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1、1 二级综合医院主要医疗质量指标一、 临床医疗管理主要指标1. 法定传染病、意外伤害、慢性病、院感上报率1002.应急预案与流程的员工知晓率达到1003.完成政府指令性任务1004.患者对医疗服务满意度955.“三基”考核合格率 1006.继续医学教育学分完成率1007.医务人员对患者安全目标的知晓率1008.上级医师对诊疗方案考核标准1009. 医务人员对不良事件报告制度的知晓率达9010.设备操作与技能操作考核合格率10011.每百张床年不良事件报告10 件12.临床路径入组率 80，完成率 7013.医师资格分级授权与再授权制度执行率10014.平均住院日10 天15.病床使用率9316
2、.临床用血适应症合格率10017.院内急会诊到位时间 10 分钟18.住院患者疼痛评估率 9019.手术前后诊断符合率 95精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 9 页2 20.手术核查、风险评估制度执行率10021.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率10022.手术标本病理送检率10023.离体组织送检率10024.术前（急诊手术除外）疑难、死亡病例讨论率10025.纯母乳喂养率 90；纯母乳喂养告知率100；非医学指征剖宫产率 3026.甲级病案率90（无丙级病案）二、 急诊科主要指标1. 急救物品完好率1002.
3、仪器设备完好率1003. 急诊留观时间 72 小时4. 急诊患者抗菌药物处方比例205. 设备操作与技能考核合格率706. 收治患者疼痛评估率 90三、 重症医学科主要指标1. 转入转出患者与标准的符合率802. 入住患者疾病严重程度评估率1003. 入住患者疼痛评估率 904. 急救物品完好率1005. 器械、仪器完好率1006. 院感发生率 10精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 9 页3 7. 病历书写合格率 958. 抗菌药物合理使用率 95四、 门诊管理主要指标1. 门诊处方合格率 992. 门诊病历书写合格率10
4、03. 门诊日志登记合格率1004. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟5. 门诊预约率 206. 门诊抗菌药物处方比例207. 收住患者门诊诊断与出院诊断符合率908. 门诊各诊室“一人一诊室”就诊服务执行率1009. 危重患者实行三先三后执行率10010.危重、行动不便患者实行全程陪诊执行率10011.出院患者电话康复咨询服务100五、 院感管理主要指标1. 医院感染发生率 102. 医院感染漏报率 203. 无菌手术切口感染率 1.54. 医疗器械消毒灭菌合格率1005. 医务人员手卫生知晓率1006. 医务人员手卫生依从性807. 医务人员洗手正确率 80精选学习资料
5、- - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 9 页4 8. 医疗废物处理合格率1009. 重点环节、重点人群与高危险因素监测10010.多重耐药菌医院感染管理100六、 药物与药事管理主要指标1. 处方复核率 902. 处方合格率 993. 调配室年出门差错率 0.014. 住院患者抗菌药物使用率605. 抗菌药物使用强度每百人天40DDDS 6. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过207. 急诊患者抗菌药物处方比例不超过408. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率60；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物
6、使用前微生物检验样本送检率 409. 一类切口（手术时间2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例5010.围手术期预防性抗生素使用医嘱符合率8511.抗菌药物品种 35 种七、 护理管理主要指标1. 优质护理服务病房覆盖率502. 在岗护士占卫生技术人员总数50精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 9 页5 3. 临床一线护理人员占护理总数954. 护理技术操作合格率 955. 基础护理合格率 906. 健康教育覆盖率达到1007. 护理表格书写合格率 958. 一人一针一管执行率达1009. 医疗器械消毒灭菌合格率达到10010
7、.高危患者入院时跌倒、坠床等意外事件风险评估率9011.高危患者入院时压疮风险评估率9012.病房床位与病房护士比例1:0.4 八、 医技科室主要指标（一） 超声科、电生理科：1. 检查报告科学性和准确率952. 检查报告误诊率 33. 报告及时性1004. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时5. B 超、心电查完即发报告6. 万元以上医疗设备、仪器完好率 95；设备运行完好率95（二） 放射科 ; 1. CT 检查阳性率 60精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 9 页6 2. 大型 X 光机检
8、查阳性率均 503. 常规检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊30 分钟；平诊24 小时4. 设备运行完好率 955. 医学影像诊断与手术后符合率90(三)检验科（含输血科） ：1.临床化学室间质评全年平均及格2.急诊项目：临床项目 30 分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告3.临床化学室内质控各项CV 值在允许误差范围内达规定标准4.血液学室间质评全年平均及格5.检验报告合格率 956.POCT 项目比对 1007.仪器设备规范操作合格率1008.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率1009.大量用血报批审核率10010.用血适应证合格率10011.输血前检测率10012.输血治疗知
9、情同意书签暑率10013.血液出入库记录完整率10014.血液有效期内使用率100精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 9 页7 15.输血申请审核率100 率（四）病理科1.术中快速病理诊断准确率902.术中病理诊断送检到出具结果时间30 分钟3.常规病理诊断送检到出具结果时间5 天；细胞病理诊断 2天4.常规切片优良率 905.常规诊断报告准确率 956.病理报告单签字与授权文件符合率1007.标本交接程序知晓率 95精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 9 页8 全面质量控制流程图精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 9 页9 医院质量与安全管理委员会分析、评价、总结、上报质量管理控制科考核结果反馈、奖惩按照考核标准及考核细则基础、环节和终末质量督查或专项督查相关质量委员会（职能部门）分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报基础、环节质量检查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报科室质量管理与控制小组基础质量自查分析、整改、反馈、追踪、奖惩、上报汇总、上报精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 9 页