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1、+E.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1表E.0.3-84目 录表E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表1表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表2表E.0.3-3 安全生产目标管理考核表3表E.0.3-4 安全生产目标管理考核表4表E.0.3-5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表5表E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表7表E.0.3-7 安全生产责任制审核表8表E.0.3-8 安全生产责任制考核表9表E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况评估表10表E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表11表E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表12表E.0.3-
2、12 安全生产费用使用计划表12表E.0.3-13 安全生产费用投入台帐14表E.0.3-14 专项施工方案报审表15表E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程 专项施工方案专家论证审查表15表E.0.3-16 安全技术交底单18表E.0.3-17 安全生产教育培训计划表19表E.0.3-18 职工安全生产教育培训记录表20表E.0.3-19 三级安全生产教育培训登记表21表E.0.3-20 现场设施安全管理台帐22表E.0.3-21 现场机械设备安全管理台帐23表E.0.3-22 消防设施设备安全管理台帐24表E.0.3-24 特种设备安全管理卡26表E.0.3-25 劳动保护用
3、品采购登记台帐27表E.0.3-26 劳动保护用品发放台帐28表E.0.3-27 起重机械维护保养记录表29表E.0.3-28 起重机械运行记录表30表E.0.3-29 施工机具及配件检查维护保养记录表31表E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表32表E.0.3-31 施工现场临时用电设备明细表33表E.0.3-32 高空作业吊篮验收表34表E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表35表E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表37表E.0.3-35 混凝土模板工程验收表39表E.0.3-36 基坑开挖、支护及降水工程验收表41表E.0.3-38 人工挖孔桩防护验收表45表E.0.3-39
4、 施工现场临时用电验收表47表E.0.3-40 安全防护用具进场查验登记表50表E.0.3-41 机械（电气）设备进场查验登记表51表E.0.3-42 起重机械安装验收表52表E.0.3-43 起重机械基础验收表54表E.0.3-44 砂石料生产系统安全检查验收表55表E.0.3-45 混凝土拌和系统生产检查验收表57表E.0.3-46 “三宝”“四口”安全检查验收表58表E.0.3-47 启动机及闸门安全检查验收表59表E.0.3-48 船舶安全检查验收表60表E.0.3-49 施工车辆安全检查验收表61表E.0.3-50 中小型施工机具安全检查验收表62表E.0.3-51 施工机具及配件进
5、场查验登记表64表E.0.3-52 塔式起重机安装相关安全条件确认表65表E.0.3-53 模板拆除审批表66表E.0.3-54 施工现场消防设施验收表67表E.0.3-55 施工现场消防重点部位登记表69表E.0.3-56 施工现场安全警示标志检查表70表E.0.3-57 动火作业审批表73表E.0.3-58 危险作业审批台账74表E.0.3-59 危险性较大作业安全许可审批表75表E.0.3-60 相关方安全管理登记表76表E.0.3-61 意外伤害保险登记表77表E.0.3-62 事故隐患排查记录表78表E.0.3-63 生产安全事故重大事故隐患排查报告表79表E.0.3-64 事故隐患
6、排查记录汇总表80表E.0.3-65 事故隐患整改通知单81表E.0.3-66 事故隐患整改通知回复单82表E.0.3-67 生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表83表E.0.3-68 重大危险源辨识、分级评价表84表E.0.3-69 重大危险源辨识与评价汇总表85表E.0.3-70 危险源（点）监控管理表86表E.0.3-71 重大危险源监控记录汇总表87表E.0.3-72 有毒、有害作业场所管理台帐88表E.0.3-73 接触职业危害因素作业人员登记表89表E.0.3-74 职业危害防治设备、器材登记表90表E.0.3-75 事故应急预案演练记录表91表E.0.3-76 生产安全事故
7、记录表92表E.0.3-77 生产安全事故登记表93表E.0.3-78 生产安全事故月报表94表E.0.3-79 生产安全事故快报表95表E.0.3-80 安全生产档案审核表96表E.0.3-81 安全生产会议记录表97表E.0.3-82 安全生产领导小组成员登记表98表E.0.3-83 专（兼）职安全生产管理人员登记表99表E.0.3-84 特种作业人员登记表100+E.0.3施工安全常用表格样式表E.0.3-1表E.0.3-84表E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。 单 位 名
8、 称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表工程名称目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页） 单位意见： 单 位 名 称：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 总监
9、理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-3 安全生产目标管理考核表工程名称：考核单位被考核单位序号项 目考 核 要 求分值实得分一伤亡控制指标杜绝死亡、重伤事故、避免一般性伤害发生二施工安全达标1安全生产责任制建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格2目标管理进行安全责任目标分解、落实考核办法3安全措施方案审查安全措施、监督安全措施落实4安全检查
10、安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”，对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成5安全教育新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格6特种作业持证上岗特种作业人员均经培训后从事特种作业，特种作业人员持操作证上岗7工伤事故工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案8安全标志有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置三文明（创优）施工目标1封闭管理门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡2现场防火动火审核、动火监护管理3治安综合治理建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施4施工现场标
11、牌五牌一图设置、安全标牌检查合计分考核结果：考核负责人： 考核日期：说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。表E.0.3-4 安全生产目标管理考核表（20 年 季度）工程名称：序号被考核部门、班组伤亡控制指标安全达标文明施工目标隐患治理目标考核结果考核人“五无”目标年度轻伤事故频率24优良合格不合格优良合格不合格本月查处隐患数量/隐患治理率100%说明：1、本表一式 份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。 2、考核结果分为优良（打“
12、”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。 3、“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机构事故、无火灾事故、无重伤事故。 4、年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。 5、安全达标指以JGJ 59建筑施工安全检查标准中的评分标准划分。6、隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。表E.0.3-5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表（ 年 季度） 一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 二、JGJ 59建筑施工安全检查标准要求达到合格等级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四、隐患治理率达到100
13、% 安全生产管理总目标考核负责人被考核人考核结论考核期目标分解管理人员序号按季度考评 贯彻执行企业安全生产规章制度，建立本项目的规章制度，制定本项目的安全生产管理目标，落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责项目负责人按季度考评 贯彻落实上级安全生产指令，掌握各种安全生产规章制度，协助项目经理做好各项安全生产工作，并有针对性地制定实施细则，落实本项目安全生产管理目标，组织落实分解目标，并监督实施项目副经理按季度考评 对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作项目技术负责人按季度考评 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工
14、作，根据不同的施工部位或施工内容，在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况，对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况，按照检查标准，协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查专职安全员按季度考评 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施，根据不同的施工部位或施工内容，在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的
15、同时检查班组作业范围的安全设施使用情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查施工员按季度考评 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准，执行本单位的安全管理制度，按照标准要求抽取样品试验，负责检查试验报告的有效性，按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理试验员按季度考评 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度，根据项目经理的安排，结合工程实际，制定安全生产费用计划，并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理，负责审查安全生产资金在项目的落实情况，负责建立健全安全生
16、产资金台帐预算员/成本员在本项目任期内，按季度考评 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工方案中安全技术措施，向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容量的安全负责，按制度检查机电设备设施情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业，并报告项目经理、施工员处理。发生的安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查机械设备管理员在本项目任期内，按季度考评 根据工程的需要负责按国家标准采购安全产品、设施、劳动保护用品，
17、选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度，供应施工现场使用的一切机具和附件等，在购入时，必须有出厂合格证明，发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料，负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录，负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交。材料员 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全，认真执行安全生产规章制度及用人制度，模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神（情绪）等情况合理安排工作，每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况，并认真做好安全交底。作业中
18、要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品，纠正违章作业和不安全行为，有权拒绝违章指挥，发现问题要及时解决，不能解决的要采取控制措施，并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动，经常进行安全意识、安全技术知识教育，特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育，督促工人持证上岗，对新进场的工人要进行安全教育，在未熟悉工作环境前指定专人帮带，负责其人身安全。组织开好班前安全生产会，做好收工前的安全检查，组织一周的安全讲评工作，及时总结交流安全生产先进经验，表扬好人好事。 实行互保作业，即班组成员两两结对，互相监督、互相保护、协调配合，实现安全生产。
19、发生工伤事故要立即组织抢救，保护好现场并向项目负责人报告 班组长及分包单位负责人年 月 日审批人（签名）说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容权作参考，可视工程的实际进行增减。表E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表工程名称： 考核单位：备注全年评价考核结果职务被考核人员序号四季度三季度二季度一季度说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。表E.0.3-7 安全生产责任制审核表工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。 施 工 单 位：（全称及
20、盖章） 项 目 经 理：（签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-8 安全生产责任制考核表工程名称：考核时间被考核部门（人）责任制考核情况存在问题在此次考核中，评定为 考 核 单 位： 考核负责人： 日 期： 年 月 日考核意见说明：本表一式 份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。表E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况评估表工程名称：职 务评估主持人地 点评估日期安全生
21、产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：参加评估人员签名：说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。 安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管理制度等。表E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表工程名称：学习日期工程名称教育者学习部门参加人数受教育者学习内容： 记录人： 受教育人签名：说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表工程名称：致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。 施 工 单 位：（全称及
22、盖章） 项 目 经 理： （签名） 日 期： 年 月 日监理单位审核意见： 监 理 机 构：（全称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见： 项 目 法 人：（全称及盖章） 负 责 人：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。 表E.0.3-12 安全生产费用使用计划表工程名称：备注使用日期金额/万元费 用 项 目序号 完善、改造和维护安全防护设备设施1 安全生产教育培训2 配备劳动保护用品3 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改4 设施设备安全性能检测检验5 应急救援
23、器材、装备的配备及应急救援演练6 安全标志、标识及其他安全宣传7 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检8 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用9 安全生产检查10 安全生产咨询 11 安全生产标准化建设12 其他与安全生产直接相关的物品或者活动 13合 计说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。表E.0.3-13 安全生产费用投入台帐工程名称：备注金额/万元批准人项目负责人费用使用部门费用项目名称登记时间序号说明：本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-14 专项施工方案报审表工程名称：致：（监
24、理单位）我方已完成 安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附： 总 承 包 单 位：（项目章 ） 项 目 负 责 人：（签名） 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师：（签名） 年 月 日总监理工程师审核意见： 项 目 监 理 机 构：（章 ） 总 监 理 工 程 师：（注册章） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表一、工程基本情况地点工程名称专业承包单位施工总承包单位建设单位单项工程类别：工程基本情况：二、参加专家论证
25、会的有关人员（签名）手机职务职称专业单位（全称）姓名类 别专家组组长专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责人施工单位项目技术负责人专项方案编制人员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员E.0.3-15 （续）三、专家组审查综合意见及修改完善情况专家组审查意见：论证结论： 通过 修改通过 不通过专家签名 专家组组长：（签名） 年 月 日施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）施工单位意见： 施工总承包单位：（公章）
26、项目负责制人：（签名） 单位技术负责人：（签名） 年 月 日监理单位意见： 专业监理工程师（签名） 总监理工程师：（注册章） 年 月 日项目法人意见：项目负责人：（签名） （公章） 年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。 表E.0.3-16 安全技术交底单工程名称：施工单位工程名称施工内容施工部位年 月 日至 年 月 日施工期限交底负责人基本安全技术要求危险因素施工现场针对性交底防范措施应急措施交底时间接受交底负责人签名交底人签名接受交底人员签名说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-17 安全生产教育培训计划表工程名称：