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1、l一、三大营养物质代谢一、三大营养物质代谢l二、应激时机体代谢变化二、应激时机体代谢变化l三、肠外营养制剂及配制三、肠外营养制剂及配制l四、肠外营养的输入径路四、肠外营养的输入径路l五、肠外营养治疗的适应证、禁忌证五、肠外营养治疗的适应证、禁忌证l六、肠外营养治疗的并发症六、肠外营养治疗的并发症l七、肠外营养治疗的监测和护理七、肠外营养治疗的监测和护理l由非糖物质转变为糖的由非糖物质转变为糖的过程称过程称糖异生糖异生l糖异生作用的主要原料糖异生作用的主要原料是乳酸、氨基酸及甘油是乳酸、氨基酸及甘油。 l葡萄糖来源不足时，机体脑组织、葡萄糖来源不足时，机体脑组织、红细胞等组织则依赖糖异生作用提红
2、细胞等组织则依赖糖异生作用提供所需的葡萄糖。供所需的葡萄糖。l空腹或饥饿时，维持血糖水平稳定。空腹或饥饿时，维持血糖水平稳定。l肝补充或恢复糖原储备的主要途径。肝补充或恢复糖原储备的主要途径。l防止乳酸性酸中毒，也是氨基酸代防止乳酸性酸中毒，也是氨基酸代谢的主要途径之一。谢的主要途径之一。 l血糖来源：摄入血糖来源：摄入l 肝糖原分解肝糖原分解l 肝内糖异生作用。肝内糖异生作用。l血糖的去路：周围组织及血糖的去路：周围组织及l 肝脏的摄取利用肝脏的摄取利用 l机体对糖代谢的精确调节机体对糖代谢的精确调节主要依靠激素的调节而起主要依靠激素的调节而起作用作用l胰岛素和胰高糖素是糖代胰岛素和胰高糖素
3、是糖代谢的主要调节激素谢的主要调节激素l儿茶酚胺、糖皮质激素及儿茶酚胺、糖皮质激素及生长激素则在应激时发挥生长激素则在应激时发挥作用作用 l胰岛素是体内唯一的降血糖胰岛素是体内唯一的降血糖激素，也是唯一同时促进糖激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激原、脂肪、蛋白质合成的激素。素。l胰岛素本身的分泌则受血糖胰岛素本身的分泌则受血糖控制血糖升高立即引起胰岛控制血糖升高立即引起胰岛素分泌；相反，血糖降低则素分泌；相反，血糖降低则胰岛素分泌减少。胰岛素分泌减少。l加快糖的有氧氧化,加速糖原合成，抑制糖原分解l促进氨基酸进入肌肉组织并合成蛋白质，减少肝糖原异生的原料，从而抑制肝内的糖异生l抑
4、制脂肪酶的活性，降低脂肪分解速率l胰高糖素是调节血糖的胰高糖素是调节血糖的另一主要激素另一主要激素l血糖降低或血中氨基酸血糖降低或血中氨基酸浓度升高均刺激胰高糖浓度升高均刺激胰高糖素的分泌素的分泌 l抑制糖原合成，使肝糖原分解增抑制糖原合成，使肝糖原分解增加。加。l抑制糖酵解途径而增强糖异生作抑制糖酵解途径而增强糖异生作用。用。l加速肝脏摄取血中的氨基酸，增加速肝脏摄取血中的氨基酸，增强肝脏糖异生作用。强肝脏糖异生作用。l加速脂肪酸动员，从而抑制周围加速脂肪酸动员，从而抑制周围组织摄取葡萄糖而间接升高血糖组织摄取葡萄糖而间接升高血糖。 l在输注葡萄糖时，有两个过在输注葡萄糖时，有两个过程可使血
5、浆葡萄糖浓度保持程可使血浆葡萄糖浓度保持最小变化最小变化l一是降低内源性葡萄糖产生一是降低内源性葡萄糖产生l二是增强葡萄糖的清除二是增强葡萄糖的清除 l在输注葡萄糖数小时后，胰在输注葡萄糖数小时后，胰岛素分泌增加并开始促进葡岛素分泌增加并开始促进葡萄糖清除。因而，早期的高萄糖清除。因而，早期的高血糖经过一段时间后下降。血糖经过一段时间后下降。一旦外周组织适应了葡萄糖一旦外周组织适应了葡萄糖输注后，葡萄糖输注速度可输注后，葡萄糖输注速度可以增加而血糖水平却无明显以增加而血糖水平却无明显变化变化 l输注葡萄糖后的省氮效应是输注葡萄糖后的省氮效应是因为抑制内源性葡萄糖产生，因为抑制内源性葡萄糖产生，
6、假如从氨基酸来的糖异生作假如从氨基酸来的糖异生作用被抑制，一些氮可用来合用被抑制，一些氮可用来合成蛋白质而不用来提供能量成蛋白质而不用来提供能量 l蛋白质的主要生理功能l参与构成各种细胞组织参与构成各种细胞组织l维持细胞组织生长、更新和维持细胞组织生长、更新和修复修复l参与多种重要的生理功能及参与多种重要的生理功能及氧化供能氧化供能 l正常成人每日蛋白质的最低生正常成人每日蛋白质的最低生理需要量为理需要量为30305050g g。l氨基酸是蛋白质的基本组成单氨基酸是蛋白质的基本组成单位，其重要生理功能之一是作位，其重要生理功能之一是作为合成蛋白质的原料，为合成蛋白质的原料，l氨基酸代谢是蛋白质
7、代谢的中氨基酸代谢是蛋白质代谢的中心内容。心内容。l（一）、脂肪的合成代谢（一）、脂肪的合成代谢l（二）、脂肪的分解代谢（二）、脂肪的分解代谢l ( (三三) )、肠外营养治疗时脂肪、肠外营养治疗时脂肪乳剂的代谢乳剂的代谢l甘油三酯（三酰甘油）是机体储存能量的形式l机体摄人糖、脂肪等食物均可合成脂肪并在脂肪组织中储存l肝、脂肪、小肠是合成甘油三酯的主要场所，以肝脏的合成能力最强。l肝细胞能合成脂肪，但不能储存脂肪，甘油三酯在肝合成后，输送至肝外组织。l脂肪组织可以葡萄糖为原脂肪组织可以葡萄糖为原料合成脂肪料合成脂肪l人即使完全不摄取脂肪亦人即使完全不摄取脂肪亦可由糖大量合成脂肪可由糖大量合成脂
8、肪l脂肪动员脂肪动员 储存在脂肪储存在脂肪细胞中的脂肪，被脂肪酶细胞中的脂肪，被脂肪酶逐步水解为游离脂肪酸及逐步水解为游离脂肪酸及甘油，并释放人血以供应甘油，并释放人血以供应其他组织氧化利用的过程其他组织氧化利用的过程l葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用存在着某种程度的竞争作用。如存在着某种程度的竞争作用。如果血浆游离脂肪酸水平高，则肌果血浆游离脂肪酸水平高，则肌肉摄取和氧化游离脂肪酸的量就肉摄取和氧化游离脂肪酸的量就增加，这就导致葡萄糖的利用下增加，这就导致葡萄糖的利用下降，这种结果也称为胰岛素阻抗降，这种结果也称为胰岛素阻抗 l脂肪乳剂是按照乳糜微粒结脂肪乳剂是按照乳
9、糜微粒结构设计的，中间是三酰甘油构设计的，中间是三酰甘油核心，外周由磷脂及游离胆核心，外周由磷脂及游离胆固醇构成固醇构成。l静脉输注脂肪乳剂后，外源性三酰甘静脉输注脂肪乳剂后，外源性三酰甘油在脂蛋白酯酶油在脂蛋白酯酶( (LPL)LPL)的作用下水解的作用下水解释出游离脂肪酸。外源性三酰甘油的释出游离脂肪酸。外源性三酰甘油的水解受水解受LPLLPL和脂肪乳剂组成的影响，和脂肪乳剂组成的影响，中链三酰甘油中链三酰甘油( (MCT)MCT)的水溶性比长链的水溶性比长链三酰甘油三酰甘油( (LCT)LCT)高高4 45 5倍，因而其水倍，因而其水解速度也明显高于解速度也明显高于LCTLCT。l胰岛素
10、是脂肪酸代谢调节胰岛素是脂肪酸代谢调节的关键激素的关键激素 l快速或大剂量输注脂肪乳剂时，快速或大剂量输注脂肪乳剂时，由于得不到足够的载脂蛋白，脂由于得不到足够的载脂蛋白，脂肪乳剂的水解可发生障碍，造成肪乳剂的水解可发生障碍，造成血中大量三酰甘油积聚，形成高血中大量三酰甘油积聚，形成高三酰甘油血症。此时，这些不能三酰甘油血症。此时，这些不能水解的脂肪乳剂颗粒被网状内皮水解的脂肪乳剂颗粒被网状内皮系统或肝细胞摄取进行细胞内水系统或肝细胞摄取进行细胞内水解，这将影响机体网状内皮系统解，这将影响机体网状内皮系统功能功能 l脂肪乳剂理想的输注速度为三脂肪乳剂理想的输注速度为三酰甘油酰甘油0.10.1g
11、/(Kgg/(Kg* *hr)hr)，5050g g三三酰甘油酰甘油( (即即2020脂肪乳剂脂肪乳剂250250m1)m1)通常需要通常需要8-108-10h h。此时血浆脂此时血浆脂肪乳剂能及时清除，不会影响肪乳剂能及时清除，不会影响机体网状内皮系统功能机体网状内皮系统功能。l一、碳水化合物代谢碳水化合物代谢l二、蛋白质及氨基酸代谢二、蛋白质及氨基酸代谢l三、脂肪代谢三、脂肪代谢 创伤应激状态下机创伤应激状态下机体碳水化合物代谢特征体碳水化合物代谢特征是高血糖症、糖耐量下是高血糖症、糖耐量下降。降。l创伤时机体碳水化合物代谢改变创伤时机体碳水化合物代谢改变是儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高是儿茶
12、酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、胰岛素、生长激素等相互糖素、胰岛素、生长激素等相互作用的结果。血浆葡萄糖水平是作用的结果。血浆葡萄糖水平是葡萄糖摄入、产生、吸收与葡萄葡萄糖摄入、产生、吸收与葡萄糖利用、排泄之间平衡的结果糖利用、排泄之间平衡的结果。l正常情况下，葡萄糖的产生正常情况下，葡萄糖的产生受胰岛素的抑制。受胰岛素的抑制。l创伤后血糖浓度升高是机体创伤后血糖浓度升高是机体在内分泌控制下肝脏产生葡在内分泌控制下肝脏产生葡萄糖增加和外周组织摄取利萄糖增加和外周组织摄取利用葡萄糖减少所致用葡萄糖减少所致。 l在创伤后的几个小时，高血糖与血浆胰岛素分泌抑制密切相关；同时儿茶酚胺、胰高糖素、糖皮质激素
13、增高有关，导致肝脏糖原快速分解和葡萄糖输出增加，这些激素的改变也刺激丙氨酸和乳酸的糖异生作用 l其后，尽管胰岛素水平近乎正常，其后，尽管胰岛素水平近乎正常，高血糖仍然持续，糖异生作用持续。高血糖仍然持续，糖异生作用持续。这是由于胰岛素阻抗和肝脏持续产这是由于胰岛素阻抗和肝脏持续产生葡萄糖的结果。因此，创伤后出生葡萄糖的结果。因此，创伤后出现的高血糖是由于肝脏产生、释放现的高血糖是由于肝脏产生、释放葡萄糖增加和外周组织利用葡萄糖葡萄糖增加和外周组织利用葡萄糖下降的综合结果，从而使高血糖持下降的综合结果，从而使高血糖持续存在。续存在。l创伤后机体最明显的代谢创伤后机体最明显的代谢反应是反应是: :
14、 l 蛋白质分解增加蛋白质分解增加l 负氮平衡负氮平衡l创伤后机体蛋白质代谢改变主要是循环中糖皮质激素、胰高糖素、儿茶酚胺增加和胰岛素作用下降所致。l脂肪分解为甘油及游离脂肪酸以脂肪分解为甘油及游离脂肪酸以提供大多数组织细胞能量。提供大多数组织细胞能量。l糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素等浓度升高，胰岛素、生长激素等浓度升高，胰岛素水平下降及交感神经活性增加素水平下降及交感神经活性增加是导致创伤后机体脂肪动员加快是导致创伤后机体脂肪动员加快的主要原因的主要原因。l交感神经系统可对各种应激状态包交感神经系统可对各种应激状态包括手术、创伤、感染等作出快速反括手术
15、、创伤、感染等作出快速反应。应。l肾上腺素可促进肝脏糖原分解和糖肾上腺素可促进肝脏糖原分解和糖异生作用而增加葡萄糖产生量。异生作用而增加葡萄糖产生量。l肾上腺素还可通过刺激胰高糖素释肾上腺素还可通过刺激胰高糖素释放及抑制胰岛素分泌而影响机体糖放及抑制胰岛素分泌而影响机体糖代谢活动代谢活动。 l胰高糖素分泌增加，促进肝胰高糖素分泌增加，促进肝脏糖异生作用，导致血糖浓脏糖异生作用，导致血糖浓度增高度增高。l糖皮质激素糖皮质激素l可通过激活脂酶完成脂解 作用。l可抑制脂肪合成。l分解代谢、高血糖、持续糖分解代谢、高血糖、持续糖异生作用、蛋白质消耗、负异生作用、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丢失，
16、氮平衡、机体细胞总体丢失，是创伤应激时机体的代谢特是创伤应激时机体的代谢特征。征。l一、碳水化合物制剂碳水化合物制剂 l二、脂肪制剂二、脂肪制剂 l三、蛋白质、氨基酸制剂三、蛋白质、氨基酸制剂 l葡萄糖葡萄糖 l木糖醇木糖醇l人体大脑每日需人体大脑每日需120-140g葡萄糖葡萄糖作为能量来源，如不能从外源作为能量来源，如不能从外源获得，则肝糖原很快被分解、获得，则肝糖原很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过糖异生来提供糖都通过糖异生来提供。l葡萄糖的代谢利用率一般约为46mg（Kg * min） l对处于应急状态的病人对处于应急状态的病人和糖尿病病人在输注葡
17、和糖尿病病人在输注葡萄糖液的同时必须加用萄糖液的同时必须加用外源性胰岛素外源性胰岛素l木糖醇为五碳糖，输人体内后一部分木糖醇为五碳糖，输人体内后一部分转变为肝糖原。转变为肝糖原。l木糖醇在代谢初期可不需要加胰岛素，木糖醇在代谢初期可不需要加胰岛素，但在代谢后期仍需胰岛素的参与，病但在代谢后期仍需胰岛素的参与，病人在利用葡萄糖不佳的情况下可使用人在利用葡萄糖不佳的情况下可使用木糖醇；与葡萄糖合并应用时可提高木糖醇；与葡萄糖合并应用时可提高后者的利用率。后者的利用率。l但可使血清中乳酸、尿酸、胆红素浓但可使血清中乳酸、尿酸、胆红素浓度升高度升高l直径小于直径小于0.6m微细颗粒的微细颗粒的乳剂乳剂
18、l1脂肪乳剂供能值高。脂肪乳剂供能值高。l2渗透效应小。渗透效应小。l3供给人体自身不能合成的供给人体自身不能合成的必需脂肪酸必需脂肪酸(亚油酸和亚麻酸亚油酸和亚麻酸) l4无利尿作用。无利尿作用。l5 省氮效应省氮效应l6在创伤、手术后等应激状况在创伤、手术后等应激状况下，脂肪的水解增加，利用率增下，脂肪的水解增加，利用率增高，而葡萄糖的利用率下降。高，而葡萄糖的利用率下降。l7脂肪代谢后的呼吸商脂肪代谢后的呼吸商(0.7), 有有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。l8脂肪乳剂输入后与内源性脂脂肪乳剂输入后与内源性脂肪一样代谢，使组织的脂类组成肪一样代谢，使组织的脂
19、类组成能够维持正常能够维持正常。l脂肪乳剂中的三酰甘油按其脂肪乳剂中的三酰甘油按其组成中脂肪酸碳链的长度可组成中脂肪酸碳链的长度可分为：分为：l 长链三酰甘油长链三酰甘油(LCT) l 中链三酰甘油中链三酰甘油(MCT) l 10%20%30%pH6.08.56.08.56.09.0渗透压(mmol/L)300350310能量(Kcal)100020003000l无需借助于肉毒碱即可进入无需借助于肉毒碱即可进入线粒体内代谢。因此，与线粒体内代谢。因此，与LCT相比其代谢率快，静脉相比其代谢率快，静脉输入后能快速从血中廓清，输入后能快速从血中廓清，几乎不再沉积于器官组织中，几乎不再沉积于器官组织
20、中，可充分地被氧化利用。可充分地被氧化利用。 l不含必需脂肪酸不含必需脂肪酸l大量输注大量输注MCT后由于很快后由于很快分解出大量中链脂肪酸可分解出大量中链脂肪酸可产生毒性产生毒性 l成人脂肪乳剂的用量一般成人脂肪乳剂的用量一般为为12gkg*d。 l单独输注时不宜太快。单独输注时不宜太快。l输入太快可引起胸闷、心输入太快可引起胸闷、心悸、恶心、畏寒、发热等悸、恶心、畏寒、发热等不良反应。不良反应。 l血制品被用作改善病人营养血制品被用作改善病人营养状态，从现代营养代谢的角状态，从现代营养代谢的角度来分析，这种做法显然是度来分析，这种做法显然是不恰当的。不恰当的。 l血制品只适宜用作补偿治疗血
21、制品只适宜用作补偿治疗 l氨基酸制剂的组成成分 1000ml7%凡命凡命8.5%乐凡命乐凡命氨基酸氨基酸70g85g氮氮9.4g14g总能量总能量280Kcal350Kcal渗透压渗透压700mmol/L810mmol/LpH5.25.6l氨基酸：氮氨基酸：氮=6.25：1l高支链氨基酸高支链氨基酸l一、混合营养液的配制混合营养液的配制 l二、二、 肠外营养液中脂肪乳剂肠外营养液中脂肪乳剂l 的稳定性的稳定性 l无菌无菌 l理化性质稳定理化性质稳定 l 10%20%30%pH6.08.56.08.56.09.0渗透压渗透压(mmol/L)300350310能量能量(Kcal)100020003
22、000l氨基酸制剂的组成成分 1000ml7%凡命8.5%乐凡命氨基酸70g85g氮9.4g14g总能量280Kcal350Kcal渗透压700mmol/L810mmol/LpH5.25.6l1、串连输注法、串连输注法 l2、并连输注法、并连输注法 l3、3L袋装全营养混合液袋装全营养混合液 l输注输注TNA液的优点液的优点: : l1)均匀输注，有利于更好地代谢和利用。均匀输注，有利于更好地代谢和利用。l2)高渗葡萄糖和脂肪乳剂在全合一营养液高渗葡萄糖和脂肪乳剂在全合一营养液中均被稀释，减少甚至避免它们单独输注中均被稀释，减少甚至避免它们单独输注时可能发生不良反应和并发症的机会。时可能发生不
23、良反应和并发症的机会。l3)3L塑料输液袋为一个全封闭的输液系塑料输液袋为一个全封闭的输液系统，减少被污染和发生气栓的机会。统，减少被污染和发生气栓的机会。l4)各种营养剂在各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗液中互相稀释，渗透压降低，一般可经体表静脉输注，增加透压降低，一般可经体表静脉输注，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会。了经外周静脉行肠外营养治疗的机会。 l1)按医嘱或营养配方单准备好药剂。按医嘱或营养配方单准备好药剂。l2)将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液岛素加入葡萄糖液(或氨基酸或氨基酸)中。中。l3)将磷酸盐加入另一瓶氨基酸
24、液中。将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。l4)脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。l5)将已加入添加剂的葡萄糖注射液、氨基酸将已加入添加剂的葡萄糖注射液、氨基酸液经配套的输液管灌入液经配套的输液管灌入3L袋内混合。袋内混合。l6). 最后将脂肪乳剂灌入最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。袋中。l7)应不间断地一次完成混合、充袋，并不断应不间断地一次完成混合、充袋，并不断轻摇轻摇3L袋，使混合均匀。充袋完毕时尽量挤出袋，使混合均匀。充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气。袋中存留的空气。l1）配置好的）配置好的TNA液应在室温条件下液应在室温条件下2448h内输注，暂不使用时要置于内输注，暂不
25、使用时要置于4 C保存。保存。l2）配置过程中避免将电解质、微量元素液）配置过程中避免将电解质、微量元素液直接加入脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经直接加入脂肪乳剂内。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合。充分稀释不能直接混合。l3）TNA液中葡萄糖的最终浓度应液中葡萄糖的最终浓度应25，钠、，钠、钾离子的总量钾离子的总量150mmolL，钙、镁离子的钙、镁离子的总量总量1 1周以上不能进食的病人周以上不能进食的病人l复杂手术或大手术后复杂手术或大手术后l术后出现严重并发症的病人，使代谢需要术后出现严重并发症的病人，使代谢需要量增加和禁食时间延长量增加和禁食时间延长 葡萄糖葡萄糖 ： 限量限量
26、脂肪乳剂：脂肪乳剂： 中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂 l氨基酸：氨基酸：l 热氮比：热氮比： (100 kcal120kcal)：1g l 高支链氨基酸高支链氨基酸 l碳水化合物碳水化合物 l 完全氧化可产生完全氧化可产生4kcalg的能量的能量l 呼吸商为呼吸商为10；l脂肪脂肪l 完全氧化可产生完全氧化可产生9kcalg的能量的能量l 呼吸商为呼吸商为07 l营养治疗的总原则为：营养治疗的总原则为：l 采用高蛋白质、高脂肪、低碳水采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的胃肠外营养液。化合物的胃肠外营养液。l 蛋白质、脂肪、低碳水化合物的蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热量比分别为热量比分别为20、2030、5060。l 每日蛋白质摄入量为每日蛋白质摄入量为1.52.0g(kgd)，热氮比为热氮比为150180：1。l糖尿病病人不输糖糖尿病病人不输糖l 补白蛋白、血浆蛋白而不补补白蛋白、血浆蛋白而不补氨基酸氨基酸l 非糖尿病就不检测血糖、不非糖尿病就不检测血糖、不用胰岛素用胰岛素