2022年小儿心血管疾病的基层诊治荟萃随机满分试题 .pdf

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1、学而不思则惘，思而不学则殆川崎病的治疗经验及进展北京大学第一医院闫辉首先， 我们介绍一下川崎病的定义，川崎病也叫皮肤黏膜淋巴结综合征。它的本质是一个全身中小动脉系统的血管炎，临床上表现为急性热性发疹性疾病，最严重的问题是这个病会累及冠状动脉，如果没有及时有效的治疗， 25% 的患儿会形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可能发生狭窄或血栓形成，甚至导致心肌梗死，威胁生命。适应证为并对溶血链球菌致热性外毒素 C 型 (streptococcal pyrogenic. Extoxins C, SPE-C) 抗体阳性反应一致。有研究表明葡萄球菌外毒素类的中毒性休克毒素 -1(toxic shock

2、syndrome toxin-1, TSST-1) 和耶尔森菌外毒素假结核耶尔森菌衍生分裂素(Y.pstb-derived mitrogen, YPM) 等对 KD 发病机制中具有超抗原性的病原因子，诱导免疫细胞的高度活化和异常分泌细胞因子，导致血管内皮细胞损伤及血管炎。还有研究表明 KD 的发病与热休克蛋白（ heat shock protein,HSP ）有关。人类线粒体 P 1 蛋白与细菌 HSP 具有显著相关和同源性。尤其是 HSP65 具有极强的免疫活性。推测 KD 的发病是由细菌来源的 HSP65 和自身线粒体 P 1 蛋白引起免疫反应。这些可以解释为什么这个病在 6 月龄到 5

3、岁之间这个容易患感染性疾病的年龄高发，可是，及时有效的广谱抗生素没有效果，为什么有些人会得几次，大部分人群在这些常见病原感染后不会患病，而且川崎病表现出显著的发病率的种族差异，这些只能说明感染是一个触发因素。第二个病因就是强烈的免疫反应， 免疫细胞的激活和大量细胞因子尤其是炎性因子的释放是川崎病发生发展和血管组织损害的关键， 也正是我们这节课中提到的治疗所针对的目标所在。 KD 急性期存在明显的免疫调节异常 , 免疫活化细胞激活是 KD 的基本免疫病理改变。 KD 急性期单核巨噬细胞、淋巴细胞、淋巴细胞、 NK 细胞、中性粒细胞等免疫活化细胞异常，分泌各种细胞因子、趋化性细胞因子和细胞生长因子

4、。如白介素 -1 （ IL-1 ）、 IL-2 、 IL-6 、 IL- 、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆IL-10 、 IL-15 、肿瘤坏死因子 - （ TNF- ）、干扰素 - （ IFN- ）、单核细胞趋化蛋白 -1 （ MCP-1 ）单核细胞炎性因子 1 （ MIP-1 ）、可溶性选择素（ sE-selectin ）、可溶性细胞间黏附分子 -1 （ sICAM-1 ）、 G- 集落刺激因子（ G-CSF ）、 M- 集落刺激因子（ M-CSF ）、血管内皮细胞生长因子（ VE

5、GF ）、血小板衍生生长因子（ PDGF ）、肝细胞生长因子（ HGF ）和神经生长因子（ NGF ）等。核转录因子（ nuclear factor kappa B ， NF- B ）为控制细胞内信号传导的转录因子。 KD 急性期外周血单核 - 巨噬细胞及淋巴细胞的 NF- B 活化（尤以前者明显） NF- B 促进细胞因子转录， 过度产生细胞因子。 TNF- 作为刺激 NF- B 活化最重要的前炎症因子发挥着尤其重要的作用，这一点我们在后面治疗的时候也会再提到。最后呢， 还有一个推测的病因就是遗传因素，像我们前面提到的为什么有人患病，还会反复患病， 为什么同样是发达国家，日本和美国发病率有十

6、倍只差？目前已经有大量临床遗传学研究认为基因多态性在川崎病的发生提供了重要的遗传基础。我们简单回忆一下 KD 的临床表现和诊断： 采用日本川崎病研究班推荐的川崎病诊断标准 (2002 年 2 月修订，第 5 版 ) 进行诊断。本病病因不明， 4 岁以内婴幼儿患者占大多数，临床表现分为主要症状和参考项目。主要症状1 、发热持续 5 天以上。2 、双侧眼球结膜充血。3 、口腔表现：口唇潮红、杨梅舌，口腔咽部黏膜弥漫性充血。4 、不定形皮疹。5 、四肢末端变化：急性期手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑 ; 恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮。6 、在急性期非化脓性颈部淋巴结肿大。精选学习资料 - - - -

7、- - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆符合上述主要症状项以上者即可诊断，项附合， 但在病程中经二维超声心动图或心血管照影证实有冠状动脉瘤（包括动脉扩张）者亦可诊断。 但疾病不能被其他已知疾病所解释。（幻灯 5 ）下面我们进入到重点内容，谈谈川崎病的治疗进展。先给大家一个印象，大家看这个图示， 对一个确诊川崎病急性期的儿童，我们先给他大剂量的丙种球蛋白输注和中等剂量的阿司匹林口服，对于 75-90% 的患儿体温会在 1-2 天内降至正常，所有的临床症状体征迅速消失，并出现一些恢复期的像甲床周围的膜状脱皮等，炎症指标比如说 W

8、BC 、CRP 等也会迅速下降接近正常，在体温正常 3-5 天的时候我们就会考虑将阿司匹林减为小剂量并根据冠脉情况维持一段时间。一般来讲随访 2-3 月如果冠脉正常可以考虑停药，但如果冠脉有扩张甚或冠脉瘤的形成，就需要服更长时间一直到随访正常，而对于大于 8mm 的巨大冠脉瘤或怀疑血栓形成的还需要加服华法令。具体的剂量等我们会在后面具体来讲。然而，并不是所有的孩子对这种治疗都有奇效，这里我们就引进一个概念叫丙种球蛋白无反应。所谓丙种球蛋白无反应指大剂量静脉丙种球蛋白输注完成 36 小时后体温仍高于38 。在不同的地区大约有 10-25% 的川崎病患儿表现 IVIG 无反应，那么对于这些不太幸运

9、的孩子怎么办呢？这是的治疗方案其实是有选择的，不同的国家、 医院、 甚至不同的专家有自己的倾向和选择。但总体来说，到目前为止大家倾向于两个方案，就是重复应用1-2g/kg 的大剂量丙种球蛋白或者改用大剂量甲泼尼龙治疗，当然，也还是需要继续联合中等剂量的阿司匹林。经过这些治疗后又有一大半的患儿体温恢复了正常、临床显著好转、 炎性指标恢复。可是，还有那么极少一部分，大约在 5% 作用的患儿仍不见好转。这时候还有的医生选择重复丙种球蛋白，但大多数人认为这样做可能不会有希望，因此，开始尝试应用各种各样的免疫抑制剂、细胞因子拮抗剂等，尤其是 TNF- 拮抗剂、 钙调神经磷酸酶抑制剂在近些年取得了很多新的

10、经验和体会，极具前景， 甚至有人提出当受此应用IVIG 无反应时就应该选择 TNF 拮抗剂，或从开始治疗就应该将这些药和 IVIG 联合应用，会达到更好的保护冠脉的作用，而且已经开始了一些前瞻性的研究。这些药物在我国应用较少， 在我们工作中的应用虽然也证实非常安全、有效， 但何时应用是最佳时机等等这些精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆问题， 还需要更大规模的研究。在极少一部分对各种治疗效果都不会的患儿，血浆置换往往仍然是有效的。 但是这毕竟是一个有创性的治疗，应用起来还是更加保守一些。最后

11、，不管应用的是什么方法，恢复期都是小剂量阿司匹林抗血小板治疗，像我们前面提到的如果伴随巨大冠脉瘤或怀疑血栓形成加用抗凝治疗。相信大家对整体的治疗思路有一个了解了，那么我们下面就把它们分解开，一个一个讨论。我们可以看到， 阿司匹林基本上从急性期到恢复期贯穿始终，那么，我们先说阿司匹林。阿司匹林 (ASA) ：为治疗本病首选药物，它根据剂量不同，分别具有抗炎、抗血小板作用。其作用机制是抑制环氧酶，减少前列腺素的合成。美国心脏协会 (AHA) 提出，推荐大剂量ASA ，口服剂量为 80-100mg/(kg.d) ，持续用药至病程 14 天，以后 35mg/(kg.d) ，至病程 68 周。 但大剂量

12、 ASA 抑制内皮细胞环氧酶阻止 PGI2 合成，促进血小板聚集；损伤肝细胞。亚洲国家一般采用中等剂量，即口服剂量为 30-50mg/(kg.d) ，热退后3-5mg/(kg.d) ，每日 1 次，一般持续用药达 2 个月，根据冠状动脉有无损害决定具体的疗程。应用中等剂量可以取得和大剂量同样的疗效，而减少肝毒性等不良反应的发生，因此，国内一般都在急性期采用中等剂量的阿司匹林治疗。在恢复期则都采用小剂量阿司匹林，取它的抗血小板作用。IVIG 防止川崎病并发冠状动脉病变的机理：其作用机理可能为： GG 的 F c 段和巨噬细胞、 效应细胞表面的 IgFc 受体结合， 从而抑制了免疫细胞的活化； G

13、G 可使抗独特型 (idiotype) 抗体的修复 ( 抗原进入机体后导致特异抗体的产生，当达到一定量时将引起抗 Ig 分子独特的免疫应答，即抗抗体的产生， 它维持免疫应答的稳定平衡 ) ； GG 含有细胞因子自身抗体，中和细胞因子 , 中和 KD 特异抗原和超抗原 ( 毒素 ) 作用。 GG 抑制核转录因子（ NF- B ）活化 , 抑制炎性细胞因子产生 , 发挥抗炎作用。大剂量 IVIG 治疗的适应证： 大剂量 IVIG 治疗使川崎病的预后发生了极大的变化，冠状动脉瘤的发生率由 25% 降至了 5% 。国际上对于 IVIG 治疗的用法和适应证也有一定的争议。 IVIG 疗法的适应证： 美国

14、心脏协会 (AHA) 提出，川崎病急性期患儿均应用 IVIG 疗法。日本川崎病研究组 IVIG 疗法适应证为冠状动脉瘤高危患者，多采用原田计分法：白精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆细胞数 12 *10 9 /L; 血小板数 4.0mg/dl) ；血细胞比容 0.35 ；血浆白蛋白 35g/L ；年龄 12 个月；性别，男性。以上计分方法在发病 7 天内计分，每项为 1 分，计分为 4 分以上为 IVIG 疗法的适应证。我国多数推荐 10 日内应用，就医时已经超过 10 天， 但发热未退，

15、 冠状动脉瘤形成或血沉 /CRP 仍高，也予 IVIG 治疗。IVIG 的使用方法： 采用大剂量静脉注射丙种球蛋白治疗。目前国际上多推荐使用 IVIG 单次剂量为 2g/kg ， 1012 小时输入，取得较好疗效。或用量 1g/kg ， 56 小时输入，每日 1 次，共 2 日。时间方面像前面讲到的，我国多数推荐 10 日内单剂 IVIG 2g/kg ，就医时已经超过 10 天，但发热未退， 冠状动脉瘤形成或血沉 /CRP 仍高，也予 IVIG 治疗。在这个时间范围内，最理想的时间是 4-7 天， 过早的应用 （起病 5 日内）推测可能需要再次 IVIG 治疗。再次使用 IVIG 需要注意作为

16、大量的大分子 (IgG 分子量 16 万 ) 蛋白输入可能使血液黏稠度异常增加。而且，仍有表现为无反应的可能，有研究表明， 首次 IVIG 不反应者为 15.4% ，重复使用的结果仍不反应者为 7.5% 。糖皮质激素在川崎病中的应用：众所周知， 糖皮质激素是大多数血管炎治疗中最重要的药物之一，然而， 在川崎病的治疗中是最有争议的药物，在近 30 多年中可谓几经周折。 1979 年 Kato 等应用糖皮质激素治疗川崎病的观察，认为应用泼尼松可促进冠状动脉瘤形成，单用泼尼松组冠状动脉瘤发生率为 65% ，从此以后激素在川崎病的治疗中变成了非常谨慎的药物。但 Cremer 等 (1988 年 ) 采

17、用 ASA 及泼尼松龙合用治疗 KD 证实在联合 ASA 的情况下，激素没有增加冠状动脉瘤的危险。但无论如何，激素不再是 KD 的一线治疗药物了。目前， 激素只用于丙种球蛋白耐药时，与阿司匹林联合使用。 剂量甲泼尼龙 30mg/kg.d ， 2-3 小时内输注，连用 1-3 天。大多数情况下，应用甲泼尼龙可以使体温迅速下降，炎性指标也迅速恢复正常。 这里说明一点， 应用甲泼尼龙冲击治疗不同于急性期普通剂量泼尼松 , 它可能直接作用于细胞膜上皮质激素受体 , 起细胞膜稳定作用 , 阻碍活化机制为特征， 其结果抑制核转录因子 （ NF- B ） , 增强 I B, 抑制各种细胞因子 , 抑制环氧合

18、酶 2(COX2) 和阻断细胞凋亡诱导的强力免疫应答和炎症作用。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆下面来说 TNF 拮抗剂， 众所周知， KD 是一个剧烈的炎症性疾病，已经证实有 TNF- 和 IL-6 的显著升高，在KD急性期时 TNF- 受体也被发现显著升高。KD模型小鼠可以通过应用 TNF- 抑制剂避免冠脉损害，而应用 TNF- 受体 -1 缺陷小鼠制作同样的KD模型小鼠没有发生冠脉损害，更是证实了 TNF 在 KD 发病中尤其是动脉瘤形成中的重要作用 。那么 TNF 是怎样造成严重

19、的血管损害呢？我们知道 TNF 是最重要的前炎症因子，可以有效有力的刺激 NF-kb 的活化从而引起细胞因子风暴式的转录合成。TNF 还可以活化巨噬细胞促进TNF-受体的生成和释放。它还可以通过增加内皮层通透性和内皮细胞及白细胞表达黏附分子以增强白细胞迁移；可以活化中性粒细胞和嗜酸粒细胞的功能活性；诱生急性期反应物和其他肝脏蛋白质及诱导滑膜细胞和( 或) 软骨细胞产生组织降解酶。TNF- 的拮抗剂分为两类：分别为单克隆抗体和可溶性 TNF- 受体，它们有什么差别呢？其中英夫利昔单抗和阿达木，是TNF的单克隆抗体。它可以和可溶性的也可以和跨膜性 TNF- 相结合， 所以不仅可以充分结合 TNF-

20、 ， 而且也可以通过补体和抗体介导的细胞毒性作用， 溶解产生 TNF- 的细胞， 降低 TNF- 水平。 它还可能溶解 TNF- ，因此抑制 TNF- 与其受体的相互作用。从而体外抑制 TNF- 的下列作用： 成纤维细胞分泌 IL-26 ；内皮细胞的细胞粘附分子的表达；人中性粒细胞与内皮细胞表面的粘附；人中性粒细胞产生；促凝血活性。依那西普是由美国Immunex公司经过近10 年的研究开发出的，它是人TNF-受体膜外区与IgG1 抗体 Fc 段连接形成的二聚体融合蛋白，既可以与 TNF-结合， 又增加了稳定性，而且通过 Fc 段形成二聚体， 比天然的单体受体对TNF-有更强大的亲和力。目前，

21、英夫利昔单抗在近 10 余年中应用较多，取得了非常好的效果，在我们自己的患儿中应用也取得了非常好的疗效。一般来讲， 英夫利昔单抗的治疗剂量来自于对幼年特发性关节炎和炎症性肠病的治疗，不同的是， 因为 KD 是一个自限性的病程，因此应用于 KD 的治疗只需要一剂，而不像其他慢性病每隔 1-2 月多次应用。这也无形中就降低了药物出现副作用的可能性，对免疫方面的影响也更小。依那西普在国际 KD 治疗中的应用报道较少，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆但也已经开始了前瞻性的研究，因为从理论上讲它可

22、能比英夫利昔单抗更有优势，可以应用于合并心功能不全的患儿，或减轻心脏在病程中的损害，非常值得期待。这些列举了一些英夫利昔单抗应用的禁忌症为例，一定要记住在应用前认真阅读说明书，对本药或鼠源蛋白质过敏者；有严重的临床活动性感染者和中至重度充血性心力衰竭(NYHA 分级为- 级 ) 者。这里列举了一些慎用的情况，也是提醒大家需要阅读说明书。在应用这类药物治疗前建议，尤其要注意这几个问题，治疗前， 患者应接受结核菌素皮试。如有潜伏期结核病，应先进行抗结核治疗。本药静脉滴注时间不得少于 2 小时，输液装置上应配有一个内置的、无菌、无热原、低蛋白结合率的滤膜 ( 孔径小于等于 1.2 m) 。对有肝功能

23、不全体征和症状患者，如其黄疸指数和 ( 或 ) 丙氨酶氨基转移酶升高至正常范围上限的 5 倍以上，应停药并针对患者病情进行全面检查。乙肝病毒慢性携带者，使用本药之前和使用本药过程中均应监测患者病情。下面再简要的介绍一下国际上其他在丙种球蛋白耐药的情况下可能应用的药物。关于这些药物的应用和研究相对较少。钙调神经磷酸酶抑制剂联合激素：包括环孢素 A 和他克莫司（ FK506 ）联合激素应用于难治性川崎病也报道可以取得好的疗效，可以显著降低循环中的 CD8 淋巴细胞和 CD4 效应细胞，还有人强调环孢素 A 先用静脉后改为口服的的序贯治疗会取得较满意的效果。而他克莫司可以减轻一些环孢素 A 的副作用

24、。这些治疗的通常在血管病变比较严重的患儿中选择。阿昔单抗（ Abciximab ），是一种生物制剂，中文别名 “ 抗血小板凝聚单克隆抗体” ，它可选择性阻断血小板糖蛋白b a 受体，而防止纤维蛋白元、血小板凝集因子 (VWD) 、玻璃体结合蛋白及纤维蛋白结合素与激活的血小板结合。还有乌斯他汀等，目前已经很少用到了。前面的内容把常用的治疗川崎病的药物介绍了一下，如果出现了冠脉狭窄合并心梗怎么办？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆心梗的急性期肯定是需要积极溶栓，可以采用静脉内或冠状动脉内应用尿

25、激酶和重组组织纤溶酶原激活剂。而针对已有的冠状动脉血栓形成和冠脉闭塞的问题，我们知道冠脉瘤一旦形成，血管扩张节段的涡流形成、内皮细胞和血小板激活、血小板明显增高等解剖、免疫和血液学因素使KD 患儿处于发生冠状动脉血栓形成的高危状态，有必要使用抗血小板治疗直至病变消退。多发、 复杂、或单个冠脉瘤 6mm 者，加用抗凝治疗。对于约 1 发生永久性冠状动脉病变的患儿，如果发生狭窄、闭塞，予需心脏介人或外科手术治疗。目前，对于川崎病冠脉瘤合并心梗的患儿采用经皮冠状动脉腔内成形术为基础，充分利用冠状动脉内支架置入术。PTCA 即用经皮穿刺方法，通过球囊充盈使靶部位血管腔扩张的一种导管介入治疗技术现已成为

26、冠状动脉（靶病变）血运重建的有效方法之一。而支架的置入只适用于较大的儿童，在婴幼儿和学龄前儿童应用仍然受限制。在这里提一下经皮冠状动脉腔内旋磨术，即PTCRA ， 是采用超高速的旋磨头将冠状动脉腔内斑块磨成很多细小的碎屑而起到清除冠状动脉管腔阻塞， 扩大管腔的目的。 它的适应证包括冠状动脉显著钙化狭窄，弥漫性的狭窄病变，狭窄病变位于 CAA 入口处，狭窄病变不能进行球囊扩张者，狭窄病变呈蛇形，狭窄病变不伴有血栓、陈旧旁路及左主干病变者。冠状动脉旁路移植术（ coronary artery bypass grafting, CABG ），适应证：经冠状动脉造影证实：左冠状动脉主干严重闭塞；多支

27、(3 支 ) 病变，尤其是合并左心功能不全（ EF2.0/ 高倍视野（ 400 倍），相当于淋巴细胞数 7.0/mm 2 为阳性。其优点在于有助于分辨炎症浸润细胞（ T 细胞， B 细胞和精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆巨噬细胞等） 的类型和活性， 且由于炎症免疫组织学标志分布于整个心肌，不易出现假阴性，可提高活检阳性率（ 50 以上。?病毒学检查传统的病毒分离 (EMB 或心包穿刺液 ) 方法病毒检出率极低； 血清学病毒抗体检查， 若病程早期血清中特异性病毒 IgM 阳性，或者恢复期

28、血清抗体效价 4 倍升高有诊断意义， 但只能说明近期有该型病毒感染，不能定位于心脏。目前应用分子生物学技术（原位杂交， PCR 等 ) 检测心内膜心肌活检标本心肌组织中的病毒核酸，意义最大。?心脏核磁共振 （ CMR ） Mahrholdt 等（ 2004 年）采用节段反转恢复及梯度回波序列（ IR-GRE ）的对比 CMR ，对 32 名临床诊断为心肌炎的患者进行检查，发现 28 例出现心肌对比增强（ 88 ），然后在对比增强的部位进行 EMB ，发现对比增强与组织学诊断的急性心肌炎密切相关（ 19/21 ）。在随诊中，对比增强的区域随心功能的好转而降低，提示对比 CMR 检测对于炎症性心肌

29、病的评价与监测具有重要价值。 诊断 心内膜心肌活检（ EMB ）仍被认为诊断的金标准，但由于取样部位的局限性，阳性率不高，且为有创性检查，不易推广。由于病毒性心肌炎缺乏特异性诊断方法 , 诊断靠综合临床资料， 并需排除其它疾病。目前国际上无统一的诊断标准，需要制订临床表现与病理学表现相统一的标准。 我国儿童病毒性心肌炎仍采用中华医学会儿科分会心血管病学组制定的诊断标准（ 1999 年，昆明），具体如下：临床诊断依据1. 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。2. 心脏扩大（ X 线、超声心动检查具有表现之一 ) 。3. 心电图改变： 以 R 波为主的 2 个或 2 个以上主要导联的 ST T 改

30、变持续 4 天以上伴动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、 成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位心动过速，低电压及异常 Q 波。4.CK-MB 升高或心肌肌钙蛋白阳性。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆病原学诊断依据（一）确诊指标： 自患儿心内膜、 心肌、心包发现以下之一者可确定心肌炎由病毒引起。1. 分离出病毒。2. 用病毒核酸探针查到病毒核酸。3. 特异性病毒抗体阳性。（二）参考依据：有以下之一者结合临床可考虑心肌炎系病毒引起。1.

31、 自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低 4 倍以上。2. 病毒早期患儿血中特异性 IgM 抗体阳性。3. 用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。确诊依据1. 具备临床诊断依据 2 项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前 1 3 周有病毒感染的证据更支持诊断。2. 同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎。具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。3. 凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化， 确诊或除外心肌炎。4. 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先心、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病、原

32、发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、? 受体功能亢进及药物引起的心电图改变。心肌炎诊断中应注意的问题1 ）客观看待非特异酶学升高，不要过度诊断心肌炎，应注意全身性疾病，尤其肌肉病。2 ） CK-MB （ Iu/L ）轻微升高，应结合症状、 ECG 、超声心动图检查，作出综合评价。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆?不要将各种心律失常（如早搏）都归为心肌炎所致，其实很多心律失常病因不明。?儿童常见的发作性胸闷、长出气症状要客观解释，没有证据，不应诊为心肌炎。

33、心肌炎分期：心肌炎按病程及临床演变可分为三期即：1. 急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。2. 迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。3. 慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在 1 年以上。 预后 心肌炎预后决定于临床表现、左室射血分数以及肺动脉压力。多数心肌炎病儿预后良好，治疗后可痊愈。 暴发起病者在发病早期凶险，但如能存活，多数预后良好，很少会发展成扩张性心肌病， 仅极少数对治疗反应不好的会在急性期死亡。有研究发现心肌存在持续慢性炎症预后较差，可发展为扩张性心肌病。新生儿心肌炎病情重，死亡率高。病毒性

34、心肌炎是指由病毒引起的心肌炎症性疾病。发病机理尚不完全清楚 , 目前认为主要包括病毒直接损伤心肌和病毒触发人体自身免疫反应间接损伤心肌细胞两类。临床表现常取决于病变的范围和严重程度。症状轻重相差悬殊。病毒性心肌炎缺乏特异性诊断方法，主要依靠综合临床资料分析，并须排除其他疾病作出诊断。目前国际上没有统一的诊断标准。我国儿童病毒性心肌炎仍采用中华医学会儿科分会心血管病学组制定的诊断标准（ 1999 年，昆明）。1、引起病毒性心肌炎最常见病毒是（D ）A、微小病毒 B19B、EB病毒C、轮状病毒D、柯萨奇病毒 B1 6型精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - -

35、- - -第 17 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆2、病毒性心肌炎的急性期指的是病程在（B ）月内A、3B、6C、12D、153、下列关于慢性持续性VMC ，下列说法不正确的是（B）A、起病为非特异性临床表现B、免疫抑制剂治疗有效C、本病预后较好D、无心力衰竭，心功能检查正常?4、第六届全国小儿心脏病学术会议中，病毒性心肌炎病原学诊断依据中，病程早期患儿血中特异性IgM 抗体滴A、2 倍B、4 倍C、1:128CD、1:1165、病毒性心肌炎尸检诊断率为（B ）A、0.012%B、2.7%C、16.7%D、46、1991 年，美国 Lieberman 提出 VMC 的临床病理分型法

36、，将VMC 分为（ C）类型A、2B、3C、4D、57、暴发型 VMC 心肌活检显示广泛的急性炎性细胞浸润和多发性心肌坏死灶，其数量（ C）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆A、5 个B、2-5 个C、5 个D、8个8、病毒性心肌炎血清学病毒抗体检查，恢复期血清抗体效价（ C）倍升高有诊断意义A、2B、3C、4D、59、下列不属于暴发型VMC 表现的是（ A ）A、多数预后好，可完全康复，少数治疗无反应者病情继续进展，或恶化或转为终末期DCMB、起病急骤，先有（或无）短暂的非特异性临床表

37、现C、病情迅速恶化，短时间内可出现心脏受累征象D、免疫抑制剂治疗不能改变自然病程10、CK及其同工酶 CK-MB 在心肌损伤后（ C ）开始升高A、24 小时B、2-5 小时C、3-6 小时D、2 周多发性大动脉炎的诊治北京大学第一医院闫辉多发性大动脉炎这个病在世界的流行有一定的地域特征，比如亚洲和中东地区相对多发， 而欧美较为少见， 男女性别比例差异极大，以女性居多。 综合文献报道 14 个国家 22000 余例尸检结果，总结发病率 0.6% ，脑血管意外、心衰、心梗为主要死因。那么多发性大动脉炎的儿童给我们怎样的一个印象？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 -

38、- - - - - -第 19 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆首先， 让我们看有这么几个患儿的入院主诉，第一个患儿的主诉是“发现血压增高一个半月”，第二个患儿的主诉是“多汗 4 月，气促发现心脏大 2 月，咳嗽 2 天”，第三个患儿的主诉是“右侧肢体无力，口角向右歪斜 5 天”，第四个患儿的主诉是“哭闹后四肢无力 3 年，发现肺动脉高压半月”。大家能想到其实他们所患的是一个病，就是多发性大动脉炎， 作为一个大动脉炎，引起血压高大概比较好理解，那么另外几个孩子为什么会发生这样那样的临床表现？我们来一起看一看这个病会累及到那些地方，这个问题就迎刃而解了。总之对原因不明的头痛、 高血压、

39、 发热及炎性指标增高的患儿， 应注意检查双侧脉搏、 四肢血压、 有无血管杂音等。下面我们就介绍一下多发性大动脉炎的定义：是这样描述的，多发性大动脉炎又称缩窄性大动脉炎，是一种以中膜损害为主的非特异性全动脉炎。起病隐匿， 表现多样而非特异性， 儿童相对少见， 因此极易误诊。 就诊时多数已有严重的血管阻塞而涉及重要脏器受累。因此，提高对该病的认识从而及时发现及时治疗非常重要。（幻灯 5 ）请看这个解剖图，我们都知道红色代表的是动脉，大动脉炎就主要累及的是弹力动脉，比如主动脉及其主要分支、肺动脉及冠状动脉，也会累及肌性动脉。，有研究表明约 84% 患者病变侵犯 2 3 支动脉，其中以头臂动脉 ( 尤

40、以左锁骨下动脉 ) 、肾动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位。腹主动脉伴有肾动脉受累者约占 80% ，单纯肾动脉受累者占 20% ，单侧与双侧受累相似。其次为腹腔动脉及髂动脉；肺动脉受累约占50% ；近年发现冠状动脉受累也并不少见。因此，在临床怀疑到大动脉炎的时候，这些部位的相应症状和体征都要给予相当的重视。再回到我们刚开始的时候提到的问题，血压增高首先考虑是肾动脉狭窄的原因造成的，心脏大则可能与高血压造成的左心大和可能存在的肺动脉高压造成的右心大有关。肢体无力和口角向一侧歪斜则与颈动脉受累有关。那么， 受累血管发生了怎样的病理改变？（幻灯 6 ）这张图显示的是多发性大动脉炎的形态学改变：表

41、现为以外、中膜开始波及内膜的动脉壁全层病变，弥漫性纤维组织增生，呈广泛而不规则的增生和变硬，管腔有不同程度的狭窄或闭塞，常合并血栓形成，病变位置以主动脉分支入口处较为严重。（幻灯 7 ）形态学上还有一个特点是呈现跳跃和多发的特点：像这个血管造影的结果，可见管腔不同程度的狭窄呈多发性，在 2 个受累区之间还可见到正常组织区，就是我们所说的呈跳跃性病变。随着病变的进展，正常组织区逐渐减少。瘤与闭塞是多发性大动脉炎另一个可能出现的病理改变：考虑可能由于动脉壁的弹力纤维和平滑肌纤维遭受严重破坏或断裂，而纤维化延迟和不足，动脉壁变薄，在局部血液动力学的影响下，引起动脉扩张或形成动脉瘤，多见于胸腹主动脉和

42、右侧头臂动脉。多发性大动脉炎的组织学改变分为肉芽肿型、弥漫性炎变型、 纤维化型。 以纤维化型为主，可呈混合存在。 动脉各层均有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，中层亦可见上皮样细胞和朗罕巨细胞。下面我们简要介绍一下多发性大动脉炎的病因，被认为首先是否与感染有关，包括结核病变浸润、 链球菌及病毒感染、立克次体感染等有关。引起了一个自身免疫反应也就是说推精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆测为感染引起的机体异常免疫反应：在患多发性大动脉炎的患儿体内可以检测到血沉显著增快、血清电泳 1 及 2

43、球蛋白增高； C 反应蛋白、抗“ O ”及抗黏多糖酶异常；有时可发现存在自身抗体（ ANCA 、自身抗体、抗心磷脂抗体及 ENA 、 ANA 、 dSDNA ），急性期 CD4 与 CD8 细胞亚群比例失调；激素等免疫抑制剂在疾病的活动期治疗有效。这些都支持它是一个免疫性的疾病，而年轻女性居多支持内分泌因素在其发病机制中有一定的作用。还有遗传因素： 偶尔有部分家族聚集的病例，目前研究认为 6 号染色体临近的 HLAB51 为其易感基因都支持这个病的出现可能有一定的遗传易感性。下面， 我们介绍一下可能出现的临床表现：必须强调的是发病早期症状缺乏特异性，按所出现的症状和体征可将临床表现分为两大类。

44、其一、 疾病本身的活动期炎症表现：在 症状体征上表现为： 发热、关节肿痛等伴肝脾、淋巴结肿大 , 早期常无血管杂音及脉搏减弱，实验室检查会发现有白细胞升高， 血红蛋白降低， 血小板增高， 血沉、 C 反应蛋白增高等。其二就是受累动脉血流阻塞而引起的症状 , 取决于大动脉狭窄的部位而定。比如说单侧或双侧肾动脉血管狭窄引起高血压（常很高） ；脑缺血或继发出现的出血可以表现为头晕甚至晕厥、肢体麻木无力、视力改变、语言障碍；主动脉受累可以出现脉弱或无脉；肺动脉受累可能表现为肺动脉栓塞、肺动脉高压； 冠状动脉受累可以出现心肌缺血的改变等等。那么在辅助检查方面需要关注哪些内容？实验室检查我们要首先寻找炎症

45、反应的指标包括是否有白细胞升高， C 反应蛋白增高，血沉增快；病原学的指标，是否有 ASO 增高；免疫学的指标关注球蛋白增高等，血清 AECA 及主动脉抗体阳性对诊断有一定帮助；另一大类就是寻找靶器官受累的标志：比如血管 B 超、心脏彩超、 CTA 、 MRA 、 TCD 及 DSA 等检查均为大血管炎较常见的检查方法， 可及时了解和判断病情 , 早期明确诊断。我们在下面的几张幻灯片中会分别介绍血管超声：为无创伤性检查 , 方便且价格低廉 , 可以作为初步检查，更可以动态监测病情进展情况。血管声像呈现血管壁运动减弱或消失、 管壁不规则环状或弥漫性增厚、 管腔狭窄等。 彩超能检出颈动脉、 锁骨下

46、动脉 、 腹主动脉和肾动脉等病变， 但对肺动脉病变检出能力不理想，对颅内血管的继发改变评估不理想。CTA 、 MRA : 可以提供血管壁的厚度以及管腔结构的清晰图像，但对影像技术具有较高的要求；DSA ：对于高度怀疑 TA 的患者 , 确诊最终依赖 DSA ， 它不仅能明确动脉狭窄的部位、程度和范围， 对于病情已处于稳定期 , 阻塞症状重已严重影响功能者可在造影同时行介入治疗。胸部 X 线检查：左室扩大？升主动脉扩张、膨隆？降主动脉内收、不光滑？眼底检查：视神经乳头周围动静脉花冠状吻合是特征性改变；了解了临床表现和重要的辅助检查，我们来看诊断标准：因为目前尚没有一个公认的儿童 TA 的诊断标准

47、， 参照 1990 年美国风湿病学会大动脉炎的分类标准进行评价：发病年龄40 岁以下，肢体间歇性运动障碍；精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 48 页学而不思则惘，思而不学则殆肱动脉搏动减弱；双上肢血压差 10 mmHg ；锁骨下或主动脉血管杂音；动脉造影显示主动脉及其主要分支或四肢近端大动脉狭窄或闭塞。满足以上 3 条或 3 条以上。并且排除了其它疾病 , 如先天性主动脉缩窄、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化、 其他结缔组织病或感染性疾病的依据。可以诊断为大动脉炎。诊断后还要进行临床分型 : 可以分为五型，包括头臂动

48、脉型（主动脉弓综合征）：病变累及主动脉弓及其分支。胸腹主动脉型：广泛型也就是主动脉弓及其分支和胸腹动脉都受累，肺动脉型以及其他：如累及冠脉开口处在完成了 TA ，临床分型后还要对其病情活动度做出判断，这就需要结合一下四个方面。1 ，临床表现：发热、新的症状的出现（乏力等非特异性的表现难以评估）；2 ， 体征：新的或变化的血管杂音，血压的波动，新的器官缺血的表现等；3 ，炎性指标（ ESR 、 CRP ）：只有部分患儿异常；4 ，血管影像学检查：血管超声、 CT 、 MRI 、血管造影描述起来很清晰，实际判断时却很困难。首先临床表现呈现非特异性，很难评估，实验室检查以 ESR 、 CRP 为例，

49、临床活动度与 CRP 、 ESR 水平也并不平行，因此，在临床上及时的判断是否出现病情反复是一个令大家困扰的难题，探索新的敏感的实验室指标是目前的一个重要的研究方向。这里给大家介绍一些虽然还没有进入临床，但是非常有前景的几个检查，比如说 Pentraxins 和 MMP 家族。还有一些已经在临床上开始应用的一些辅助检查的进展。长正五聚蛋白（ Pentraxins ）由血管内皮细胞、巨噬细胞及中性粒细胞等细胞产生，作为一种炎症因子，受到越来越多的关注。有研究表明， 大动脉的滋养血管内皮细胞和炎症细胞的 PTX3 免疫组化染色阳性， 我们知道多发性大动脉炎的一个组织学特征是滋养血管的内皮增生，因此

50、 PTX3 的升高作为一个较敏感的血管炎症的指标具有一定的前景。基质金属蛋白酶 (MMPs) 基质金属蛋白酶是一个大家族， MMP-9 及 MMP-2 均为 型胶原酶，是胶原酶中的重要类型，其中一种被糖化，分子量为 92kD ，命名为 MMP-9; 另一种非糖化， 分子量为 72kD ，被称为 MMP-2 ，活化的 MMP-2 定位于细胞穿透基质的突出部位，估计其在酶解细胞间基质成分及基底膜的主要成分 型胶原中有“ 钻头” 的作用。MMP-3 能作用于 PG 、 LN 、 FN 、 型和 型胶原及明胶。 有研究表明， TA 患者 MMP-2 血清水平升高，处于活动性时 MMP-3 和 MMP-