[医学]临床不合理用药分析.ppt

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1、医学医学临床不合理用药临床不合理用药分析分析一医院处方点评管理规范二用药不适宜处方分析点评三关注药物的合理使用一、医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范 为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部于2010年2月10日印发了医院处方点评管理规范（试行），以下简称“规范”。医院处方点评管理规范 “规范”对处方点评的概念做了解释，处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医院处方点

2、评管理规范 医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。医院处方点评管理规范处方点评工作小组成员应当具备以下条件：1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2、具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。医院处方点评管理规范 “规范”要求医院药学部门应当会同

3、医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。医院处方点评管理规范 医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。医院处方点评管理规范 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药

4、物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，

5、提出临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。采取措施，防止损害发生。 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并

6、责成相关部门和科室管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。用药安全。 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。息共享。医院处方点评管理规范处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合格处方，应 当及时通知医疗管理部门和药学部门。“规范”明确了处方点评的结果，处方点评结果分为合理 处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。医院处方点评管理规范 有下列

7、情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹 难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调 配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签 名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；医院处方点评管理规范 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚 的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不

8、清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注 明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；医院处方点评管理规范 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （11）单张门、急诊处方超过五种药品的； （12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超 过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当 延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物 处方的；（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，

9、或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。医院处方点评管理规范 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。医院处方点评管理规范有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作 用相同药物的。二、用药不适宜处方分析点评医院处方点

10、评我们在处方分析点评过程中，门诊处方主要是回顾性分析， 住院处方主要是抽查运行病历和出院病历。现将我们常见的几类不合理用药进行分析点评。处方用药不 适宜的，多表现为存在用药禁忌、重复用药、违反联合用药 原则、用法用量不当、配伍禁忌及用药与临床诊断不符等情 况。 医院处方点评 比如以下为具体的不合理用药的情况： （1）用药剂量过大或过小； （2）作用机制相同或相似的药物合并使用的情况； （3）缓控释制剂掰开服用的问题； （4）静脉输液浓度过高、静脉滴注速度过快或过慢的问题； （5）给药途径不合理的问题； （6）用药时间过长或过短的问题； （7）用药不对症的问题，等。 具体处方点评如下：处方一 患

11、者男性，58岁，慢性支气管肺炎急性加重 ，开具处方： 0.9%氯化钠注射液250ml头孢哌酮舒巴 坦钠6.0g ivdrip qd7分析： 头孢哌酮为-内酰胺类药物，为时间依赖性抗菌药，半衰期较短，约为2h，该处方每日用药1次，给药间隔时间过长，建议将患者每天剂量分23次给药，以达到较长时间血药浓度在最低抑菌浓度以上，利于感染的控制。因此，该处方为用药不适宜处方，属于用法、用量不适宜的情况。知识连接 依据不同抗菌药物PK/PD参数，抗菌药物大致可分为浓度依赖性、时间依赖性且t1/2较短、时间依赖性且抗菌活性持续时间（如抗菌药物后效应PAE ）较长者3类，具体如下表所示。 抗菌药物按PK/PD参

12、数分类抗菌药物分类抗菌药物分类 PK/PD参数参数 相关药物相关药物 浓度依赖性浓度依赖性 AUC/MIC或或 Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B、甲硝唑等甲硝唑等 短短PAE 时间依赖性时间依赖性 长长PAE TMIC -内酰胺类、林可霉素类、内酰胺类、林可霉素类、红霉素、利奈唑胺等红霉素、利奈唑胺等AUC/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药物糖肽类、唑类抗真菌药物等等 处方二 患者男性，26岁，饮酒过多致酒精中毒昏迷不醒，送医院急诊室急救，为保护患者胃粘膜，医师为其开具处方： 5葡萄糖

13、注射液250ml+西咪替丁0.6g ivdrip qd 分析： 西咪替丁为肝药酶的抑制剂，可能会抑制乙醛脱氢酶，致酒精的代谢受阻，致双硫仑样反应，不利于病人的救治，属于遴选的药品不适宜的情况，建议改为对肝药酶影响小的法莫替丁或奥美拉唑治疗。处方三 内分泌科住院病人，男性，52岁，糖尿病伴心功能不全，医师为其开具了以下处方： 辅酶Q10氯化钠注射液5mg ivdrip qd 分析： 辅酶Q10作为机体的供能剂和抗氧化剂，临床作为辅助用药，需每天用到30mg以上才会显示出疗效，该处方显然用药量不足。而由于辅酶Q10具有较低的水溶性，易造成输液管堵塞，致输液不畅，给病人带来了不便，此处方为药品剂型或

14、给药途径不适宜的情况。建议病人口服辅酶Q10片 10mg tid。考虑到辅酶Q10氯化钠注射液无明显的临床疗效，我 们停止了该药在我院的使用，并在医院药讯上写了“辅 酶Q10的临床应用”一文进行了分析反馈。辅酶Q10不溶于水，在其制成注射剂时，需加入增溶 剂吐温-80，吐温(TWEEN)为司盘（Span，山梨醇 脂肪酸酯）和环氧乙烷的缩合物，为非离子型的表面 张力物质，常做助溶剂。每瓶辅酶Q10氯化钠注射液含辅酶Q10只有5mg，虽 加入了增溶剂吐温-80，溶解度仍然较低，气温较低时 可析出肉眼不易觉察的沉淀微粒，阻塞输液器过滤膜， 导致输液滴注不畅的情况发生。另外，每瓶注射剂只含有5mg辅酶

15、Q10 ，与人体每日 30mg以上的需要量相差较大，而辅酶Q10的口服制 剂具有良好的生物利用度，更适合临床应用。处方四 患者女性，55岁，口服阿司匹林100mg qd，预防缺血性心脏病，长期服用。在用药过程中，患者出现胃部不适，考虑为阿司匹林不良反应所致，医师更改用药方案：阿司匹林缓释片（介宁）50mg bid， 长期服用。分析： 更改用药方案后有可能对降低胃肠道反应有一定作用，但阿司匹林疗效可能会受到一定的影响，建议还是用先前的服用方法，可配伍其他药物来缓解胃部不适症状，如同时服用胃黏膜保护剂(如硫糖铝)、质子泵抑制剂(如奥美拉唑)或H2受体拮抗剂(如法莫替丁)进行治疗。 阿司匹林通过它的

16、乙酰基与含有600个氨基酸的酶活性中心 血小板发生不可逆结合（530位的丝氨酸残基），使血小板 的环氧化酶（即PG合成酶）乙酰化，从而抑制了环内过氧 化物（前列腺素类化合物）的形成，其中第一步就是抑制 花生四烯酸转化为前列腺素H2（PGH2），PGH2是不稳定的 中间产物，它至少可产生5种具有不同生物活性的前列腺素 类物质，其中包括血栓素A2（TXA2）和前列环素（PGI2）。 小剂量的阿司匹林主要与血小板环氧合酶以共价键 结合，持续抑制血小板的聚集，血小板在正常人体 血循环中的平均寿命是10天左右，每日1次服用普 通片剂更能有效地发挥作用。因此，口服阿司匹林缓释片没有必要，而且可能因 为其在

17、肠道缓慢吸收，因首过效应的影响而降低疗效。处方五 患者女性，32岁，因患湿疹伴皮肤感染到皮肤科就诊，医师开具处方： 头孢氨苄缓释片 0.25g PO bid7d分析：病人服用缓释制剂虽然减少了服药次数，但每次头孢氨苄 缓释片用量较小，难以达到持续有效的抑菌浓度，反而可 能会诱导耐药菌的产生。建议每次服用0.5g bid。从药物经济学方面考虑，病人也可口服头孢氨苄普通片。抗菌药物缓释剂型的研制开发及在临床的使用尚存在争 议，值得进一步探讨，应规范使用，严格掌握适应症和用 药剂量。处方六 消化内科为一幽门螺杆菌检测结果为阳性的患者开具清除幽门螺旋杆菌处方： 奥美拉唑胶囊 20mg po bid；

18、阿莫西林胶囊 1.0g po bid； 克拉霉素缓释片0.5g po bid； 以上三种药物配伍连用7日。分析： 以上处方为清除幽门螺旋杆菌感染的三联疗法，处方中应用的罗红霉素缓释片是在肠道中逐渐释放吸收的，不能在胃局部达到较高的药物浓度，建议使用克拉霉素普通片，其在胃中崩解，在局部形成药物高浓度，更有利于杀灭幽门螺旋杆菌。处方七 患者男性，45岁，因呼吸道感染到急诊科就诊，医师开具处方： 5葡萄糖注射液250ml克林霉素磷酸酯 0.6g ivdrip bid3； 阿奇霉素胶囊0.5 PO qd3。 以上两种药物联合使用。分析：克林霉素和阿奇霉素作用机制相同，抗菌谱类似，二者均通 过与敏感细菌

19、细胞中核糖体50S亚基结合，阻止肽链的延 长，阻碍细菌转肽过程，抑制依赖于RNA的蛋白质的合成而 达到抗菌作用。阿奇霉素在靶位上可置换克林霉素， 或阻抑后者与细菌核糖 体50S亚基的结合，二者具拮抗作用，不宜合用。而且合用 可导致药物的肝毒性增加，加重不良反应。处方八 患者女性，32岁，因感冒发热，治疗心切，自购速效感冒胶囊和扑热息痛服用，用药至第五日，出现腹痛、腹胀、恶心、厌食等症状，诊为药物性肝炎，入院治疗。分析： 速效感冒胶囊通用名称为氨咖黄敏胶囊，主要成分有人工牛黄、马来酸氯苯那敏、咖啡因和对乙酰氨基酚，扑热息痛即对乙酰氨基酚，推断为过量服用对乙酰氨基酚引起的肝损害，属于重复用药的情况

20、。 我们还参与急诊科抢救我们还参与急诊科抢救“白加黑白加黑”感冒药中毒病例。白加感冒药中毒病例。白加黑黑 又叫美息伪麻片，白片有效成份：对乙酰氨基酚又叫美息伪麻片，白片有效成份：对乙酰氨基酚325毫克、毫克、 盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱30毫克、氢溴酸右美沙芬毫克、氢溴酸右美沙芬15毫克。黑片有效毫克。黑片有效 成份：对乙酰氨基酚成份：对乙酰氨基酚325毫克、盐酸伪麻黄碱毫克、盐酸伪麻黄碱30毫克、氢毫克、氢 溴酸右美沙芬溴酸右美沙芬15毫克、盐酸苯海拉明毫克、盐酸苯海拉明25毫克，病人中毒后毫克，病人中毒后 出现了严重的肝损害，病人经抢救治疗出现了严重的肝损害，病人经抢救治疗27天后痊愈出院。

21、天后痊愈出院。 在药讯上写了一篇文章在药讯上写了一篇文章“切莫忽视对乙酰氨基酚的不良反切莫忽视对乙酰氨基酚的不良反 应应”，提示注意对乙酰氨基酚的肝毒性，如饮酒则毒性更，提示注意对乙酰氨基酚的肝毒性，如饮酒则毒性更 甚，建议尽早大剂量使用还原型谷胱甘肽保护肝脏。甚，建议尽早大剂量使用还原型谷胱甘肽保护肝脏。 处方九 患者女性，53岁，患糖尿病，口服二甲双胍缓释片0.5g qd，病人在服药过程中，出现胃部不适，临床大夫建议病人掰开分2次服用，结果胃肠道不适症状加重。分析： 二甲双胍缓释片在小肠中缓慢释放吸收，如掰开服用，破坏了其缓释结构，会致药物在胃中快速释放，加重胃肠道反应。建议病人还是整片吞

22、服，每日一次，随晚餐一起服用，必要时服用胃粘膜保护剂或抑酸剂。处方十 患者成年女性，因出现心悸、腹泻、乏力等症状到医院就诊，诊为甲亢，医师开方：丙基硫氧嘧啶200mg PO bid；盐酸普萘洛尔20mg PO tid。病人服药2日后，感憋闷，呼吸不畅，活动后加重，随到呼吸科就诊，考虑可能为盐酸普萘洛尔引起，药物更换为酒石酸美托洛尔25mg bid，病人呼吸道症状逐渐消失。分析： 盐酸普萘洛尔为非选择性受体阻断剂，可作用于支气管平滑肌的2受体，引起支气管平滑肌收缩，病人出现喘息憋闷等症状，重者可能诱发支气管哮喘。而酒石酸美托洛尔为心肌选择性1受体阻断剂，对支气管平滑肌影响很小，可改善甲亢的心动过

23、速等症状。处方十一 心血管科医师为一住院病人开具以下处方：5葡萄糖注射液250ml奥美拉唑40mg ivdrip qd。 护士在配制结束后，输液颜色逐渐变为深色，遂弃 用。分析：针对药物出现变色的情况，我们分析了原因，并在药 讯上撰写了“奥美拉唑注射液的稳定性”一文。奥美拉唑具有硫酰基苯并咪唑化学结构，其稳定性受 溶液的pH值、光线、金属离子、温度等多种因素的影 响。特别是在酸性条件下，奥美拉唑化学结构易发生 变化，出现聚合和变色现象。因此，本品用冻干法制 成粉针剂供临床使用。 其注射剂每小瓶含奥美拉唑钠42.6mg，相当于奥美拉 唑40mg，并含有适量的稳定剂，同时附有10ml专用溶 媒，内

24、含适量氢氧化钠，使溶媒pH值达到12。奥美拉 唑在碱性条件下是较稳定的，而在酸性环境中不稳 定，容易变色。奥美拉唑注射剂说明书规定：本品用溶媒溶解后及时 加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml中稀释 后静滴，静注时间不得少于20min，要求稀释后在4h 内使用完毕。该病例药品是直接用5%葡萄糖注射液溶 解稀释的，因此出现了变色反应。我国药典规定葡萄糖注射液pH 值为3.25.5， 生产厂家一般控制在4.0 左右，氯化钠注射液的 pH值为 4.57.0，一般控制在6.0左右。 奥美拉唑在pH 值较高的0.9% 氯化钠注射液比 在5%葡萄糖输液中更为稳定，即奥美拉唑注射液 的稳定性随

25、pH 值增高而增加。 奥美拉唑注射液常常因某些原因放置奥美拉唑注射液常常因某些原因放置0.5 h左右而出现变色，证明了光线是缓慢变色的原左右而出现变色，证明了光线是缓慢变色的原因之一。在整个静脉滴注过程中应注意避光。因之一。在整个静脉滴注过程中应注意避光。奥美拉唑输液变色后，不能再继续使用。奥美拉唑输液变色后，不能再继续使用。处方十二 患者男性，73岁，因脑梗塞入神经科住院治疗，医师开方： 5GS250ml+纤溶酶100IU ivdrip qd, 连用20日，病情缓解。出院两周后，病情再次加重，随到医院医疗纠纷办公室对其在住院期间应用纤溶酶治疗提出异议，认为应用时间过长。分析：临床在应用纤溶酶

26、的治疗疗程上确与药品说明书不一致，提请 临床医师仔细阅读药品说明书。纤溶酶为从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶，作用于纤 维蛋白原及纤维蛋白，使其降解为小分子可溶片段，容易分解 和从血循环中清除，从而产生去纤维蛋白效应；纤溶酶促使组 织纤溶酶原激活物（t-PA）由内皮细胞释放，并增强其活性， 故具抗血栓功能，每日一次，100IU入输液中静脉滴注，14 天为一个疗程。两个疗程之间应间隔57天。该病人连续用药 时间过长。处方十三 患者女性，44岁，因甲状腺腺瘤入院，给予甲状腺大部切除（手术时间为1.5h），术后预防感染方案如下： NS 100ml+头孢呋辛3.0 ivdrip bid； 5%G

27、S 500ml+硫酸依替米星0.2 ivdrip qd。 联合使用8天后停药。分析： 甲状腺大部切除术为类切口手术，该手术时间为1.5h。根据普 通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则， 可发现该患者术后预防用药存在如下问题：（1）无指征用药：一般情况下，普外科类切口(清洁)手术不需预防用 药，仅在下列情况时考虑预防用药： 手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时 间 超过2h、污染机会多； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手 术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； 异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管 外科手术等；

28、有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功 能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官 移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异 常增高；经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感 染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。（2）用药时机不合理： 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30min或麻 醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2h给 药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之 前血清及组织中的药物已达到有效浓度。 预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100ml，一般应

29、30min给药完毕，以保证有效浓度。而且抗菌药物的有效覆 盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3h，或失血量 超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第3次。（3）药物选择不合理：普外科类(清洁)切口手术主要感染病 原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球 菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。对-内酰 胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6g0.9g静脉给药）。（4）联合用药不合理：普外科类(清洁)切口手术预防用药不 宜联合用药。（5）用药时间过长：一般应短程预防用药，择期手术结束后不 必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植

30、入物 时，可再用一次或数次至24h，特殊情况可延长至48h。 处方十四 患者女性，74岁。因“急性弥漫性腹膜炎，胃溃疡穿孔”入院。入院后及时行胃溃疡穿孔修补术，手术时间为30min，术中探查可见：腹腔内无食物残渣，有混浊浓性液体600ml，吸尽后可见胃窦部有一3cm4cm的瘢痕，胃壁水肿明显，中央有直径0.8cm的穿孔。术后第二天化验血象示：WBC 9.82 109/L， N 91.7%。 术后用药： NS 100ml+头孢米诺2.0 ivdrip bid 5d； 5%Gs 500ml+左氟沙星 0.4 ivdrip qd 9d； 奥硝唑氯化钠 100ml（0.5g） ivdrip bid 1

31、1d。分析：（1）有用药指征：本患者由于胃肠道穿孔致继发性腹膜炎，因此该手术切口为类切口，对于类切口手术，应在手术前开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。（2）药物选择方案不合理。对于上消化道穿孔引致的继发性腹膜炎，病）药物选择方案不合理。对于上消化道穿孔引致的继发性腹膜炎，病原菌以肠道杆菌科细菌为主，非发酵菌如铜绿和不动杆菌也不少见；原菌以肠道杆菌科细菌为主，非发酵菌如铜绿和不动杆菌也不少见；此外是肠球菌的革兰阳性球菌，厌氧菌的参与并不突出，所以治疗上此外是肠球菌的革兰阳性球菌，厌氧菌的参与并不突出，所以治疗上主要控制革兰氏阴性需氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多

32、，主要控制革兰氏阴性需氧杆菌。能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多，例如广谱青霉素类，第二、三代头孢菌素，氨基糖苷类，氟喹诺酮类例如广谱青霉素类，第二、三代头孢菌素，氨基糖苷类，氟喹诺酮类等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素，但不能单独使用。等。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素，但不能单独使用。能同时覆盖革兰氏阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林钠舒巴能同时覆盖革兰氏阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林钠舒巴坦钠，替卡西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦，头孢西丁，头孢美坦钠，替卡西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑巴坦，头孢西丁，头孢美唑，亚胺培南西司他汀，美罗培南等。对于青霉素过敏者，可使用

33、氨唑，亚胺培南西司他汀，美罗培南等。对于青霉素过敏者，可使用氨曲南或环丙沙星，加用甲硝唑或克林霉素。曲南或环丙沙星，加用甲硝唑或克林霉素。（3） 患者选用了头孢米诺，左氧氟沙星及奥硝唑。头孢米诺为头霉素类，相当于三代头孢，该治疗方案覆盖了腹腔感染的常见病原菌，但仍有几个问题：头孢米诺半衰期约2.5h，常用量1g/次，ivdrip bid 即可，所以本方案用量偏大。患者已74岁高龄，用左氧氟沙星欠妥。奥硝唑级别偏高，可用甲硝唑。三、关注部分药物的合理使用1、含果糖制剂的临床合理应用2、注射用维生素类药物的合理使用3、可以每日给药一次的头孢菌素4、注意-内酰胺类抗菌药物引起的 出血反应1.含果糖制

34、剂的临床合理应用含果糖制剂的临床合理应用 自2004年以来，陆续上市了一些含果糖制剂，其中单方制剂有果糖注射液，复方制剂有果糖氯化钠注射液、转化糖注射液、转化糖电解质注射液等。这些含果糖制剂的临床应用丰富了糖类输液产品的种类，为临床糖类输液的使用提供了更多的选择；但与此同时，若选用不当也易造成临床不合理使用。含果糖制剂的临床合理应用临床上存在着一定的含果糖制剂不规范使用的情况，如选用 含果糖制剂作为常规的药物稀释剂，手术科室很多手术用时 短，术中失血少，患者生命体征稳定，并非处于胰岛素抵抗 状态或没有使用含果糖制剂的指征，在术后也给予含果糖制 剂。含果糖制剂易导致低血钾、高尿酸血症等，甚至还可

35、能 会导致遗传性果糖不耐受患者死亡。现介绍含果糖制剂的作用特点及临床应用注意事项，并对其 作为药物稀释剂应用时存在的问题作一简要分析，供临床选 用时参考。含果糖制剂的临床合理应用含果糖制剂的作用特点及注意事项含果糖制剂作为药物稀释剂时存在的问题 含果糖制剂的作用特点及注意事项含果糖制剂的作用特点及注意事项果糖注射液果糖注射液主要成分为果糖，果糖是一种左旋性六碳糖，为 葡萄糖的同分异构体。果糖进入人体后可与肠粘膜上皮细胞 载体蛋白结合并吸收进入体内，于肝、肾、小肠中在特异性 果糖激酶作用下参与体内代谢。果糖口服比葡萄糖吸收慢， 但吸收后或静脉给药后在体内代谢却比葡萄糖快，易被机体 吸收利用，且不

36、依赖胰岛素，对血糖影响小，适用于胰岛素 抵抗状态下的患者补充能量。和葡萄糖相比，果糖的代谢具有以下两个显著特点：和葡萄糖相比，果糖的代谢具有以下两个显著特点：果糖代谢速度较葡萄糖快，因此可有效减弱血糖的波动。果糖代谢速度较葡萄糖快，因此可有效减弱血糖的波动。果糖激酶活性不依赖胰岛素调控，果糖代谢的强度决定于果糖激酶活性不依赖胰岛素调控，果糖代谢的强度决定于果糖的浓度，并可在无胰岛素的情况下转化为糖原。果糖果糖的浓度，并可在无胰岛素的情况下转化为糖原。果糖还可有效减缓体内游离脂肪酸氧化，从而减少酮体的生成，还可有效减缓体内游离脂肪酸氧化，从而减少酮体的生成，减轻酮症酸中毒患者的症状。因此，果糖成

37、为胰岛素抵抗减轻酮症酸中毒患者的症状。因此，果糖成为胰岛素抵抗状态下理想的能量及体液补充剂。状态下理想的能量及体液补充剂。果糖注射液的临床适应证为：因术后、烧伤、外果糖注射液的临床适应证为：因术后、烧伤、外伤和菌血症等引起的低耐糖症患者；用于糖尿病伤和菌血症等引起的低耐糖症患者；用于糖尿病患者的能量和体液补充；用于治疗乙醇急性中毒；患者的能量和体液补充；用于治疗乙醇急性中毒；注射剂的稀释剂。注射剂的稀释剂。 果糖注射液在口服或静脉注射果糖后，通过使嘌呤核苷酸类加速分 解等使血尿酸增加，可使血尿酸水平迅速上升。特别是对 一些原有血尿酸水平升高、痛风发作的患者使血尿酸水平 增加更重，对无尿酸水平升

38、高的患者也同样增加痛风发作 的危险。未诊断的遗传性果糖不耐受症患者使用果糖时可 能有致命的危险。因此，严禁用于遗传性果糖不耐受患者、 痛风和高尿酸血症患者。 过量使用果糖有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，特别是服用双胍类过量使用果糖有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，特别是服用双胍类药物的患者，故不推荐肠外营养中替代葡萄糖，肾功能不全者、有酸中药物的患者，故不推荐肠外营养中替代葡萄糖，肾功能不全者、有酸中毒倾向症患者慎用。近期研究证实，果糖可不受磷酸果糖激酶的控制，毒倾向症患者慎用。近期研究证实，果糖可不受磷酸果糖激酶的控制，因而很容易转化为合成脂肪需要的甘油部分，当果糖摄入量大时，果糖因而很容

39、易转化为合成脂肪需要的甘油部分，当果糖摄入量大时，果糖就成为合成脂肪不受限制的原料，可升高甘油三酯及低密度脂蛋白，增就成为合成脂肪不受限制的原料，可升高甘油三酯及低密度脂蛋白，增加心血管疾病的风险，因此慎用于代谢综合征及心血管病高危人群。此加心血管疾病的风险，因此慎用于代谢综合征及心血管病高危人群。此外，应用果糖注射液时还应注意使用过程中应监测临床和实验室有关指外，应用果糖注射液时还应注意使用过程中应监测临床和实验室有关指标以评价体液电解质和酸碱平衡；慎用于水和电解质失衡；过量输注无标以评价体液电解质和酸碱平衡；慎用于水和电解质失衡；过量输注无钾果糖可引起低钾血症，因此不适用于纠正高钾血症；不

40、得用于甲醇中钾果糖可引起低钾血症，因此不适用于纠正高钾血症；不得用于甲醇中毒治疗；注射速度宜缓慢，以不超过毒治疗；注射速度宜缓慢，以不超过0.5g/（kgh）为宜。）为宜。 果糖注射液果糖注射液成分单一，pH为3.05.5，尽管与葡萄糖 具有类似的理化性质，但在可用葡萄糖注射液为溶媒的部 分药品说明书中均未提及可选用果糖注射液作溶媒，且临 床实际中存在很多配伍禁忌，因此，尽管果糖注射液说明 书告知可作为注射剂的稀释剂，但仍需提醒临床医生，在 选用药物溶媒时，若非患者必需，应根据注射剂药品说明 书选择溶媒，而不可随意地应用果糖注射液代替葡萄糖注 射液。转化糖注射液转化糖注射液是由等量的葡萄糖与果

41、糖混合制成的输液 剂，pH为3.06.5。其作用机制与葡萄糖和果糖类似，可 以提供与单用葡萄糖或单用果糖相等的能量。其中果糖不 升高血糖，代谢速度快，能很快提供能量。葡萄糖代谢速 度较慢，可持续供能，但会升高血糖，使用过程中，必要 时仍需配以适量的胰岛素。国内产品说明书中的适应证均为国内产品说明书中的适应证均为“药物稀释剂，适用于需药物稀释剂，适用于需要非口服途径补充水分或能源的患者的补液治疗。尤其是要非口服途径补充水分或能源的患者的补液治疗。尤其是下列情况：糖尿病患者的能量补充剂、烧创伤、术后及感下列情况：糖尿病患者的能量补充剂、烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗患者的能量补充剂、药物中毒、酒精

42、中染等胰岛素抵抗患者的能量补充剂、药物中毒、酒精中毒毒”。遗传性果糖不耐受患者、痛风和高尿酸症者禁用。遗传性果糖不耐受患者、痛风和高尿酸症者禁用。严重肝病患者、肾功能不全患者、有酸中毒倾向者慎用；严重肝病患者、肾功能不全患者、有酸中毒倾向者慎用；糖尿病患者不宜过多输注。大剂量、快速输注转化糖注射糖尿病患者不宜过多输注。大剂量、快速输注转化糖注射液可能导致乳酸中毒和高尿酸血症。长期单纯使用可引起液可能导致乳酸中毒和高尿酸血症。长期单纯使用可引起电解质紊乱。电解质紊乱。 虽然转化糖注射液对血糖及胰岛素水平的影响小于葡萄糖，虽然转化糖注射液对血糖及胰岛素水平的影响小于葡萄糖，对外科应激状态下的供能具

43、有一定优势，但由于它是葡萄对外科应激状态下的供能具有一定优势，但由于它是葡萄糖与果糖的混和液，不能完全体现果糖的代谢特点，目前糖与果糖的混和液，不能完全体现果糖的代谢特点，目前尚无静脉用转化糖制剂对糖尿病患者血糖无影响的证据，尚无静脉用转化糖制剂对糖尿病患者血糖无影响的证据，说明书中关于说明书中关于“适用于糖尿病患者的能量补充剂适用于糖尿病患者的能量补充剂”的说法的说法缺乏临床依据，因此用于糖尿病患者的能量和体液补充时，缺乏临床依据，因此用于糖尿病患者的能量和体液补充时，还是应考虑直接应用果糖注射液。同时，由于转化糖制剂还是应考虑直接应用果糖注射液。同时，由于转化糖制剂的价格比葡萄糖注射液的价

44、格高，因此作为一般的稀释溶的价格比葡萄糖注射液的价格高，因此作为一般的稀释溶媒用时应考虑药物的经济性，不能随便替代葡萄糖注射液。媒用时应考虑药物的经济性，不能随便替代葡萄糖注射液。果糖氯化钠注射液及转化糖电解质注射液果糠氯化钠注射液与转化糖电解质注射液均为含有果糖的复方制剂，前 者含5果糖与0.9氯化钠，pH为3.56.0。后者主要组分为每1000 ml中含乳酸钠2.8016 g，氯化钠1.461 0g，氯化钾1.8638 g，氯化镁 (无水)0.2856 g，磷酸二氢钠O.7500 g，果糖25g，葡萄糖25g。pH为 3.06.0。两者与果糖注射液相比，在提供能量的同时也可提供电解质，具有

45、果糖 代谢的部分特点，但也具有果糖的给药风险，二者的适应证与禁忌证基 本类似。两者的配伍与果糖注射液有所不同。某些稀释溶媒要求不含电 解质(如多烯磷脂酰胆碱、两性霉素B)或不含氯离子(如培氟沙星、氟罗 沙星)的药物，其稀释溶媒不能应用果糖氯化钠注射液或转化糖电解质 注射液。 含果糖制剂作为药物稀释剂时含果糖制剂作为药物稀释剂时 存在的问题存在的问题含果糖制剂作为药物稀释剂时存在的问题由于果糖的代谢特点，含果糖制剂对烧创伤、术后及感 染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水 分、钠盐或能源的患者的补液治疗具有不可替代的优势。 但是，临床实际应用中多见过度使用作药物稀释剂。虽 然上述四类含

46、果糖制剂说明书均说明可作为药物稀释 剂，但与传统药物稀释剂葡萄糖注射液及氯化钠注射液 相比较，仍存在以下几个问题。 含果糖制剂作为药物稀释剂时存在的问题含果糖制剂作为药物稀释剂时存在的问题：目前多数注射用药物说明书的可用溶媒中没有含果糖制剂， 因此，含果糖制剂作为溶媒具体应用到某一种药物时缺乏法 律保护依据。临床配伍资料不够完善。尽管含果糖制剂的pH及性质与葡萄 糖注射液相似，但其配伍仍需进一步的临床证据支持。含果糖制剂作为溶媒价格昂贵。从药物经济学的角度出发， 本着合理用药中经济适当的原则，除外必需应用含果糖制剂 的患者，其他患者应当按照药品说明书首选葡萄糖注射液或 氯化钠注射液为注射用药物

47、溶媒。含果糖制剂的临床合理应用 综上所述，作为供能剂时与葡萄糖注射液相比，含果糖制剂具有各自的临床应用特点，而作为药物溶媒应用时，临床应根据患者疾病及经济状况进行合理性选择，除有明确应用含果糖制剂的指征外，其他患者应首选葡萄糖注射液或氯化钠注射液作为药物稀释剂。2.注射用维生素类药物的合理使用注射用维生素类药物的合理使用 临床常用维生素类药物注射剂包括水溶性维生素注射剂和脂溶性维生素注射剂，两种维生素注射剂按所含的剂量大小不同，在药品名称后面分别标有和，分别供11岁以下儿童使用和11岁以上儿童及成人使用。水溶性维生素注射剂水溶性维生素注射剂（water-soluble vitamin for

48、injection ）为淡黄色的疏松块状物或粉末，为复方制 剂，含以下成分：硝酸硫胺（维生素B1）、生物素、核黄 素磷酸钠（维生素B2）、盐酸吡哆辛（维生素B6）、烟酰 胺、叶酸、维生素B12、泛酸钠、维生素C、甘氨酸、乙二 胺四醋酸二钠、对羟基苯甲酸甲酯。水溶性维生素在体内参与酶系统的组成，多数维生素作为 辅酶或辅基的组成成分参与体内的代谢过程。水溶性维生素注射剂临床应用时注意事项：（1）本品加入不含电解质的葡萄糖注射液中使用时，应注意避光，应随 用随配，常用量为每日一瓶。（2）本品所含维生素B6能降低左旋多巴的作用；所含叶酸可能降低苯妥 英钠的血浆浓度和掩盖恶性贫血的临床表现；维生素B12

49、对大剂量 羟钴胺治疗某些神经疾病时有不利影响。（3）水溶性维生素一般不会发生过多症，即使过量摄取，多余的部分也 会迅速排泄。（4）某些高危病人可发生过敏反应；（5）遮光，严封，在15以下保存。脂溶性维生素 脂溶性维生素(fat-soluble vitamin for injection)为白色或类白 色的冻干块状物或粉末，处方组成含维生素A、维生素D2 、维生素 E 、维生素K1 ，辅料为乙醇、吐温-80、吐温-20、甘露醇。脂溶性 维生素（）供11岁以上儿童及成人使用，每日12支。使用方法：使用前在无菌条件下，用注射器取2ml注射用水注入瓶 中，缓慢振摇至冻干粉溶解，然后加入到0.9%氯化钠

50、或5%葡萄糖注 射液内，轻轻摇匀后即可输入。亦可与注射用水溶性维生素联合使 用。 临床应用时注意事项：（1）本品稀释后静脉注射。（2）用前一小时内配制，24小时内用完。（3）本品含维生素K1，可与香豆素类抗凝血 药发生相互作用，不宜合用。临床应用时注意事项：临床应用时注意事项：（4 4）脂溶性维生素补充过多时，易在体内蓄积引起中毒。如维生素）脂溶性维生素补充过多时，易在体内蓄积引起中毒。如维生素A A在在体内蓄积会发生骨骼脱钙、关节疼痛、皮肤干燥、食欲减退等中毒症体内蓄积会发生骨骼脱钙、关节疼痛、皮肤干燥、食欲减退等中毒症状。长期大量使用维生素状。长期大量使用维生素D D，可引起低热、烦躁、肝