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1、毒蛇咬伤救治新难题毒蛇咬伤救治新难题广西医科大学第一附属医院张剑锋 博士/教授/硕士生导师2016.11.05主主 要要 内内 容容蛇伤研究概况蛇毒分类及中毒机制蛇伤诊断蛇伤救治原则蛇伤救治新难题广西医科大学蛇伤研究所广西医科大学蛇伤研究所广西医科大学广西医科大学蛇伤研究室合影蛇伤研究室合影广西是蛇伤高发区，1951年起开始进行蛇伤中毒机理和防治措施的研究。1966年国内首先研究成功抗银环蛇毒血清。1976年建立蛇毒蛇伤研究室。1985年4月经学院批准成立蛇伤防治研究室和蛇毒研究所。1991年蛇伤研究所并入第一临床学院急诊科，并招收急诊医学蛇伤与中毒专业硕士研究生。注射用胰蛋白酶广西蛇药广西蛇
2、药抗蛇毒血清抗蛇毒血清获奖证书李其斌李其斌、泽井芳男等泽井芳男等已经在日本和中国用于海蛇咬伤的临床抢救已经在日本和中国用于海蛇咬伤的临床抢救，国际合作国际合作19961996年年多价抗海蛇毒血清多价抗海蛇毒血清李其斌李其斌、小杉忠诚等小杉忠诚等在在“ToxiconToxicon”(SCI)(SCI)上发表上发表2 2篇论文篇论文国际合作国际合作19971997年年广西蛇伤病人的血液学研究广西蛇伤病人的血液学研究李其斌李其斌、小杉忠诚等小杉忠诚等论文在论文在医学医学生物学生物学、中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志等发表等发表国际合作国际合作20002000年年眼镜王蛇毒眼镜王蛇毒- -神经毒素的基
3、因的研神经毒素的基因的研究究李怀鹏李怀鹏、刘启福等刘启福等国家科技发明三等奖国家科技发明三等奖国家级国家级19841984年年胰蛋白酶治疗蛇伤的研究胰蛋白酶治疗蛇伤的研究李其斌等李其斌等Nature toxinsNature toxins（美国美国）校级校级19861986年年山莨菪硷联合地塞米松防治蛇伤引起山莨菪硷联合地塞米松防治蛇伤引起MSOFDMSOFD的研究的研究李其斌等李其斌等论文在论文在中国急救医学中国急救医学上发表上发表厅级厅级20032003年年红脖游蛇咬伤中毒发病机理和治疗红脖游蛇咬伤中毒发病机理和治疗李其斌等李其斌等通过卫生部鉴定通过卫生部鉴定部级部级19901990年年眼
4、镜王蛇伤中毒发病机理和治疗方法眼镜王蛇伤中毒发病机理和治疗方法王乃平王乃平、李其斌等李其斌等广西科技进步三等奖广西科技进步三等奖省级省级19951995年年广西广西19901990年蛇伤流行病学研究年蛇伤流行病学研究李其斌等李其斌等广西区科委的成果奖广西区科委的成果奖省级省级19881988年年蛇伤中毒心肺脑复苏研究蛇伤中毒心肺脑复苏研究林可干林可干、李怀鹏等李怀鹏等广西卫生科技成果三等奖广西卫生科技成果三等奖厅级厅级19861986年年银环蛇咬伤的酶标快速诊断银环蛇咬伤的酶标快速诊断李怀鹏等李怀鹏等广西科技成果三等奖广西科技成果三等奖省级省级19801980年年“广西蛇药广西蛇药”研究研究主
5、要负责人主要负责人成果类别成果类别等级等级时间时间研究项目名称研究项目名称蛇伤主要研究成果蛇伤主要研究成果成果鉴定会动物实验临床抢救蛇伤心肺脑复苏研究蛇伤心肺脑复苏研究在国内学术刊物外发表论文在国内学术刊物外发表论文120120多篇多篇蛇伤研究蛇伤研究国际学术交流与合作国际学术交流与合作我校访问学者在日本筑波大学合作研究我校访问学者在日本蛇研究所合作研究在国际会议上作学术报告WHO亚太蛇伤防治组织成员合演1 1、编写教材编写教材：1974年李怀鹏等参与编写中国毒蛇与蛇伤防治一书，由上海人民出版社出版。1978年李怀鹏参与全国高等教育统一教材内科学（毒蛇咬伤）的编写，由人民卫生出版社出版。199
6、5年李其斌参与编写中国毒蛇学一书，由广西科技出版社出版。2002年李其斌参与实习医生手册（毒蛇咬伤）的编写，由人民卫生出版社出版。2007年李其斌参与生物毒素开发与应用的编写，由化学工业卫生出版社出版。2007年李其斌参与中国毒蛇及蛇伤救治的编写，由上海科学技术出版社出版。2008年李其斌参与教育部“十一五”规划本科教材急诊医学（毒蛇咬伤）的编写，由高教出版社出版。编辑出版教材编辑出版教材、学术刊物学术刊物李其斌教授李其斌教授-国家级期刊国家级期刊蛇志蛇志主编主编主主 要要 内内 容容蛇毒分类及中毒机制蛇伤诊断蛇伤救治原则蛇伤救治新难题我国蛇种类概述我国蛇种类概述1.1.盲蛇科盲蛇科（3 3种
7、种），），形似蚯蚓形似蚯蚓，眼小眼小，穴居穴居，分布在长江以南各省分布在长江以南各省；2.2.蟒科蟒科（2 2种种），），蟒蛇体长可达蟒蛇体长可达7 7m m以上以上，分布亚热带森林中分布亚热带森林中；沙蟒体长约半米沙蟒体长约半米，分布西北荒漠地区分布西北荒漠地区；3.3.闪鳞蛇科闪鳞蛇科（2 2种种），），鳞片在阳光下能闪烁出蓝鳞片在阳光下能闪烁出蓝、绿绿、红等光泽红等光泽；夜间活动夜间活动，穴居穴居；4.4.游蛇科游蛇科(36(36属属141141种种) )，极少数是有毒蛇极少数是有毒蛇( (花条蛇花条蛇、绿瘦蛇绿瘦蛇、繁花林蛇繁花林蛇、紫沙紫沙蛇蛇、金花蛇金花蛇) )；5.5.眼镜蛇科眼
8、镜蛇科(4(4属属，9 9种种) )，全为毒蛇全为毒蛇，种群大种群大（约占毒蛇的半数以上约占毒蛇的半数以上），），主要主要分布在长江以南分布在长江以南；6.6.海蛇科海蛇科(16(16种种) )，全为毒蛇全为毒蛇，鼻孔位于吻背鼻孔位于吻背，一般栖于近岸海域一般栖于近岸海域，偶而也可偶而也可沿江河作短程上溯沿江河作短程上溯；7.7.蝰科蝰科(20(20种种) )，全为毒蛇全为毒蛇，头较大头较大，三角形三角形，有些种类有些种类( (蝮蛇蝮蛇、烙铁头等烙铁头等) )在在眼鼻之间具颊窝眼鼻之间具颊窝；蛇伤的医学地域区划及蛇伤的医学地域区划及主要毒蛇的分布主要毒蛇的分布偶偶发发区区无无 害害 区区低发区
9、低发区高发区高发区中发区中发区蝮蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇蝮蛇竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青尖吻蝮尖吻蝮尖吻蝮尖吻蝮尖吻蝮尖吻蝮烙铁头烙铁头烙铁头烙铁头烙铁头烙铁头金环蛇金环蛇金环蛇金环蛇银环蛇银环蛇银环蛇银环蛇眼镜蛇眼镜蛇眼镜蛇眼镜蛇眼镜王眼镜王眼镜王眼镜王蝰蛇蝰蛇海蛇海蛇（沿海沿海）偶发区偶发区低发区低发区中发区中发区高发区高发区毒蛇咬伤常常惊动众人毒蛇咬伤常常惊动众人！眼镜蛇亚科眼镜蛇亚科 Elapinae眼镜蛇科眼镜蛇科Elapidae环蛇属环蛇属金环蛇金环蛇Bungarus fasciatus银环蛇银环蛇Bungarus multicinctus眼镜蛇属眼镜蛇属中华
10、中华（舟山舟山）眼镜蛇眼镜蛇Naja naja atra孟加拉孟加拉眼镜蛇眼镜蛇Naja kaouthia眼镜王蛇属眼镜王蛇属眼镜王蛇眼镜王蛇Ophiophagus hannah蝰科蝰科ViperidaeViperidae蝮蛇属蝮蛇属蝮蛇蝮蛇AgkistrodonAgkistrodon halyshalys(pallas(pallas) )尖吻蝮尖吻蝮DeinagkistrodonDeinagkistrodon acutusacutus蝰亚科蝰亚科ViperinaeViperinae圆斑蝰圆斑蝰（蝰蛇蝰蛇）ViperaVipera russeliirusselii烙铁头属烙铁头属烙铁头烙铁头O
11、vophisOvophis monticolamonticola竹叶青竹叶青TrimeresurusTrimeresurus stejnegeristejnegeri蝮亚科蝮亚科CrotalinaeCrotalinae中国毒蛇进化树示意图中国毒蛇进化树示意图海蛇属海蛇属游蛇科游蛇科海蛇科海蛇科蛇毒在体内分布及代谢蛇毒在体内分布及代谢蛇毒在体内分布及代谢蛇毒在体内分布及代谢咬伤局部咬伤局部：47日日 检出量仍可致豚鼠死亡检出量仍可致豚鼠死亡皮下注射皮下注射：3分钟分钟 吸收的毒素可致死吸收的毒素可致死2小时小时 神经毒素吸收达神经毒素吸收达60%4小时小时心脏毒素吸收达心脏毒素吸收达30%静脉注
12、射静脉注射：1 4小时小时血浓度最高血浓度最高，肝肝肾肾脾脾肺肺心心脑脑5小时小时血浓度为血浓度为1h的的73%排排泄泄 ： 2小时小时 排出排出30%5小时小时 排出排出70%72小时小时体内残留量体内残留量5%蛇毒(venom )的主要毒素及中毒机理神经毒素（ Neurotoxin, NT )血液毒素( Blood Toxin, BT )细胞毒素（心脏毒素，Cytotoxin, CT)其它1 1、神经毒素神经毒素作用机理作用机理神经毒素主要为神经毒素和神经毒素，分别作用神经突触和终板，前者抑制乙酰胆碱释放，后者竞争胆碱受体，均可阻滞神经的正常传导引起神经肌肉驰缓性麻痹症状，早期临床表现比较
13、突出为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素银环蛇毒素是最典型的神经毒素。蛇度神经毒中毒引起眼睑下垂蛇毒神经毒中毒引起自主呼吸停止(1)作用机理：血液毒素种类很多，分别作用于血液系统的各个部分。溶血作用机理与蛇毒直接溶血因子、磷脂酶A2等作用于血细胞膜，使其渗透性、脆性增加；促凝因子促使凝血块和微循环血栓形成，在纤维蛋白收缩挤压以及血流冲击的下，造成细胞大量破裂等因素有关；主要表现有急性血管内溶血引起不同程度的血红蛋白尿。出血机理与蛇毒直接和间接作用于血管壁(出血毒素)，破坏管壁有关结构，诱导舒缓激肽、组胺、5-羟色胺释放；作用血小板，抑制血
14、小板聚集；和作用凝血纤溶部分，消耗纤维蛋白、抑制纤维蛋白形成等因素有关，如蝰亚科蛇毒的第X、V因子激活剂等引起弥漫性血管内凝血(DIC)。蝮亚科蛇毒中的类凝血酶（Thrombin-like enzyme）既可促进纤维蛋白生成，又可激活纤溶系统，故有促凝抗凝双重作用；蛇毒中还有纤维蛋白溶解酶的共同作用引起去纤维蛋白血症，也叫类DIC（或DIC样综合征，DIC-like syndrome）；DIC或类DIC的共同临床表现都是出血，轻者皮下出血、鼻衄、牙龈出血，严重可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。DIC者常伴有休克、微循环障碍、MODS等。DIC 途径类DIC 途径2
15、 2、血液毒素血液毒素伤口流血不止牙龈出血(2)血液毒素的表现：局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，皮下出血紫癜，鼻衄牙龈出血；严重者可引起伤口流血不止、大片皮下出血淤斑，泌尿、消化道等出血时有肉眼血尿、柏油样大便，甚至脑出血。合并DIC时除全身出血外，皮肤潮冷、口渴、脉速、血压下降、休克，血管内溶血时有黄疸，酱油样尿，严重者急性肾功能衰竭。凝血像检查是血液毒中毒的可靠指标，DIC样综合征可出现凝血时间（试管法）延长， APTT、PT、TT延长，Fg减少，“三P”和FDP阳性；而出现D-D二聚体阳性、AT-III和2-PI活性降低、血小板下降时为DIC综合征。竹叶青、烙铁头、五步蛇
16、以及红脖游蛇咬伤可出现DIC样综合征。蝰蛇、蝮蛇咬伤常合并DIC，甚至MODS。皮下大片出血紫癜细胞水肿细胞水肿蛇毒中毒引起伤口局部肿胀机理：直接：毒素对细胞的破坏及诱导舒缓激肽、组胺、5-羟色胺等活性物质释放，导致毛细血管通透性增加；间接：局部静脉坏死，出现血栓，影响静脉回流，加剧了水肿。作用机理作用机理 ：细胞毒素也叫心脏毒素（Cardio toxin）、膜毒素（Membrane toxin）、肌肉毒素、眼镜蛇胺等，可作用于细胞膜等引起细胞破坏、组织坏死。轻者可引起局部剧痛、红肿、起水泡，重者局部皮肤大片坏死，深达肌肉骨膜，坏死溃烂可使患肢残废；局部表现及坏死明显外，肿胀可延及患肢甚至躯干
17、，全身疼痛并出现SIRS，还直接引起心肌损害，甚至心肌细胞变性坏死。蛋白水解酶、磷脂酶A2 直接破坏细胞膜，导致肌溶解及动脉坏死，该类酶同时具有抗凝作用（抑制凝血酶生成及血小板聚集），后者引起局部淤血而加剧了肌肉坏死。蛇毒中毒引起伤口局部坏死3 3、细胞毒素细胞毒素细胞坏死细胞坏死4 4、蛇毒其它毒素蛇毒其它毒素蛇毒透明质酸酶蛇毒透明质酸酶使伤口局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解和组织通透性增大，除产生局部肿胀、疼痛等症状外，可使蛇毒素更易于经淋巴管和毛细血管吸收进入血液循环，产生全身中毒症状。蛇毒蛋白水解酶蛇毒蛋白水解酶可损害血管壁引起严重出血和组织坏死，同时释放组胺、5-羟色胺、肾上腺素、
18、乙酰胆碱、缓激肽及腺苷类物质等多种血管活性物质。除产生局部症状外，组胺与缓激肽还能引起血压显著下降，甚至休克。磷脂酶磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成为溶血卵磷脂，产生溶血作用；可损害毛细血管内皮细胞引起肺出血。蛇毒三磷酸腺苷酶蛇毒三磷酸腺苷酶可使ATP迅速转变为腺苷酸和焦磷酸，使体内ATP耗竭和代谢紊乱。另外，蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应，甚至是致命的。病毒、细菌等病源微生物可随毒牙及伤口进入机体造成感染，加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作用下，免疫细胞释放炎症介质引起SIRS甚至MODS。5 5、蛇伤中毒特殊性情况蛇伤中毒特殊性情况 不同种属毒素的成分及含量差异显著；
19、 中毒途径及部位不尽相同；患者个体差异，儿童以及体弱者中毒更严重； 就诊时间不同，不同的时段可出现不同的病 程及症状； 蛇毒中某些成分有双重（升、降压，抗、促凝血等）作用。因此在蛇伤临床诊断及治疗方面因根据具体情况区别对待。心肌炎（1 1）蛇毒对心蛇毒对心、血管系统的毒害作用血管系统的毒害作用 蛇毒素蛇毒素（细胞毒、蛋白酶、活性肽、生物胺等）直接作用直接作用： 广泛的外周血管扩张 中心血容下降， 毛细血管通透性增加、管壁损伤出血、渗血，血容量下降。心肌损害收缩力下降、心输出量减少、 心力衰竭。 间接促进活性物质（舒缓激肽、组胺、5-羟色胺等）释放。肺泡内出血肺泡内出血肺水肿肺水肿（2 2）蛇毒
20、对呼吸系统的毒害作用蛇毒对呼吸系统的毒害作用呼吸系统病理生理改变呼吸系统病理生理改变组织损伤导致代谢产物增多呼吸频率加快毛细血管通透性增加及肺静脉血栓肺水肿、肺泡内出血血氧分压下降呼吸肌驰缓性麻痹呼吸频率减慢呼吸衰竭蛇伤引起肺出血病人的X线表现（3 3）蛇毒对肾脏的毒害作用蛇毒对肾脏的毒害作用 肾脏病理生理改变肾脏病理生理改变肾小球肾小球：内皮细胞增生、纤维蛋白沉积，导致小球动脉管腔狭窄，小球毛细血管渗出增加肾小管肾小管：远曲小管、收集管腔中有大量的血红蛋白及肌球蛋白沉积肾脏血管肾脏血管：皮质动脉管腔狭窄、坏死，血栓性静脉炎间质间质：早期无明显变化，晚期可出现水肿及合并肾衰竭产生肾衰竭的主要因
21、素产生肾衰竭的主要因素血压下降及心力衰竭皮质血流量不足血液粘滞度增高、凝固皮质血流量不足溶血产生大量血红蛋白肾小管沉积、促凝肌坏死产生大量肌球蛋白肾小管沉积动脉炎造成管腔狭窄、坏死 血流量下降细胞毒直接作用肾单位 肾小体、肾小管损害肾小球肾小球：毛细血管渗出增加蛇伤引起急性肾功能衰竭病人蛇伤引起急性肾功能衰竭病人主主 要要 内内 容容蛇伤诊断蛇伤救治原则蛇伤救治新难题蛇伤的诊断蛇伤的诊断诊断要点与鉴别诊断诊断要点与鉴别诊断问被毒蛇咬伤的时间、地点和当时感觉。毒蛇的情况，是否看见或捕捉到，形态特征描述，有专家鉴定结果更好。各种毒蛇咬伤的特殊临床表现。注意有无贫血、溶血、凝血机制障碍、血液浓缩、血
22、浆蛋白改变、肝肾功能及电解质平衡失调等。不明致伤时，有条件者可做酶联免疫吸附试验（ELISA）或乳胶凝集试验（毒蛇抗原抗体反应试验）以确定毒蛇种类。需要与蜈蚣咬伤，蜂蛰伤，毒虫如毒蜘蛛、毒蝎咬伤等鉴别。人们常把金环蛇与银环蛇、眼镜王蛇与眼镜蛇、蝰蛇与五步蛇咬伤混为一谈，必须严格加以区别。眼镜蛇伤致死法医鉴定眼镜蛇伤致死法医鉴定：免疫电泳免疫电泳(孵育孵育24h)后后,可见免疫沉淀线可见免疫沉淀线对致伤蛇的鉴定是最直接有效的诊断对致伤蛇的鉴定是最直接有效的诊断！无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤有毒蛇咬伤有毒蛇咬伤1、牙痕和致伤蛇的鉴定牙痕和致伤蛇的鉴定蛇牙的类型蛇牙的类型蛇牙的类型蛇牙的类型前沟牙前沟牙（毒
23、蛇毒蛇）前沟牙前沟牙（毒蛇毒蛇）管牙管牙（毒蛇毒蛇）管牙管牙（毒蛇毒蛇）小尖牙小尖牙（无毒蛇无毒蛇）小尖牙小尖牙（无毒蛇无毒蛇）后沟牙后沟牙（毒蛇毒蛇）后沟牙后沟牙（毒蛇毒蛇）毒蛇与无毒蛇的主要区别毒蛇与无毒蛇的主要区别分项分项毒毒蛇蛇无毒蛇无毒蛇毒牙毒牙有有无无头部头部多多形形少少形形尾部尾部短而粗短而粗长而细长而细习性习性静喜蟠团静喜蟠团动尤快捷动尤快捷无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤有毒蛇咬伤有毒蛇咬伤伤后局部疼痛、红肿，一般牙痕2个，牙距多在1.5cm以上。很快出现头痛、头晕、眼花、眼睑下垂、视物模糊、共济失调、口腔分泌物多、流涎、言语不清、吞咽困难症状。肌肉麻痹症状出现早，表现为四肢瘫软、乏力、
24、胸闷、呼吸困难，继而全身瘫痪、呼吸抑制、紫绀、意识丧失，可同时出现心脏损害，心跳微弱、休克、血压下降，最后呼吸、心跳停止而死亡。一般多在咬伤后14小时内死亡，病死率高。临床特征剧毒蛇。前沟牙；体长可达3.3-5.9米。颈部扁而宽，颈背无眼镜样斑，为“ 人 ”字样斑。 背面呈灰褐色，有白色和黑色环带40-54个，也有不具环带的。腹面灰褐色。背鳞边缘黑色。 生活于密林中，有时亦上树或在溪流附近活动。以蜥蜴、 蛇等为食。性极凶暴，激怒时常膨大其颈部， 主动袭击人和其他动物，进攻时竖起前身可达1m多高，所以咬伤部位可发生在体表任何部位，躯干被咬伤者并非罕见。一次可排出毒液400mg，相当于致死量数倍。
25、蛇毒含有神经毒素蛇毒含有神经毒素、血液毒素等血液毒素等，发病急且重。卵生。生态介绍爬行纲、蛇目、眼镜蛇科、眼镜蛇属分类：过山风、山万蛇、大扁颈蛇俗名：Ophiophagus hannah (Cantor)学名：（1）眼镜王蛇眼镜王蛇3、蛇伤症状学诊断蛇伤症状学诊断 广西常见毒蛇及其咬伤表现广西常见毒蛇及其咬伤表现呼吸抑制局部红肿牙痕眼镜王蛇咬伤临床表现眼镜王蛇咬伤临床表现多器官功能不全（MODS）蛇毒以细胞毒素为主。伤口流血少，剧痛肿胀，水泡，穿破后流出黄色液体，容易合并感染。而肿胀疼痛向周围扩展，发展迅速，常累及患处以上23个关节，甚至整个患肢。局部变紫变黑后中心麻木，无感觉、发凉，发生大片
26、皮下组织坏死，累及腱膜引起肌肉坏死，严重时引起骨坏死，当坏死组织溃烂排除时，肌腱及骨头常清晰可见。溃疡一旦形成，难以愈合，愈合后常留有疤痕或因疤痕收缩引起患肢畸形及功能不全，甚至残废。全身症状明显，疼痛，出冷汗，甚至虚脱，16h出现高热，淋巴结肿大压痛，全身肌肉压痛，咽痛，胸闷心悸、烦躁不安、呼吸困难；心电图异常。常发生SIRS，重者MODS而死亡。值得注意的是眼镜蛇还有喷射毒液功能，常使人眼睛致伤。临床特征剧毒蛇。前沟牙；体长约12米，颈部和躯干部的颜色和花纹变异甚大；头扁，一般颈背部有一对白边黑心的眼镜状斑纹，前1413可竖立，略向后仰；躯干部黑褐色或棕褐色，有环纹15个； 腹部黄白或淡褐
27、色。生活于丘陵地带及平原，以鳝、蛙、蟾蜍、其他蛇类和小鸟、鼠类等为食。毒牙前面有沟， 具神经性毒，毒性强。激怒时，前半身竖起， 颈部膨大，“呼呼”作声。卵生。生态介绍广西各地区内分布：爬行纲、蛇目、眼镜蛇科、眼镜蛇属分类：扁头风扁头风、吹风蛇吹风蛇、万蛇万蛇俗名：Naja naja atra (Linnaeus)学名：（2）眼镜蛇眼镜蛇眼 镜 蛇 在喷射毒液进行攻击局部肿胀坏死眼镜蛇咬伤表现眼镜蛇咬伤表现全身炎症反应综合征（SIRS）（3)银环蛇银环蛇伤口红、肿、痛不明显眼睑下垂蛇毒以神经毒素为主。被咬伤后局部症状很轻，伤口小仅见有毒牙的牙痕，轻微麻木感，不红、不肿、不痛，前12小时几乎无症状
28、,因此常不为伤者甚至医护人员所重视而殃成大祸。一般14小时出现全身疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、眼睑下垂、视物模糊和呼吸困难等全身症状，常因呼吸肌麻痹，自主呼吸停止而死亡，因此要加强监护治疗，当发生呼吸衰竭时就要人工辅助呼吸。临床特征剧毒蛇。前沟牙；体长0.6-1.2米，大者可达1.6 米余。黑色，躯干部有35-45个白色环带，尾部有916 个白色环带，白纹较窄 ；腹部乳白色，尾末端尖细。多栖息水边，常潜入室内；夜间活动，以鱼、蛙、蛇、鼠等为食。 毒腺极小，但毒性强烈。卵生。 中医学上以去内脏的幼蛇干燥体（称为“金钱白花蛇”或“小白花蛇”）入药，性温、味甘咸，有毒，功能祛风湿，主治风湿痹痛、筋脉拘
29、急、口眼歪斜、半身不遂及大麻风等症。生态介绍广西各地均有分布广西分布爬行纲、蛇目、眼镜蛇科、环蛇属分类：银包铁、寸白蛇、白节蛇、白带蛇、雨伞蛇俗名：Bungarus multicinctus Blyth学名：金环蛇咬伤金环蛇咬伤毒性和中毒表现大致同银环蛇。被咬伤下肢为多，牙痕两个，间距比银环蛇宽，1.5cm左右。局部症状轻，微肿，周围皮肤常呈荔枝样皮疹或鸡皮样疙瘩，患肢淋巴结可肿痛。起病与发展均较慢，伤后2h5h出现全身症状，疼痛更明显，阵发性加剧，可出现呼吸肌麻痹，自主呼吸停止而危及生命。实验室检查 血白细胞可呈反应性增高，血清SGPT、SGOT、LDH、CPK可增高，心电图可有心律失常，肌
30、电图有进行性肌电衰减。临床特征剧毒蛇。前沟牙；体长一般在1米左右，大者可达1.8米。头部和颈部的背面均为黑色；吻部褐色； 身体背面和腹面均有24-33个相间排列的黑色与黄色环带，黄色环带比黑色环带狭窄。生活于平原、山地、湿地、池边等处，以蜥蜴、蛇卵、鱼类等食。卵生。介绍：广西各地均有分布广西分布：爬行纲、蛇目、眼镜蛇科、环蛇属分类：金包铁俗名：Bungarus fasciatus学名：（4 4）金环蛇金环蛇局部表现全身表现海蛇咬伤表现海蛇咬伤表现（5 5）海蛇海蛇（青环海蛇青环海蛇）剧毒蛇。前沟牙；体长大约1.3米，大者可达1.9 米余。头中小，鼻孔朝上，颈细，躯干后端粗大，腹鳞退化。眼后及鼻
31、有黄斑，整个头部及体前腹部黑色，环纹黑色完全。 捕食鳗、鱼为主，卵胎生。介绍蛇毒含神经毒、细胞（肌肉）毒为主。伤后局部牙痕较浅小，轻度疼痛红肿。全身先出现眼睑下垂、复视、吞咽及呼吸困难等神经麻痹症状，数小时后全身疼痛，解肌红蛋白尿等肌肉损害症状，重者可出现肾功能衰竭和心力衰竭，甚至死亡。临床特征北部湾沿海广西分布爬行纲、蛇目、眼镜蛇科、海蛇属分类海长虫俗名Hydrophis cyanocinctus学名（6 6）蝰蛇蝰蛇局部肿胀、皮下出血溶血性黄疸蝰蛇咬伤溶血A.血清出现游离血红蛋白B.血液失凝C.溶血引起浆油样尿液AB C蛇毒含血液毒素，主要引起DIC，出血和溶血。蝰蛇咬伤后牙痕呈“.”或“
32、”形，牙间距1.23cm，伤口深黑色。被咬伤后立即感到灼痛，持久不止并逐渐加重，伤口出血不止，皮下散在大片出血瘀斑。伤肢明显肿胀，严重者可肿至躯干，伤肢淋巴管发炎和局部淋巴结肿痛。全身症状严重，有畏寒发热，头晕、头痛、恶心呕吐、全身皮肤肌肉疼痛，触压疼痛加剧。全身广泛性出血在中毒初期就可发生，血尿、皮下出血，牙龈出血，鼻衄、眼结膜出血，若中毒加深，还可出现呕血、咯血、便血、经期妇女阴道流血过多，亦可引起脑出血。由于出血和溶血等作用可导致心功能紊乱，肾功能受损。严重者可因急性肾功能衰竭和急性心功能衰竭而死亡临床特征剧毒蛇。前管牙；体长0.9-1.3米。背面暗褐色， 有淡褐色链状椭圆斑三列， 各椭
33、圆斑的最外缘为黄白色，其次为黑色；在三列斑纹间，散布不规则小斑纹；腹面灰白色，有紫褐色小点。生活于山地， 以鼠类等为食。毒液以神经性毒为主，也含出血性毒。 卵胎生,9-10月产仔蛇3040 条,多者达63条。介绍广西各地均有分布广西分布爬行纲、蛇目、蝰科、圆斑蝰属分类：百步金钱斑、黑斑蝰，百步蛇俗名：Vipera russelli siamensis Smith学名：组织坏死和溃烂水疱和血疱（7 7）五步蛇五步蛇剧毒蛇。前管牙；体长可达1.8米。头大，呈三角形， 吻端延长，向上前方突出。头顶有对称的大鳞； 头部暗褐色；体背灰褐色， 两侧有一系列暗褐色形斑纹，背正中有约20余块方形大块；腹面黄白
34、色，两侧有黑色圆斑； 尾端暗灰色；鳞上有棱。生活于山地林中； 以小型哺乳动物和鸟类为食。卵生。毒腺大，毒性颇强烈。介绍：蛇毒主要含有出血毒素和细胞毒素。牙痕深且较大，呈“（，）” 形，伤口皮肤常有撕裂；伤口流血不止，伤后局部剧痛，肿胀迅速扩大，创面有水疱血疱，易发生组织坏死和溃烂，局部淋巴结肿痛。全身症状出现快，来势凶，常见胸闷、心悸、气促、头昏、眼花、畏寒、发热、视力模糊，严重者出现烦躁不安、谵语、呼吸困难；出血倾向明显，最后血压急剧下降、心律紊乱、尿少、尿闭、神志模糊、口唇发绀、手足厥冷、脉搏细而速，出现休克，以致昏迷，严重者死于急性循环衰竭和急性肾功能衰竭；心肌、脑组织出血也可能致死；经
35、抢救治愈后，部分病人可能有患肢肌肉萎缩、挛缩、死骨脱出等后遗症 。临床特征：资源、全州、龙胜、桂林广西分布爬行纲、蛇目、蝰科分类：尖吻蝮、蕲蛇、大白花蛇，白花蛇、百步蛇、盘蛇俗名：Agkistrodon acutus学名：（8）竹叶青竹叶青竹叶青竹叶青 咬伤咬伤竹叶青竹叶青 咬伤咬伤蛇毒含血液毒，因排毒量少毒性低，预后较好。局部症状较重，灼痛、肿胀明显，迅速向近心端蔓延，患肢淋巴结肿痛，偶有流血不止。全身中毒症状有头晕、头痛、眼花、恶心、全身酸痛、畏寒、发热等，可有出血症状，严重者粘膜出血、吐血、便血，甚至脑出血致死。临床征特剧毒蛇。前管牙；体长不及1米,头呈三角形，覆以细鳞，头顶青绿色，体背
36、和侧面草绿色，两侧有白色、 红白相伴，或双白一红或黄色的纵线，或无纵线， 腹面淡黄绿色，尾端焦红色。生活于山区树林中， 尤喜栖于山涧旁的树丛中。以蛙、蜥蜴、小鸟、 鼠类为食。卵生。介绍：广西各地均有分布广西分布：爬行纲、蛇目、蝰科分类：青竹标、焦尾巴俗名：Trimeresurus stejnegeri Schmidt学名：（9）原矛头蝮原矛头蝮（烙铁头烙铁头）山烙铁头烙烙 铁铁 头头 咬咬 伤伤蛇毒含血液毒，毒性及临床表现类似竹叶青咬伤，但较重。临床特征剧毒蛇。前管牙；体长可达1.1米余。头呈三角形，覆以细鳞。体背面褐色， 有一行较大和二行较小的黑褐色斑纹；腹面淡褐色，散布多数淡鸢色斑点。 生
37、活于山区，以鸟类和鼠类为食。 卵生。介绍：广西各地均有分布广西分布：爬行纲、蛇目、蝰科、原矛头蝮属分类：烙铁头、龟壳花蛇、烂竹竿、干芋苗俗名：Trimeresurus mucrosquamatus (Cantor)学名：红脖游蛇咬伤引起脑出血病人的头颅CT片毒牙（无沟无管）被咬伤后流血不止剧毒蛇。既无管牙也无沟牙；体长最长的雄性48-59厘米, 雌性64-80厘米,背部青橄榄色;颈部红色;间杂小黑斑;腹部灰白色。生活于山地；以捕食蛙类为主。卵生。介绍：具有坚固而无沟的牙齿，DuvernoyS腺位于腭上方，能生产一种非常有效力的毒性分泌物，咬物时毒液混合物不是被注入的，而是沿着上腭牙齿所造成的小
38、伤口流入人体,亦能透入人的皮肤引起严重中毒。蛇毒含血液毒性，病人被咬伤后局部症状轻，数小时后血从伤口流出不止、失凝，血APTT、PT、TT都是明显延长的并持续1周以上，采取凝固法根本测不出Fg，完全脱纤维蛋白状态。蛋白C、2-PI明显减少，而AT-、FX活性下降则不明显，血小板计数在正常范围。临床特征：广西各地均有分布广西分布：爬行纲、蛇目、游蛇科、颈槽蛇属分类：红颈草花蛇、鸡脖子俗名：Rhabdophis subminiata helleri Schmidt学名：（10）红脖游蛇红脖游蛇幼蛇成蛇蝮蛇咬伤蝮蛇咬伤蝮蛇咬伤蝮蛇咬伤（1111）蝮蛇蝮蛇剧毒蛇。前管牙；体长60-70厘米，大者可达9
39、4厘米。头呈三角形，颈细。体背浅褐色至红褐色，两侧各有一行黑褐色圆斑；腹灰黑/灰白，具黑白斑点。尾短而末端尖细， 受惊扰时常不停颤动。生活于平原及较低山区，以鼠、鸟、蛙、蜥蜴为食。卵胎生。 旅顺近海的小龙屿盛产此蛇，故名蛇岛。介绍：蛇毒成分有神经毒素和血液毒素。伤后16h局部肿胀、疼痛明显，肿胀迅速向伤肢近端蔓延，伴有水疱、血疱、瘀斑等，淋巴结肿痛明显。全身症状有头晕、嗜睡、胸闷、全身肌肉痛、眼睑下垂、复视、重者吞咽困难、发音困难，重者24h内发生呼吸循环衰竭临床特征：广西内尚无。分布于东北、华北、华东等地区广西分布爬行纲、蛇目、蝰科、亚洲蝮属分类：草上飞、土公蛇、狗屙蝮、狗屎堆、草上飞、七寸
40、子、地扁蛇、土公蛇灰链鳖、黑链鳖、烂塔蛇俗名：Agkistrodon halys学名：毒蛇。头较窄长，三角形，吻棱明显。全长近1米。背面墨黄间杂，有的标本黑色较少， 整体趋于草黄色，大多数正背有一行镶黑边的深棕色或深红色斑块； 腹面黑褐或黑黄间杂。 生活于海拔 1500-3160米的山区或高原，常栖于路边草丛中、 乱石堆或 木下，主要晚上活动。吃鸟、鼠类及食虫目动物。卵胎生介绍：资源区内分布：爬行纲、蛇目、蝰科、原矛头蝮属分类：毒蛇毒性：无俗名：Trimeresurus jerdonii Guenther学名：菜花原矛头蝮中名：剧毒蛇。有管牙。头部长与宽几乎相等， 近等边三角形，吻较园钝，体粗
41、短。全长60厘米左右。头体背红棕色，吻及头侧黑褐色， 头背后有一细尖黑斑；体背有两行略呈方形的 黑褐色斑块，左右交错排列，有时相连呈城垛状；腹面浅褐色， 具有深褐色斑块和斑点。生活于海拔300米以上的山区，常栖息于灌木丛及杂草中， 有时亦出现于山路及山区屋旁。夜间活动，属夜行性蛇类。 主要捕食鼠类。卵生。母蛇有护卵习性。介绍：龙胜、融水、天峨、金秀区内分布：爬行纲、蛇目、蝰科、烙铁头蛇属分类：毒蛇毒性：无俗名：Trimeresurus monticola Guenther学名：山烙铁头中名：其它罕见毒蛇介绍其它罕见毒蛇介绍毒蛇。有长管牙，头部椭圆形， 吻部短而宽；背面暗灰色，具有淡红色的横纹1
42、2+3条；第一、第三、第八横纹在背部中央不中断， 多数的横纹在背部中央间断，少数横纹仅见于背部的一侧， 腹面灰白色，无斑纹；头部灰白色，头顶有淡褐色纵纹，头侧眼后也有纵纹。生活于高山，但也偶见于平原。夜间活动或晨昏活动。食鼠类。卵生。介绍：武鸣、田林、德保、龙州区内分布：爬行纲、蛇目、蝰科、白头蝰属分类：毒蛇毒性：无俗名：Azemiops feae Boulenger学名：白头蝰中名：毒蛇。有管牙；头三角形；雄性体长的 51-63厘米,雌性68-78厘米。背色鲜绿，具有不明显的黑横带；腹面黄白色， 最外侧鳞片中央部有白斑，连接起来形成一条白纹，自颈部起直到尾部； 上唇黄白色。 栖于有草丛或树的
43、平原或不太高的山地，昼夜都有活动，常临住宅区，捕食鼠、 蛙及蜥蜴。卵胎生。介绍：金秀、武鸣、凭祥、上思、防城。区内分布：爬行纲、蛇目、蝰科分类：毒蛇毒性：无俗名：Trimeresurus albolabris Gray学名：白唇竹叶青中名：主主 要要 内内 容容蛇伤救治原则蛇伤救治新难题1、蛇咬伤急救蛇咬伤急救不明蛇咬伤不明蛇咬伤致伤蛇鉴别致伤蛇鉴别是毒蛇咬伤是毒蛇咬伤有毒牙痕有毒牙痕伤口消毒伤口消毒注射注射TATTAT无毒牙痕无毒牙痕未能排除毒蛇咬伤未能排除毒蛇咬伤观察观察4646h h伤口立即去毒灭毒伤口立即去毒灭毒使用抗蛇毒血清使用抗蛇毒血清出现中毒症状出现中毒症状细胞毒细胞毒血液毒血液
44、毒对症处理对症处理吸氧吸氧、人工辅助呼吸人工辅助呼吸神经毒神经毒止血止血、纠正凝血异常纠正凝血异常处理局部肿胀处理局部肿胀、坏死坏死出现出现MODSMODS等合并症等合并症急诊治疗原则急诊治疗原则：立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素，明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清，治疗各种合并症。急诊急救流程图急诊急救流程图切勿模仿切勿模仿！（六六）蛇伤的治疗蛇伤的治疗（1 1）蛇伤局部处理蛇伤局部处理：A A、吸出毒液吸出毒液尽快把伤口内毒液吸出：用吸毒器尽可能吸出伤口内毒液并反复冲洗伤口。越快越好，15分钟内持续吸引1小时可吸出30%50%的毒液。若在伤口周围注射生理盐水同时抽吸可以起到“伤口内
45、冲洗”的作用，蛇毒排出更彻底。现场无条件的紧急情况下，可直接用口吸吮，但吸吮者口腔应无破损，吸吮后，伤口应消毒。B、伤口切开排毒伤口切开排毒立即在咬伤处用利器纵向扩大伤口皮肤，然后用手术钳等钝器扩创，可深达毒牙尖端，以利蛇毒液体流出体外，不主张“十”或“米”字切开和挤压伤口排毒。也不宜切断血管和切口太深，以免出血和毒液渗入而加快扩散。纵切不宜“十”字切口C、局封局封伤口及周围组织浸润注射解毒剂：抗蛇毒血清、胰蛋白酶可中和破坏蛇毒。用法：胰蛋白酶2000 IU加入1利多卡因2040ml中局部浸润封闭疗法。依地酸二钠可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合使毒素失去作用。用法：10依地酸二钠注射液4ml
46、加入1利多卡因2040ml中局部浸润注射和环状封闭。1/1000高锰酸钾溶液12 ml做牙痕伤口内冲洗，也可把局部蛇毒破坏。D、灼灼银环蛇银环蛇、海蛇因其毒牙短海蛇因其毒牙短、蛇毒量少蛇毒量少，咬伤时咬伤时蛇毒残留局部肤浅蛇毒残留局部肤浅，可在伤口局部立即进行火可在伤口局部立即进行火灼灼，蛇毒蛋白遇高温即变性失去毒性蛇毒蛋白遇高温即变性失去毒性 。E、减缓蛇毒的吸收减缓蛇毒的吸收：结扎结扎伤后要保持安静，慢步行走，如条件许可应由他人运送。伤肢要压迫制动，近心端肢体行大面积包扎并固定，松紧度以扪到远端动脉搏动为宜，这种措施即能阻止蛇毒沿着皮下组织以及通过静脉和淋巴回流往上扩散，又能保证远断组织的
47、血液供应，同时开放伤口，让毒液随伤口流出。注意:患肢结扎过紧、时间过长均可引起局部损害，甚至坏死。包扎包扎结扎过紧导致坏死抗蛇毒血清中和相应蛇毒的能力抗蛇毒血清中和相应蛇毒的能力血清名称血清名称规规 格格中和毒量中和毒量平均排毒量平均排毒量( (U/U/支支) () (mgmg) ( (mgmg)精制抗眼镜蛇毒血清精制抗眼镜蛇毒血清2000 80 79.72000 80 79.7精制抗银环蛇毒血清精制抗银环蛇毒血清8000 13 4.68000 13 4.6精制抗金环蛇毒血清精制抗金环蛇毒血清5000 35 27.55000 35 27.5精制抗五步蛇毒血清精制抗五步蛇毒血清2000 120
48、110.62000 120 110.6精制抗蝮蛇毒血清精制抗蝮蛇毒血清6000 50 30.86000 50 30.8精制抗蝰蛇毒血清精制抗蝰蛇毒血清5000 50 44.45000 50 44.4（2）中和对抗进入体内的蛇毒素中和对抗进入体内的蛇毒素抗蛇毒血清抗蛇毒血清：疗效比较肯定，被毒蛇咬伤后，有条件者应尽早使用，愈早愈好。如能确定是被何种毒蛇咬伤，应首选单价特异抗蛇毒血清，因同科蛇毒抗原抗体间存在交叉免疫现象，所以使用同科抗蛇毒血清治疗同科毒蛇咬伤可有一定的疗效。用药前应做皮内试验，若试验呈阳性，应常规脱敏注射，并同时给予异丙嗪和糖皮质激素。用法：因各种抗蛇毒血清的效价不同，一般首次1
49、2支，稀释后静脉注射外，应在伤口周围作皮下及肌肉注射一定剂量，视病情轻重，可间隔重复用药。注意：抗蛇毒血清可引起过敏反应！抗海蛇毒血清（3 3）中草药蛇药中草药蛇药：A、我国各地根据毒蛇分布情况，有针对性地研制了许多蛇药，如季德胜蛇药、南通蛇药、上海蛇药、广西蛇药、广东蛇药、云南蛇药、群生蛇药、群地蛇药、福建蛇药、湛江蛇药、郴州蛇药(湖南)、红卫蛇药及青龙蛇药(江西)等，中医中药尚有不少药剂配方，均具有一定疗效但不应过于迷信。B、广西蛇药及其主要成分广西蛇药及其主要成分铁扫笆七叶莲藤桔扛扳归八角莲C、成药成药：季德胜蛇药及其主要成分季德胜蛇药及其主要成分A、抗感染抗感染a、破伤风抗毒素（TAT
50、）：毒蛇口腔及毒牙可能带有破伤风杆菌，必要时可用TAT，用前先做皮肤过敏试验。b、抗生素：可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染，明确有合并严重感染时可肌注或静滴。B B、急性肾功能衰竭处理急性肾功能衰竭处理（4）对症治疗对症治疗腹膜透析治疗血液透析治疗C、局部坏死处理局部坏死处理蛇伤超过24小时，一般不再排毒，如伤口周围肿胀过甚可用消毒钝头针平刺直入2mm；有局部坏死时，切开坏死表面，以利排液减压，加快局部消肿，同时应清除坏死组织，以利修复对伤口周围水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出渗出液，然后再湿敷或外敷药膏（如磺胺嘧啶银冷霜）。如伤口已发生坏死、溃烂，应予外科清创，用1：5000呋喃西林（或雷