉或煮沸等方法对患者生活用品进行消毒（无陪病房由工作人员完成），消毒时间及方法参见“可复用物品消毒灭菌方法指引”。 4.8

14、织物清洁、消毒 4.8.1 床单、被套、枕套：每周更换12次，遇污染更换；垫絮、盖絮，患者出院后终末消毒 。 4.8.2 围帘、窗帘：保持清洁，36月更换一次，遇污染更换。 4.8.3 织物清点：指定地点清点，不得在病室内、走廊内清点。 4.8.4 患者被褥每周更换一次；转院、出院、死亡病人用过的衣物、被褥送市卫计委指定的清洗公司清洗、消毒。 5.教育或培训： 5.1本规章制度管理办法，由医院感染管理科培训全院医院感染监控医师、护士/员或JCI联络员；医院感染监控医师、护士/员或JCI联络员培训本科室/部门人员，并进行考核。 6监控： 6.1医院感染管理科进行监控,对违反制度的,按“医院感染管

15、理质量（目标）考核细则”扣分。 附件2 ： 医院空气消毒净化管理制度 1.目的： 降低室内空气中的微生物、颗粒物等降低医院感染的发生，保证患者及医务人员的安全。 2.适用范围： 全院所有临床、医技、儿研所、分子生物中心、太平间等。 3.定义： 3.1高效空气过滤 3.2空气净化 降低室内空气中的微生物、颗粒物等使其达到无害化的技术或方法。 3.3洁净手术部 采取一定空气洁净技术，使空气菌落数和尘埃粒子数等指标达到相应洁净度等级标准的手术部(室)。 3.4自然通风 因建筑物内外空气的密度差引起的热压或风压，促使空气流动而进行的通风换气。 3.5 集中空调通风系统 为使房间或封闭空间空气温度、湿度

16、、洁净度和气流速度等参数达到设定的要求，而对空气进行集中处理、输送、分配的所有设备、管道及附件、仪器仪表的总和。 3.6空气净化消毒装置 去除集中空调通风系统送风中所含微生物、颗粒物和气态污染物的装置。 3.7负压病房 此种病房通过特殊的装置，使病房内的气压低于病房外的气压，病房外的新风可以进入病房内，而病房内被患者污染的空气通过设定的通道排放至外部高空，保证环境空气不相互交叉，避免空气传播疾病的医院感染。 4.标准： 4.1空气消毒方法指引 名称 分类 使用方法 频次 标准 自然通风 2次/天， 30min/次 机械送风与自然排风 机械送风口宜远离门窗 自然送风与机械排风 室内排风口宜远离门

17、、窗，宜安置于门对侧墙面上 机械通风 机械送风与机械排风 空气洁净技术 每周清洗后，消毒剂擦拭回风口内表面 循环风紫外线空气消毒 循环风量房间体积10倍 静电吸附式空气消毒 1.进出风口无覆盖或遮挡。2.保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，关闭门窗 循环风量房间体积8倍 紫外线消毒 紫外线灯消毒 1.保持清洁干燥，减少尘埃和水雾 2.无人状态，关闭门窗 普通病房2次/周，1-2小时/次； 重点科室1次/日，2-3小时/次。 重点功能室1次/日，2-3小时/次 1.强度70uW/cm2照射时间 30min，使用寿命1000h 2.温度40，或相对湿度60时，适当延长照 射时间 化学消毒剂喷雾 气溶胶喷

18、雾、加热熏蒸、气体熏蒸，如：过氧化物 1.无人状态，关门门窗 2.做好防护：佩戴防护手 套、口罩，必要时戴防毒面罩，穿防护服 1.3.喷雾时先上后下、先左后右、由里向外，先表面后空间 1.参照产品使用说明 2.作用时间：过氧化氢、二氧化氯为30min60min，过氧乙酸为lh 备注： 1.重点科室：PICU、传染科、新生儿病房、血液肿瘤病房、配奶室、临检中心、发热门诊、肠道门诊、手足口病留察区、急诊科等 2.重点功能室：治疗室、换药室、配药间、监护室（普通科室） 3.化学消毒剂喷雾前覆盖易腐蚀的仪器设备，如监护仪、显示器等。 4.2洁净技术与非洁净技术适用范围 名称 适用范围 洁净技术 层流病

19、房、层流手术室、PICU、静脉用药调配中心、药剂科配制间及灌装间、感染科负压病房 重点科室 器官移植病房、导管室、新生儿一病房、新生儿二病房、血液透析室、注射室、治疗室、换药室、急诊抢救室、肠道发热门诊、手足口病留察区、内镜中心、消毒供应中心包装区、器械检查区及无菌物品存放区、配奶间 非洁净技术 非重点科室 重点部门以外科室、部门 4.3消毒设施设备的管理 4.3.1职责 4.3.1.1后勤处：负责集中中央空调系统的维护保养，回风口清洗、消毒。 4.3.1.2医院感染管理科：负责紫外线灯管强度监测。 4.3.1.3使用部门：负责空气净化、消毒及监测。 4.3.2洁净技术设施设备管理 名称 清洗

20、 检查更换 压力、风速监测 粗效滤网 1次/周 每周 1次/月 粗效过滤器 每周 1月2月 1次/月 中效过滤器 每周 3月 1次/月 新风机组 亚高效过滤器 每周 每年 1次/月 末端高效过滤器 每年 1.三年 2.当阻力超过设计初阻力160Pa 1次/月 排风机组 中效过滤器 每周 1.每年 2.发现污染和堵塞 1次/月 回风口过滤网 每周 每周 1.每年 2.遇特殊污染 4.3.3非洁净技术设施设备的管理 名称 消毒 更换 监测 备注 中央空调系统 回风口 1次/月 紫外线灯管 75%酒精擦拭 1次/周 遇污染时 强度70uW/C 时 有损坏时 1次/半年 非重点部门 1次/周 紫外线灯

21、循环 风动态空气消 毒机 重点部门 1次/日 1次/半年由厂家对设备检修、清 洗、强度监测，有记录；监测强度 5000uW/2时更换有记录 使用时间参见产品说明书，具体使 用时间有记录 4.4空气消毒效果监测 4.4.1监测时间与地点：按年度“消毒灭菌物品及环境卫生学监测项目和频次计划表”监测。 4.4.2监测方法：参见“洁净技术环境空气监测标准操作规程”“非洁净环境空气监测标准操作规程”。 4.4.3监测标准：参见“监测项目卫生标准”。 4.4.4持续改进：监测不合格、查找原因整改至合格。 5.教育或培训： 5.1本规章制度管理办法，由医院感染管理科培训全院医院感染监控医师、护士/员或JCI

22、联络员；医院感染监控医师、护士/员或JCI联络员培训本科室/ 部门人员，并进行考核。 6监控： 6.1医院感染管理科进行监控,对违反制度的,按“医院感染管理质量（目标）考核细则”扣分。 附件3： 常用消毒灭菌剂分类指引 名称 术语/定义 举例 注意事项 灭菌剂 杀灭一切微生物（包括芽 孢）的制剂 如：环氧乙烷、戊二醛 高水平消毒剂 能杀灭一切细菌的繁殖体 （包括分枝杆菌）、病毒、 真菌、孢子，对芽孢有一 定杀灭作用的消毒制剂 含氯制剂、过氧化物、碘酊、臭 氧，如：84消毒液、健之素、过 氧化氢、过氧乙酸 中水平消毒剂 能杀灭分枝杆菌、真菌、 病毒和细菌繁殖体等微生 物的消毒制剂 碘类（碘伏、氯已定碘）、醇类 和氯已定的复方、醇类和季铵盐 类的化合物复方、酚类、醇类 低水平消毒剂 能杀灭细菌繁殖体及亲脂 病毒的消毒制剂 季铵盐类、双胍类，如苯扎溴铵， 氯已定 需要合适的浓度和作 用时间，参照产品说明