2022年骨科急诊经验总结 .pdf

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1、骨科应对急诊原则，请谈谈您处理骨科急诊的经验及教训！目前本人感到骨科急诊越来越多，对于急诊的诊断要求准确、及时处理越发严格，对于急诊的现场处理希望大家予以处理流程以多发骨折为主。同时，请谈谈您处理骨科急诊的经验及教训，骨折的急救：一一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。二创口包扎：假设骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位， 以免将污物带进创口深处。假设在包扎创口时骨折端已自行滑回创口内，须向负责医师说明，促其注意。三妥善固定：骨折急救处理时最重要的一项。急救固定的目

2、的有三：1防止骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；2骨折固定后即可止痛，有利于防止休克； 3便于运输。四迅速运输治疗骨折的原则：复位、固定和功能锻炼。这个题目改为创伤急救原则是否更好。1 现场急救清理呼吸道，初步止血，包扎制动，及时输送。2 输运途中急救全身情况简单估计： 1意识障碍者应考虑颅脑损伤；2头颈活动痛压痛应疑心颈椎骨折；3能大声说话者基本可除外胸部严重伤，如肋骨骨折及血气胸； 4无明显大出血而血压降低者应考虑胸、腹及腹膜后出血；5腹膜刺激征存在者，应考虑腹腔穿刺；6肢体变形、功能障碍提示骨折或脱位；桡动脉及足背动脉搏动有力应无严重大血管损伤。3 基本急救措施概括

3、为 ABC 的支持： Aair way保持呼吸道通畅； Bbreathing维持有效呼吸； Ccirculation保障有效循环； Dminimize disability 在生命体征平稳后处理创伤，着手清创、内出血止血、骨折或脱位处理等；Eentry住院治疗。在急诊工作，千万要全面体格检查，如果患者伴有脑部、胸部、腹部等处的严重损伤，刚开始表现不明显而被你无视，造成严重后果，那你就吃不了兜着走了。这样的例子举不胜举。所以对接的病人，不管先前有无外科医生看过，你一定要检查神志，如神志清楚，至少要按一下胸部，腹部，再叩一下脊柱，特别是要注意颈椎的损伤，多发伤的病人，往往颈部的损伤容易忽略，如不仔

4、细检查，刚开始双下肢还会动，怎么片子拍后就不会动了。骨盆挤压别离试验一定都要做一下。还有做急诊医生要勤快， 患者家属来反应患者情况出现变化，最好要去看一下，很多医生就是不去看，病人后来出事情了，患者家属会说你医生没有尽到责任。如果你去看了，万一有事，就好说多了。再说，哪一个急诊出的事，是在于医生技术差？没有的！都是医生自以为是，没经常去观察病情，而且态度差。如你做到上述说的，包你在急诊不会出大事。切记，在急诊特别要有“ 如履薄冰 ” 的意识。最后，祝你好运，在急诊工作开心！其实在骨科总论里已经很清楚的提到了处理原则： 1，全身情况， 2，简单处理， 3，固定， 4，迅速转运。我相信每一个医生都

5、有能力处理的来。但是我想说的是很多时候病人送来时家属都很迫切，希望我们医护人员马上就把所有的都处理完，在一些不是很重的病人我们处理的时候也许表现的不是很积极，家属就有可能误解，说我们不把病人当回事。就这样一个问题我的个人看法是尽量的把每一个送来的病人送进监护室或是抢救室精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 11 页或是手术室，让病人跟家属觉得我们很重视。然后再来完善一些我们认为有必要的检查和化验， 假设处理不来的话也可以打叫上级医生来。 在救治病人的同时也要保护好自己。先看生命体征，再看重要脏器，已知的情况先放一边，必须探明未

6、知情况查体时需注意的：多发骨折多为高能量损伤，在情况未明时查体勿乱揉捏，否则可能会造成十分严重的后果：1.如果是颈椎骨折，误用揉捏可使脊髓受压发生高位截瘫。胸腰部脊柱骨折时，按压过重可以损伤腰脊髓神经发生下肢瘫痪。2.骨折折裂端可能较锋利，查体手法不对时可能会刺破局部血管或损伤神经，如锁骨粉碎性骨折，揉捏可能伤及锁骨下动脉；肱骨外踝颈骨折，揉按会伤及腋动脉；肱骨踝上骨折，揉治可损伤肱动脉；肋骨骨折时，揉按可致骨折端刺破肺脏，发生气胸、血胸、纵隔及皮下气肿等。3.股骨颈、腕骨骨折后盲目揉捏，可损伤关节囊血管和骨干滋养血管，导致骨颈缺血性坏死。当骨折已造成内部肌肉出血，揉捏会加重肌肉和血管的损伤，

7、时间稍久可能形成局部肌肉缺血，导致神经功能丧失，如不及时处理，易造成肢体坏死，严重者可发展为挤压综合症。在一些医院并不是骨科医生首先接诊处理急救病人。比方车祸及其它损伤的病人由急诊，脑外等科室大夫检查完毕后，认为主要是骨科问题则转至骨科。虽先前其它科室的大夫进行了查体，作为骨科大夫在接诊后应积极与前面的大夫沟通，作为参考；大致了解情况后，针对专科情况再进行全面处理。处理时要注意每个细节。沟通很重要，大夫之间要交换意见权衡利弊找到一个最正确处置方案。同样，出现新情况如要截肢等也要同病人家属及时沟通描述清楚，并提出建议有家属的情况下。同意以上观点，全身情况应注意，严重的创伤，一般为复合伤，注意生命

8、体征尤其是血压的维持，积极体检及行相关辅助检查排除其他脏器情况，骨科的情况为主可收入骨科，其他科更加紧急的收入其他相应科室。对于抢救或处理，一定要表现得积极一些，防止被家属告状抢救不及时，现在医疗环境确实有些 .对于严重创伤的病人，多科室医生共同诊治显得非常重要，急诊科医生应该同脑外，普外，骨科医生充分合作，才能全面诊治患者。楼上站友所讲的地痞流氓问题相信大家都遇到过，这就要看你的处理能力了，我讲的不是处理伤病的能力，而是处理人际关系的能力，你要能吓得住那帮人，可不是件容易得事，所以有时候觉得当医生真是难啊！我是新手呀看了各位的高见涨识不少呀我是个年轻的骨科医生，最近到急诊科轮转， 结合经历和

9、见闻， 发表点拙见。其实单纯骨科急诊，并不重要，因为我们骨科急诊通常不会有生命危险。我们的风险主要在于复合伤、骨科漏诊和经济纠纷。1复合伤： a 车祸伤、打伤、高处坠落伤等，有病人意识不清、头部血肿、头面部血迹之一者，一定要行颅脑CT；b 假设病人为单车送诊，先测量血压，胸廓挤压实验；站立病人行叉腰深呼吸实验；假设有异常发现，拍胸片；c 检查四肢感觉，运动，有无皮外伤、畸形，凡骨折错位处多有肿胀、皮下淤血；d 略弓起下肢，检查腹部情况；腹痛明显者，行B 超；e 让病人侧卧位，检查脊柱压痛，肾区扣击痛尤其对口干病人2骨科漏诊： a 对于主观症状较重、但即时平片无明显异常患者，医生切忌说大话，建议

10、留观或3 天后届时软组织肿胀已基本缓解，可重新拍片随诊，尤其见于如下患者：踝关节扭伤可能有腓骨远端骨折；肩部外伤可能合并关节脱位； 膝关节外伤可能合并关节内交叉韧带或半月板损伤；b 前臂或小腿外伤精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 11 页者，假设无明显骨折，家属多不在意，但对肿胀较重者应交待有发生骨筋膜室综合症的风险，建议住院或留观行消肿抗感染治疗，后者多能被接受； c 胸腰椎骨折患者，一定指导翻身方式，防止脊髓损伤。3经济纠纷：对事故造成的外伤，由于涉及肇事方的赔偿和经济利益，交待病情和处理时一定要注意技巧，因为这时肇事

11、方渴望医生尽可能淡化病情，甚至诊断 “ 软组织伤，可以回家观察” ！ ，而受伤方则渴望医生尽可能夸张病情，甚至住院！对病情不重无手术指证者，接诊医生应当在完善检查后，把双方代表集中，客观交待病情和处理原则回家观察，留观或者住院，然后告知 “ 至于具体措施，请你们双方协商决定，如欲住院，再来找我开住院证” 。假设受害方人多势众，可诱导住院；假设肇事方人多势众，但病情确实无大碍，可留观。1，全身情况， 2，简单处理， 3，固定， 4，迅速转运。这是书上的，实际上造成骨折的高能量往往合并其他脏器的损伤，真正的骨折很少漏诊，也很少造成患者死亡的。但请各位同仁注意几点，1 迟发性脾破裂 早期 B 超无阳

12、性结果的 2 骨盆骨折，输尿管或膀胱损伤注意无尿和腹膜刺激症，直肠被骨折片刺破 肛门指检很多医生不做 3 股骨骨折，脂肪栓塞 股骨受到挤压，很少但后果严重，我们医院两例患者， 一例死亡， 一例抢救成功 4 颅脑损伤， 大家都会注意，在此不罗嗦。目前，随着社会经济的发展，车辆越来越多，故而车祸较前发生率明显增高，所以，骨科的急诊也越来越多。对于骨科的急诊应从以下几方面考虑：一.明确诊断，只有明确了诊断才可进行有效的治疗。1向患者及相关人员询问详细的受伤过程。2同时，对患者进行查体，明确受伤情况。3必要的实验室检查CT，拍片， B 超等二.及时的处理。1正确的搬运患者，防止脊髓，神经，血管的损伤。

13、2及时的补液，预防和纠正失血而引起的休克。3保护伤口，预防和防止进一步污染，必要时，行简单的清创缝合。4告知家属患者的病情，防止以后的医疗纠纷。5尽快完善相关的必要检查，为急诊手术作准备。6如果伴有其它系统的损伤，应及时请他科会诊，明确治疗方案。有时颈髓损伤颈椎没有压痛 ,而两上肢会有肌力的下降和痛觉过敏,碰到这种情况做个mri 是很有必要的.rgazdehb骨科急诊处理时，应需全面系统的体格检查，尽可能防止漏诊。同时还需向患者家属交待：因患者病情变化会出现可能的意外情况和继发其它变化。比方在疑心患者有颈椎骨折伴颈脊髓损伤需行相关的影像学检查时，一定要向患者家属及负责人讲明在运送患者及检查的过

14、程中有可能因颈脊髓损伤后，脊髓出血、水肿平面上升，出现呼吸循环衰竭，甚至死亡等问题。向其交待这些相关问题后，还有让他们签字为证。另外，对于合并复合伤的患者要与相关科室做好协调工作，表现的一定要积极主动。充分地与患者家属及负责人沟通也是很重要的。我也来说个实例供大家共勉吧：有次急诊碰上一个老太太跌倒左上肢手掌撑地 ，来时就诉左肘关节疼痛，我叫她脱上衣检查就是不同意，后来就只给拍了肘关节x 片，提示左桡骨小头骨折位置良好 ，要给她打石膏时脱上衣时发现左肩方肩左肩关节脱位，好险啊，差点漏诊了！ ！ ！所以对这种检查不配合的病人，还是建议多拍几张x 片吧！外伤可疑骨折病人,首先要排除其他内脏器官损伤,

15、或多处骨折引起患者大出血,致休克 .所以接诊病人时精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 11 页, 第一判断病人的一般情况,比方神志不清 ,立即测生命体征 ; 第二认真并快捷全身体格检查同时询问家属患者受伤过程,及伤后的情况 .如果患者出现血压低 ,估计病情较重 .先建立静脉通道 ,补充血容量 .请示上级医生. 第三根据以上的情况假设排除内脏器官损伤大出血,假设疑心有骨折 ,先外固定 ,后送照片检查 . 第四明确骨折后 ,进行妥善的外固定.送专科治疗 .看了大家的经验，学到很多东西，我把我的体会也说一下，没有技术方面的，只是自

16、己的感觉。1： 对于急诊病人来说，心情都比较焦急，我们要理解。危重的不用说大家都会积极的抢救，容易起纠纷的倒是那些“ 小病” ，让病人总是觉得我们慢吞吞的，因为我们知道那不是什么危及生命的病，这时我们就要和病人沟通，并且抚慰他，消除他的急躁，恐慌。2：对于出血的病人，要首先包扎伤口，简单包扎就行不用消毒，起到止血的效果就可以啦。如果我们是病人，伤口流着血，你在旁别又是，年龄，住址等等问一大堆，你有时也会生气的。3：对于醉酒病人，最好和他没醉酒的陪谈。一群醉鬼？算你倒霉。呵呵！4：还有就是一定要亲自，全面的检查病人，我说的是体格检查，不要听病人说小腿断啦，你一看就是断啦，好，拍片，等后来固定时一

17、看还有大腿哪！别人总说医生心狠，不狠不行啊，我们不要听病人说痛，衣服不好脱，不好翻身就免于体检。特别是领导和熟人更不可以放过他们。5：还有就是交接班的时候，下班的马上要走啦，草草一看完事，接班的呢，以为刚刚同事看过拉，接着处理吧！自己处理的病人一定自己体检！各位同仁又同感吗？急救是指现场急救还是医院急救？现场急救非常重要，这关系到病人的生命和远期功能恢复。这要求医生有知识技能和经验。主要是保持呼吸道通畅，创面包扎，骨折固定。安全护送。我是一年轻医生,在急诊科呆了一些时间.我想谈谈自己的一些看法遇到复合伤的病人一定要检查仔细一定要注意病人的神志及瞳孔的变化.从上至下的检查 .复合伤的一般伴有开放

18、性损伤.而现在通过血液传播的病特别多.在检查病人的时候也要注意保护好自己带好手套.尽量防止病人的体液接触到自己和衣物.如果自己的皮肤有破损就应当防止同病人接触.对于复合伤的病人我们一定要提高警惕.有时候病人神志很清醒但是病情变化非常的快有可能就昏迷的.病人进来就给心电监护留家属陪护 .最好是留个年轻的陪护.免得到时候陪护的人受不了这种刺激晕倒.到时候在抢救几个人就麻烦了.象有的病人衣服穿的比较多骨折后疼痛不能配合检查时.应该把衣服剪掉后观察病人情况.一定要把病人的情况看清楚.胸部检查时应该用听诊器听听病人的呼吸音行胸阔挤压试验必要时行胸腔穿刺检查防止漏诊.腹部检查时一定要注意病人有无压痛和反跳

19、痛必要时行腹腔穿刺检查.对于骨盆骨折可疑的要做骨盆挤压试验.一般复合伤的病人病情都比较重.应该象病人家属反复交代病人病情并请相关的科室会诊帮助处理病情这样就比较全面一些.而且还要建立必要的静脉输液通道防止休克.病人有呼吸衰竭的表现时应请麻醉科行气管插管上呼吸机.完善相关的检查必要时应该多拍片和做CT检查防止漏诊 .对骨折部位进行固定.在病人检查和搬运过程中应当防止造成新的损伤.象有些病人有经济上的问题时应该象有关负责人报告病人可能出现的问题.如果是车祸伤时应当要求他们报警进行处理 .在病人检查时应有医生陪同防止病人有意外的情况发生.而后根据检查的结果送相关的科室进行处理说一个最最基本的也是好忽

20、略的问题：对于普通的清创经常遇到四肢外伤的，不管有多小，哪怕你只缝一针，个人的意精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 11 页见是：术前同意书一定要签的！最基本的术后伤口感染要交待清楚。我们就曾经遇到一例清创后发生 “ 气性坏疽 ” 最终截肢！还好病人没有说什么！小心啊！才看这个帖子上面兄弟说黑社会的事,在我们骨科是经常碰到的,至少在我们县医院是经常有的.社会治安不好啊 . 首先要把问题说严重,起到一定的心里震慑作用. 再来立即在脑海中判断主要伤情给予先期处理,如加压包扎减少出血,上夹板减少骨折疼痛 .总之在考虑主要伤情同时给

21、予减轻病人的主要顾虑点. 然后马上进行进一步检查,如照片 ,B 超以及神经功能检查等. 要是实在闹的凶也不要怕他们,先推进手术室 ,在打给上级医生求助,这样面对一个人总比面对一群人要好的多,至少心里上占优势 . 不知经验是否有用 .在实际的急诊骨科工作中，急诊的创伤患者应该说是较容易漏诊和误诊的，其实个人认为更多的是发生漏诊，因此，在处理急诊患者时应严格遵守原则。第一条没有疑问：全身状态。包括基本的生命体征，尤其是不易发觉的大量失血，骨科常见的骨盆骨折， 股骨干骨折等， 想特别说明的是由于骨折骨刺破血管或脏器，其腹内脏器也应得到足够的重视！第二条就是明确诊断，这一点很重要，如果对自己的诊断不是

22、很有信心也要多考虑几种诊断，切切不可盲目想当然作出诊断，贻误病情不算，很容易在错误的处理基础上加重病情并导致更为严重的后果！如车祸或老年患者的创伤，很容易发生非创伤部位的并发症，盲目处理很容易忽略，引起更严重的后果。第三条就是在诊断全面的基础上，处理一定要及时。生命体征不稳的情况下首先维持生命体征，补液要及时。其他对症处理也要跟上。接着就是严格掌握清创指征，详细询问受伤时间，创伤方式，决定是否实行一期缝合。最后也是很重要的和家属交代病情，这一点绝对不能无视，很多家属以为到了医院尤其是正规医院，病情应该想当然的得到很好的救治，对于一些结果不能接受，因此，一定要把这个预防针打上！ ！全面原则。不要

23、只认为自己是骨科医师，全面快速查体，我查体后还要将各个系统在脑子里过一边，确保不要漏诊。个人认为,在先保证没有生命危险的情况下,应该根据自己的疑心坚持做必要的检查. 我遇到过两个例子 ,都是丛外面转来的 ,一个是股骨多处骨折的,进来时情况比较急 ,就直接推上手术室了 .做完后复查 ,发现股骨有一很隐蔽的纵行骨折,结果病人认为当时没发现耽误了病情 ,天天吵 .还有一个也是下肢多处骨折的,我们上级的熟人 ,在外面照了片的 (没有照骨盆的 ),催我们急诊做了 ,后复查 ,发现髋臼粉碎性骨折 . 希望大家以此为戒在实际的急诊骨科工作中，急诊的创伤患者应该说是较容易漏诊和误诊的，其实个人认为更多的是发生

24、漏诊，因此，在处理急诊患者时应严格遵守原则。第一条没有疑问：全身状态。包括基本的生命体征，尤其是不易发觉的大量失血，骨科常见的骨盆骨折， 股骨干骨折等， 想特别说明的是由于骨折骨刺破血管或脏器，其腹内脏器也应得到足够的重视！第二条就是明确诊断，这一点很重要，如果对自己的诊断不是很有信心也要多考虑几种诊断，切切不可盲目想当然作出诊断，贻误病情不算，很容易在错误的处理基础上加重病情并导致更为严重的后果！如车祸或老年患者的创伤，很容易发生非创伤部位的并发症，盲目处理很容易忽略，引起更严重的后果。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共

25、11 页第三条就是在诊断全面的基础上，处理一定要及时。生命体征不稳的情况下首先维持生命体征，补液要及时。其他对症处理也要跟上。前面前辈们谈得很多了，我加一些我的体会：1.多发骨折往往是车祸、高处坠落等高能损伤，接诊时要全面查体，首先处理可能危及生命的头、胸、腹损伤。2.多发骨折往往出血较多，急诊要补足液体，预防休克及脂肪栓塞。3.血管神经损伤是肢体骨折主要并发症，注意检查。远端感觉运动全部丧失的要排除主要血管损伤，膝关节脱位和胫骨近端骨折容易损伤腘动脉，多条神经有刺激症状提示可能存在骨筋膜室综合征。4.高能伤及股骨骨折病人要常规拍骨盆X 片，坠落伤要注意跟骨、骶尾、胸腰椎有无损伤。5.接诊病人

26、要坚持细心和耐心，不能有厌烦和抵触情绪。6.要坚守岗位。大原则：“ 战战兢兢，如履薄冰” 这是处理病情的原则，急诊更著。小原则： 1，救命2，包扎3，固定， 4，转运。这里最关键的是救命。造成骨折的高能量往往合并其他脏器的损伤，而后者是最易被漏诊，也最易造成患者死亡。急诊患者，不管先前有无外科医生看过，千万要全面体格检查，包括神志，胸部，腹部，脊柱，特别是颈椎。要勤快，家属来反应患者情况有变化，一定要去看，这是防止纠纷的一个措施。急救过程中仍必须继续观察全身情况，包括有无：血压降低；意识障碍；头颈活动痛；胸部痛；腹膜刺激征；桡动脉及足背动脉搏动等，如果患者伴有脑部、胸部、腹部等处的严重损伤及大

27、血管损伤不被及时发现，将会造成严重后果。一定要防止在病人来时生命体征平稳，而刚打完石膏死亡的悲剧发生。说一个我在急诊科遇到的小事。晚上 10 点左右，一个男病人 ,看起来有点黑社会背景，似乎喝了点酒，左手死死掐住右前臂，说被碎玻璃扎了，只要松开就会喷血。我当然不敢怠慢，迅速准备好，消毒铺单，上止血带。松手后，果然出血较多，估计是一个小动脉破裂，我先试一下钳夹止血，但是伤口比较小 1 厘米 ，视野又不好，所以弄了几次都没成功。因为病人是坐着的，可以看着我操作， 这时候他开始发脾气了， 说让我快点搞好， 不然就叫外面的兄弟进来。我说这种情况可能要扩创，一是好找血管， 二是好探查异物。 但这家伙脾气

28、更大了，说我不但止不住血，还要多放他的血！说实话我有点怵啊，毕竟外面还站着十来个文身哥哥。刚好主任二线，就把给请了下来。没想到主任下来后那人闹得更厉害。后来没方法，我只好直接缝皮，效果一般吧，至少“ 流血” 变成了 “ 渗血 ” ，加压包扎时我见到皮下已经有个小血肿了。病人让他的 “ 兄弟 ” 记下了我的和工号，说会再来找我然后扬长而去我郁闷的连抽了两根烟 后来那病人没来找我，估计没什么问题。后来想了想，其实最好是先去透视一下，不敢松手的话也没关系，毕竟如果玻璃深的话我是没方法探到的。 然后一定要给病人交代清楚，最好是扩创后找到那条血管。估计那条动脉直径1 毫米吧，加压止血效果肯定不好，但如果

29、病人不愿意扩大创口呢？不知道各位前辈老师有什么经验？= 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 11 页我也是年轻的骨科医生，这位兄弟，给你提几点建议：1、让病人平卧在手术床上，这样病人看不见你做手术，还可以防止病人因为晕血、紧张等导致的晕厥而摔倒。2、扩创，要不然你怎么找血管？怎么探查异物？3、局麻效果一般不太好。4、建议直接让他去手术室算了在门诊麻醉也不好打，这种黑社会背景的人一般到了手术室会好一点！还可以让他多花点钱！嘿嘿！讲一个我自己刚毕业时的血的教训：患儿，女，8 岁。下午约 4：00 在教室 3 楼擦窗外的玻璃时摔到

30、一楼的水泥地上后来才获得的信息，4：20 到我院急诊科就诊，当时由于患者生命体征平稳，仅左腕部肿胀、活动受限。X 片示： Colles 骨折。当时我科主任过去会诊，给予手法复位及小夹板内固定治疗。但主任考虑患儿有高处坠落伤病史，后送入我科留观并给予补液治疗。由于其它原因，入科时已晚上6：00 许。患儿 9:00 左右出现烦躁不安，但神智清醒，且自己讲不出疼痛的部位。9：30 左右出现双侧瞳孔不等大但不明显 ，经脑外科会诊，考虑没有颈项强直和神经体征，建议进一步观察。10：00 患者开始叫喊腹痛，有便意。之后便有其家属陪同上厕所。去之前神智清楚、生命体征基本平稳除脉搏较快 。2 分钟后患者在厕所

31、内昏倒。当患者再次回到病房时，神智丧失， 脉搏细数， 腹型丰隆。 经抢救无校死亡。 从收入科到死亡， 输液约 200ml.后经普外科会诊，腹腔抽出不凝血。死亡原因： 1. 肝破裂，开始为包膜下出血，上厕所腹部用力后导致包膜破裂，大量积血进入腹腔。 2. 颅内出血。但慢性出血掩盖了脑外伤的表现。教训：1.对高处坠落伤的病人应系统、详细、反复查体，防止漏诊；2.绝对卧床，补液，建立大的输液通道，以备抢救时使用；3.密切观察生命体征，定时抽血，检测血色素； 4.有条件的建议行胸部X 片、腹部 B 超、头颅 CT 等检查，以免漏诊。不知这个血的教训对大家有无借鉴意义，但对我的教训实在太深刻了！讲一个我

32、自己刚毕业时的血的教训：患儿，女，8 岁。下午约 4：00 在教室 3 楼擦窗外的玻璃时摔到一楼的水泥地上后来才获得的信息，4：20 到我院急诊科就诊，当时由于患者生命体征平稳，仅左腕部肿胀、活动受限。X 片示： Colles 骨折。当时我科主任过去会诊，给予手法复位及小夹板内固定治疗。但主任考虑患儿有高处坠落伤病史，后送入我科留观并给予补液治疗。由于其它原因，入科时已晚上6：00 许。患儿 9:00 左右出现烦躁不安，但神智清醒，且自己讲不出疼痛的部位。9：30 左右出现双侧瞳孔不等大但不明显 ，经脑外科会诊，考虑没有颈项强直和神经体征，建议进一步观察。10：00 患者开始叫喊腹痛，有便意。

33、之后便有其家属陪同上厕所。去之前神智清楚、生命体征基本平稳除脉搏较快 。2 分钟后患者在厕所内昏倒。当患者再次回到病房时，神智丧失， 脉搏细数， 腹型丰隆。 经抢救无校死亡。 从收入科到死亡， 输液约 200ml.后经普外科会诊，腹腔抽出不凝血。死亡原因： 1. 肝破裂，开始为包膜下出血，上厕所腹部用力后导致包膜破裂，大量积血进入腹腔。 2. 颅内出血。但慢性出血掩盖了脑外伤的表现。教训：1.对高处坠落伤的病人应系统、详细、反复查体，防止漏诊；2.绝对卧床，补液，建立大的输液通道，以备抢救时使用；3.密切观察生命体征，定时抽血，检测血色素； 4.有条件的建议行胸部X 片、腹部 B 超、头颅 C

34、T 等检查，以免漏诊。不知这个血的教训对大家有无借鉴意义，但对我的教训实在太深刻了！做医生久了，就麻木了。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 11 页长期没有病人，或者长期没有出事，学习的愿望和动力就小了。当我们碰到一个医疗事故，当自己的病人死亡了，才懊悔，才知道学习的重要。完了。医生的经验和建立在病人身上的，甚至是以病人的死亡来换得经验教训。但是，这个代价实在太大。通过别人的经验，自己从中主动吸取，是个聪明的方法，进步的方法。现在网络可以提供这样的手段。谢谢大家! 基本原则：救命，救躯体，功能骨折的原因一般都为暴力，对受伤

35、的机制应该详细问清楚，并对可能出现的创伤有个估计！举个例子，对股骨干骨折的病人，应该排除有股骨颈骨折。有时候这是很容易漏诊的。哎，拿失败的病例当教训，代价太大了。有个病人，双腓骨骨折，10天后才发现有股骨颈骨折。郁闷，幸好手术效果还不错！首先是排除重要脏器的损伤，维持生命体征的稳定。然后排除血管神经损伤。最后才是处理骨折。我来谈谈我的体会：1、按套路办事。虽然是急症病人，但不能乱了方寸。一定要仔细、全面、系统的查体，特别是一些手术禁忌一定要查清楚。该做检查做检查，该请会诊请会诊。不要忘了，现在人们的法律意识越来越强，稍不留神就会有把柄被抓。2、查体手法一定要轻柔。现在的急症创伤病人，大部分都有

36、合并伤；不管是骨折周围的神经血管，还是腹部的重要脏器，都有潜在医源行损伤的可能，如果病人的脾挫伤或肱骨骨折在你的手中变成了大出血和桡神经损伤，那可就惨了。3、态度要积极。不管结果怎么样，只要有积极的态度，起码能消除病人家属一半的不满。是不是有点自私？ _，不过我认为目前无论从舆论导向还是言论倾向，都对我们医疗界的 XDJM 不利，还是明哲保身一点好，你说呢？查体时需注意的：多发骨折多为高能量损伤，在情况未明时查体勿乱揉捏，否则可能会造成十分严重的后果：1.如果是颈椎骨折，误用揉捏可使脊髓受压发生高位截瘫。胸腰部脊柱骨折时，按压过重可以损伤腰脊髓神经发生下肢瘫痪。2.骨折折裂端可能较锋利，查体手

37、法不对时可能会刺破局部血管或损伤神经，如锁骨粉碎性骨折，揉捏可能伤及锁骨下动脉；肱骨外踝颈骨折，揉按会伤及腋动脉；肱骨踝上骨折，揉治可损伤肱动脉；肋骨骨折时，揉按可致骨折端刺破肺脏，发生气胸、血胸、纵隔及皮下气肿等。3.股骨颈、腕骨骨折后盲目揉捏，可损伤关节囊血管和骨干滋养血管，导致骨颈缺血性坏死。当骨折已造成内部肌肉出血，揉捏会加重肌肉和血管的损伤，时间稍久可能形成局部肌肉缺血，导致神经功能丧失，如不及时处理，易造成肢体坏死，严重者可发展为挤压综合症。骨科急诊是比较锻炼个人的专业素质,应变能力和交际能力的. 个人认为 ,首先问清楚病史 ,大概就知道病人严重的程度了.如是车祸 ,则须小心谨慎

38、,查体一定要全面 ,先观察脑 ,然后心 ,胸,腹等重要器官的情况,救人性命是最终目的,在此基础上说其他的治疗. 其次就是一般的对症处理,前辈们说了很多了 .须注意的就是漏诊 ,在急诊真的是要多想想.本人见过的髋关节脱位漏诊就有2 例了,其中一例半年仍未处理.所以提醒同仁 !多问,拍片的时候要照顾上下的关节. 最后,也是我觉得最重要的一点就是积极的态度.说实话 ,有时候真的做不到十全十美,精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 11 页但态度是最重要的.对病人要积极抢救,耐心解释 ,安抚 ,决不能给人懒散的感觉.在前者们的基础上补

39、充以下个人观点，着也许是作为大刀阔斧 的骨科医生在急诊时最容易无视的两个问题,但本人认为一个优秀的骨科医生水平是一个方面,但最重要的还是要细心 ,故目的是提出问题，引起警惕，以期引发启迪: 一、不要无视采集病史的重要性病史是诊断疾病的基础，应做到实事求是和客观，要耐心地听取病人家属或旁观者的陈述，使事物的本来面目呈现在我们的眼前这对诊断非常重要。一份完整的骨科病史应包括受伤时间、受伤过程、受伤方式、暴力性质、疼痛部位、有否功能障碍、功能障碍 ,受伤的范围和程度、经过何种治疗以及受伤后搬运是否得当等等，都要全面深入地了解、掌握和描述。有医生曾遇到一位二十几岁的男性病人。主诉在手拉人力板车中因路面

40、不平而颠级，竞导致股骨骨折，而x 线片示也与普通骨折相似。 由于受伤暴力比较轻微， 引起作者高度警惕反复询问病史，并行不同角度摄片 (当时尚无 cT)，最后确诊为肿瘤所致的病理性骨折，防止了一次误诊。二.不要无视全面检查的重要性当我们在检视一个病员时， 不应该将目光始终盯在肿胀、 疼痛或畸形之处，这样有 “ 一叶障目，不见泰山 ” 之虞。治病有时也与作战一样，已经发现的敌人并不可怕，潜在的敌人由于没有防患措施，可能会造成不可估量的损失。如股骨颈无移位骨折，患者受伤后尚可骑车或步行，检查时压痛点不明显，叩击足跟或旋转下肢时破关节感觉明显疼痛，如诊断不确，继续负重或行走，有可能使无移位骨折成为移位

41、骨折。其他诸如肢体长短，直径大小，神经血管有否损伤以及肌腰功能的存在与否都需要仔细系统检查。三, 未掌握特殊 X 投照的方法利用 x 线诊断骨科疾患，在通常情况下，正侧位x 线片基本可以反映实际情况。但在有些骨折，脱位或者骨病时，如不掌握、不采取特殊位置投照，则有可能漏诊误诊，给患者带来不必要的损失。例如诊断锁骨细微变化的锁骨上下轴位片，诊断肩锁关节脱位的肩锁关节持重位片、检查肋骨外科颈骨折移位状况的肩关节穿胸位片、排除腕舟状骨骨折的腕关节斜位片、了解股骨颈骨折移位程度的股骨颈侧位片以及检查跟骨骨折的跟骨轴位片等.如果不掌握这些特殊投照的位置和方法，很容易在诊断上造成误诊或漏诊。有时应根据病情

42、进行体层摄影、血管造影、脊馈造影、关节腔造影及窦道造影等有时需拍健侧x 线片以资比照，必要时还应行cT 或 MRI 检查。gzdestiny 兄弟，手术时让病人平躺，用无菌巾挡住病人视野或叫他将头偏向对侧睡大觉，该扩创时就好办了，呵呵。医生应详细询问病史，仔细检查，特别是防止只注意患者局部情况的检查，而无视全身生命体征的观察；建议在处理急诊病人时，但凡致伤因子复杂或者损伤性质严重者，均可采用 CRASHPLAN 计划进行检查诊断，即 C 代表心脏 cardiac;R代表呼吸 respiratory;a 代表 腹部 abdomen;S代表脊柱spine;H 代表头颅 head;P代表骨盆 pel

43、ic;L 代表四肢 limb;A 代表血管 artery；N 代表神经 nere。防止因漏诊和误诊，而给患者造成伤害，这种伤害轻者影响患者康复时间，增加患者的住院费用，重者可能造成残疾，甚至危及患者的生命。很有收获基层内科的，晚上什么都看，然后通知，请指教。急诊医学试用板，王一镗主编138 页查体牢记 CRASHPLAN 好象有用：C=Cardiac(心脏P=pelis骨盆R=Respiratory呼吸精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 11 页L=Limb 四肢A=Abdomen腹部A=Arteries动脉S=Spine脊

44、柱N=Neres神经H=Head头部我觉得很好，进修时我用此原则还发现过外科、骨科老师漏诊的，后来他们也觉得很好。希望对和我一样的小虾有帮助。随着年资增长，我们对于病人，好似逐渐产生了一些麻木感，因为大多数的伤、病，对于我们来说，越来越简单了，尤其我们骨科医生，很多问题，看一眼片子，好似就有数了.可是，这是危险的！处理每个病人，都应该像我们初出茅庐时单独在急诊室值班时的战战兢兢，那么随着年资的增长，我们的病人会越来越受益的。记住单独值班的第一天吧，把那一天的态度用到工作中。骨折的现场急救基本原则：一一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经

45、的危险时，应尽量消除显著的移位，然后用夹板固定。二创口包扎：假设骨折端已戳出创口，并已污染，但未压迫血管神经时，不应立即复位， 以免将污物带进创口深处。假设在包扎创口时骨折端已自行滑回创口内，须向负责医师说明，促其注意。三妥善固定：骨折急救处理时最重要的一项。急救固定的目的有三：1防止骨折端在搬运时移动而更多地损伤软组织、血管、神经或内脏；2骨折固定后即可止痛，有利于防止休克； 3便于运输。四迅速运输治疗骨折的原则：复位、固定和功能锻炼。在实际的急诊骨科工作中，急诊的创伤患者应该说是较容易漏诊和误诊的，其实个人认为更多的是发生漏诊，因此，在处理急诊患者时应严格遵守原则。第一条没有疑问：全身状态

46、。包括基本的生命体征，尤其是不易发觉的大量失血，骨科常见的骨盆骨折， 股骨干骨折等， 想特别说明的是由于骨折骨刺破血管或脏器，其腹内脏器也应得到足够的重视！第二条就是明确诊断，做相关的辅助检查，这一点很重要，如果对自己的诊断不是很有信心也要多考虑几种诊断，切切不可盲目想当然作出诊断，贻误病情不算，很容易在错误的处理基础上加重病情并导致更为严重的后果！如车祸或老年患者的创伤，很容易发生非创伤部位的并发症，盲目处理很容易忽略，引起更严重的后果。第三条就是在诊断全面的基础上，处理一定要及时。生命体征不稳的情况下首先维持生命体征，补液要及时。其他对症处理也要跟上。接着就是严格掌握清创指征，详细询问受伤

47、时间，创伤方式，决定是否实行一期缝合。最后也是很重要的和家属交代病情，这一点绝对不能无视，很多家属以为到了医院尤其是正规医院，病情应该想当然的得到很好的救治，对于一些结果不能接受，因此，一定要把这个预防针打上！ ！看了大家的讲述，真是受益匪浅，做医生真是如履薄冰， “ 亦乃仁术，精益求精” ，一点也不为过！medicine-on-line1 (5.85k)责任心 大家说了很多，我只想说一点，是曾经碰到过的病人当有合并损伤，而且病人意识不清，查体不合作时，要分析他的精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 11 页损伤，受暴力的方式，预测可能发生的损伤。详细查体，不要急于去做手术曾碰一个颅内血肿，并胫腓骨粉碎性骨折的病人，做完头颅和下肢手术后第二天才现其已截瘫，后摄片好发生其T12 骨折脱位，脊髓横断伤。查体一个最 “ 老旧 ” 的检查方式在急诊时应当全面！重视！精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 11 页