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1、医院消毒管理制度 医院消毒管理制度 为加强医院消毒管理，确保医院的消毒灭菌质量，预防与控制医院感染，减少环境污染和对医务人员的危害等，根据中华人民共和国传染病防治法医疗器械监督管理条例医院感染管理办法消毒管理办法医疗机构消毒技术规范（WS/T367）消毒产品卫生安全评价规定消毒供应中心管理规范（W310.1）消毒供应中心清洗消毒技术及灭菌操作规范（WS310.2）消毒供应中心清洗消毒剂灭菌效果监测标准（w310.3）等法规，结合医院实际，特制定本制度。 1.各部门工作职责 （1）医院感染管理部门负责制定全院清洁、消毒与灭菌制度，定期进行督导和考核，对存在问题进行分析总结与反馈。 （2）医务部门
2、协助协调组织全院医师和医技人员参加有关清洁、消毒与灭菌相关知识的培训，协助监督与指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、手卫生、医疗器械的使用等相关制度的落实。 （3）护理部协调组织全院护士、护理员、护工参加有关清洁、消毒与灭菌相关知识的培训，负责监督与指导护士严格执行无菌技术操作规程、手卫生、清洁、消毒与灭菌等工作的落实。 （4）总务或医学装备部门负责消毒器械的日常维护保养及应急维修，监管后勤保洁公司和洗衣中心相关制度的制定与落实，定期组织培训、督导和考核，对存在问题进行分析总结与反馈。 （5）消毒供应中心（以下简称CSSD）负责全院各科室可重复使用诊疗器械、器具、物品的集中管理工作，为
3、科室提供清洗、消毒与灭菌工作的技术指导，每月征求各科室的需求与意见，不断改进工作，有效保证清洗、消毒与灭菌的质量。 （6）临床、医技科室应严格遵守医院的清洗、消毒与灭菌的规章制度。 2.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌 （1）基本要求 1）医务人员应遵守医院的清洗、消毒与灭菌的规章制度，有效保证患者诊疗器械、器具和物品的使用安全。 2）可重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后，先初步处理、保湿后密闭回收至CSSD进行集中清洗、消毒或灭菌工作。 3）医疗器械、器具和物品等在检修前应先经清洗、消毒或灭菌处理。 （2）清洗方法 1）根据器械使用说明要求选择合适的清洗方法，手工清洗适用于精密、复杂
4、器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理，其余大部分常规器械均可选用机械清洗。 2）所有诊疗器械、器具和物品的清洗前，可拆卸部分应最小化、充分打开轴节，以达到彻底清洗目的。 3）手工清洗工具如毛刷等每次使用后，应进行清洁与消毒。 4）内镜、口腔器械的清洗应遵循医院专项管理规定。 5）病区或手术室的特殊感染器械，使用双层废物袋收集至专用回收箱密闭运送至CSSD，回收箱外注明感染类别并附有器械物品名称。 疑似或确诊朊毒体感染的可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照常规器械处理方法进行处理。如果预知朊毒体患者，尽量使用一次性器械、器具和物品。 气
5、性坏疽污染的器械、器具和物品，应先采用含氯消毒剂2000mg/L浸泡30-45min后，再按照常规器械处理方法进行处理。 突发原因不明的传染病病原体污染的器械处理应按照国家当时发布的规定要求进行，如无国家相关规定，则按照杀芽孢的剂量进行消毒 （3）消毒、灭菌方法: 1）根据物品污染后导致感染的风险高低选择消毒或灭菌方法： 高度危险性物品:进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等应采用灭菌方法处理。 中度危险性物品:接触完整黏膜，而不进入人体组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，
6、如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、呼吸机管道、麻醉机管道应进行高水平消毒；肛表、口表、压舌板、口腔护理用具等应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法。 低度危险性物品，接触完整皮肤而不与黏膜接触的物品，如听诊器、血压计袖带等，应采用低水平消毒方法或做清洁处理，平时保持清洁，遇有病原体污染时，应及时先清洁后针对所污染病原体的种类选择有效的消毒方法。 2）根据物品的性质选择消毒或灭菌方法: 耐热、耐湿的诊疗器械和物品首选压力蒸汽灭菌。 不耐热、不耐湿的手术器械，应采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌。 不应采用化学消毒剂浸泡灭菌手术器械。 外来医疗器械与植入物的清洗、消毒、包装、灭菌
7、方法和参数应遵循器械供应商提供的方法与参数进行。 3）根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法: 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌。 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病院微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。 对受到一般细菌和亲脂病毒污染的物品，应采用达到中水平或低水平的消毒方法。 杀灭被有机物保护的微生物和消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。 4）患者生活用品的清洁与消毒:患者生活卫生用品如毛巾、面盆、 痰盂（杯）、便器、餐
8、饮具等低风险物品，应保持清洁，个人专用定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒；如患者间共用，则一人一用一消毒；消毒方法可采用中、低效的消毒剂消毒；便器可使用冲洗消毒器进行清洗消毒或一次性使用。 5）患者床单元的清洁与消毒: 床单元:普通病区，保持清洁，对床单元（床栏、床头柜等）的表面每天进行清洁，遇污染应及时清洁与消毒；多重耐药菌感染患者应每日进行清洁与消毒；患者出院或转科时应进行彻底的终末消毒；感染高风险部门（各类ICU、骨髓移植病区、感染性疾病科、血液透析中心、内镜室、手术室、产房、导管室、口腔科、发热门诊、急诊）应每天清洁与消毒；消毒方法应采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒或采用其
9、他合法、有效的消毒剂进行清洁和消毒，消毒剂使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。 直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换；更换后的用品由洗衣房统一回收、清洗与消毒处理；多重耐药菌等隔离感染患者污染的被服应密闭回收，盛装感染性织物的收集袋（箱）标注“感染性织物”标识，洗衣房应单独处理。 间接接触物品:如被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。 3.皮肤与黏膜的消毒 （1）手部皮肤的清洁和消毒:手卫生设施、洗手与卫生手消毒、 外科手消毒及手卫生消毒效果的监测应遵循医院手卫生管理制度。 （
10、2）皮肤消毒: 1）穿刺部位的皮肤消毒: 消毒方法: a.使用浸有碘附消毒液原液的无菌棉球局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。 b.使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2遍以上，作用时间13min，待稍后再用75乙醇脱碘。 c.使用有效含量2g/L氯已定-乙醇溶液局部擦拭23遍，作用时间遵循产品的使用说明；使用75乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。 消毒范围:肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应5cm5cm。中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应15cm，
11、至少应大于敷料面积（10cm12cm）。 2）手术部位的皮肤消毒: 清洁皮肤:手术部位的皮肤应先清洁对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液或20000m/L葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤。 消毒方法: a.使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球局部擦拭遍，作用2min b.使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面，待稍干后再用75乙醇脱碘。 c、消毒范围:应在手术野及其外扩展15cm部位由手术区中心向四周擦拭；如为感染伤口或肛门区手术，应自手术区外周向感染伤口或会阴、肛门处，已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处；如手术有延长切口，应事先相应扩大皮肤消毒范围。 （3）黏膜、伤
12、口创面消毒: 1）擦拭法:使用碘附消毒液原液擦拭，作用2min。 2）冲洗法使用生理盐水或有效含量2g/L氯已定水溶液冲洗或漱洗，至冲洗液或漱洗液变清为止；采用3（30g/L）过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱，作用到规定时间；使用含有效碘500mg/L的消毒液冲洗，作用到规定时间。 3）注意事项:其他合法、有效的黏膜、伤口创面消毒产品，按照产品使用说明书进行操作。 4.物体表面和地面的清洁与消毒 （1）普通病区 1）无明显污染时，采用湿式清洁，每日12次。 2）当地面及物体表面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。 3）高频接触表面:如床栏、床旁桌、呼叫按钮、设
13、备开关与调节按钮等高频接触物表清洁频次:2次/日。 4）多重耐药菌感染患者的地面及物体表面应每日进行清洁与消 毒，频次2次/日。 5）患者转科、出院，环境及物体表面应进行彻底的终末消毒。地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30min。 （2）感染高风险部门 1）物体表面和地面应保持清洁、干燥，每天进行消毒，频次2次/日遇明显污染随时清洁与消毒。 2）当物体表面和地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。 3）高频接触表面:如呼吸机面板、监护仪旋钮、输液泵等高频接触物表清洁后使用与物品兼容的消毒剂擦拭消毒，作用时间按照产品的使用说明，如7
14、5乙醇消毒3min，或使用一次性消毒湿巾；消毒频次:2次/日；遇有多重耐药菌感染患者应增加诊疗中高频接触表面的清洁和消毒的频次。 4）患者转科、出院时，出院的环境及物体表面应采用彻底的终末消毒。地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用30min。 （3）清洁用品的清洗与消毒要求 1）对可重复使用的清洁用具（如布巾、地巾等）应清洗干净，采用500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。有条件的医院可采取全院集中自动清洗与消毒机处理。后勤部门应根据病区环境物体表面和地面的特点配备足够的清洁工具，以保证保洁工作的落实。 2）塑料类洁具（如盛水容器）采用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒或浸泡消毒。 3）布巾和地巾采取自动清洗消毒机清洗消毒时，应分机清洗，按照自动清洗消毒机的使用说明进行清洗与消毒、烘干，取出备用。 4）盛装所用的容器在更换消毒液时应先清洁、消毒后再使用或干燥备用。 5）后勤保洁部门应每月对复用清洁工具质量进行自查，使用科室应每月抽查复用布巾、地巾的质量，包括其数量配备是否合适、清洁度、是否干燥等内容，发现问题及时反馈总务部门，协助整改，持续改进保洁工作。