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1、TORCH的定义的定义To-弓形虫弓形虫（Toxoplasma， Toxo ）R-风疹病毒风疹病毒（Rubella Virus，RUB）C-巨细胞病毒巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）H-单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（Herpes simplex Virus， HSV） 弓形体感染弓形体感染传播途径：传播途径：进食受感染的生肉进食受感染的生肉接触感染的猫粪内的卵母细胞接触感染的猫粪内的卵母细胞胎儿经胎盘感染胎儿经胎盘感染弓形体感染的表现弓形体感染的表现对胎儿的影响对胎儿的影响 流产流产妊娠早期的感染更具有致死性妊娠早期的感染更具有致死性先天性弓形体病：低出生体重、肝脾肿大、黄先天
2、性弓形体病：低出生体重、肝脾肿大、黄疸和贫血、神经系统疾病、脉络膜视网膜炎疸和贫血、神经系统疾病、脉络膜视网膜炎先天性弓形体病先天性弓形体病以猫为终宿主的原虫病以猫为终宿主的原虫病孕妇多为隐性感染，约孕妇多为隐性感染，约50的孕妇弓形体的孕妇弓形体病可传播给胎儿病可传播给胎儿患儿有多种组织器官的损害和功能障碍患儿有多种组织器官的损害和功能障碍脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典的弓形体病的临床表现典的弓形体病的临床表现风疹病毒感染风疹病毒感染 概况概况 在世界范围内分布较广，是胎儿致畸的一个主在世界范围内分布较广，是胎儿致畸的一个主要原因要原因 1969年
3、起美国推广疫苗的使用，风疹已比较少年起美国推广疫苗的使用，风疹已比较少见见 咽拭子的病毒分离培养及血清中咽拭子的病毒分离培养及血清中IgG抗体滴度抗体滴度的连续测定可以帮助诊断的连续测定可以帮助诊断 宫内传播途径宫内传播途径经胎盘胎膜传播经胎盘胎膜传播风疹病毒感染风疹病毒感染 先天性风疹综合征先天性风疹综合征 眼睛损伤：白内障、青光眼、眼睛损伤：白内障、青光眼、小眼和其他畸形小眼和其他畸形 心脏病：动脉导管未闭、间心脏病：动脉导管未闭、间隔缺损和肺动脉狭窄隔缺损和肺动脉狭窄 感觉神经性耳聋感觉神经性耳聋 中枢神经系统缺陷中枢神经系统缺陷感染时间感染时间孕孕11周前周前孕孕11-20周周孕孕20
4、-35周周最后一个月最后一个月胎儿感染率胎儿感染率90%50%37%100%出生缺陷率出生缺陷率100%30%0%0%先天性感染的风险取决于孕妇暴露于风疹病毒的孕周先天性感染的风险取决于孕妇暴露于风疹病毒的孕周 胎儿生长受限胎儿生长受限 血小板减少和贫血血小板减少和贫血 肝炎、肝脾肿大和黄疸肝炎、肝脾肿大和黄疸 慢性弥漫性间质性肺炎慢性弥漫性间质性肺炎 骨质改变骨质改变 染色体异常染色体异常 先天性风疹综合征先天性风疹综合征 人类是风疹病毒的唯一宿主人类是风疹病毒的唯一宿主 感染时胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高感染时胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高 包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢
5、神经系统异常、耳聋以及包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形其他器官的先天性畸形 无法治愈无法治愈巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染概况概况 巨细胞病毒（巨细胞病毒（CMV）遍布世界各地，是宫内）遍布世界各地，是宫内感染的主要原因感染的主要原因 人是人是CMV的唯一宿主，的唯一宿主，40 100%成人有成人有CMV抗体抗体 其流行无季节性倾向其流行无季节性倾向 不同国家感染率不同：亚洲和非洲不同国家感染率不同：亚洲和非洲90%的人的人口受感染；西方国家其感染率较低口受感染；西方国家其感染率较低 流行率越低，原发感染可能性越高流行率越低，原发感染可能性越高巨细胞病毒感
6、染巨细胞病毒感染传播途径传播途径 先天性感染（宫内感染）：先天性感染（宫内感染）： 妊娠期妊娠期CMV可通可通过胎盘传播给胎儿过胎盘传播给胎儿 获得性感染（围产期感染）：分娩时宫颈分泌获得性感染（围产期感染）：分娩时宫颈分泌物的病毒可经产道传播给新生儿物的病毒可经产道传播给新生儿 产后感染：乳汁中可分泌病毒，母乳喂养时可产后感染：乳汁中可分泌病毒，母乳喂养时可直接传播给婴儿直接传播给婴儿巨细胞病毒感染的临床特点巨细胞病毒感染的临床特点临床表现临床表现 无症状者中，出生时无症状占先天性无症状者中，出生时无症状占先天性CMV感染感染的胎儿的的胎儿的12.7%，但其中，但其中13.5%在生后若干时间
7、在生后若干时间会出现后遗症会出现后遗症 有症状者中，有症状者中，40%-58%会出现永久性的损害：会出现永久性的损害：颅内钙盐沉着、脑软化、脑积水颅内钙盐沉着、脑软化、脑积水 后遗症以神经系统最为严重：智力低下，粗大后遗症以神经系统最为严重：智力低下，粗大运动异常，精神运动异常，感觉神经性耳聋，运动异常，精神运动异常，感觉神经性耳聋，脉络膜视网膜炎等脉络膜视网膜炎等先天性先天性巨细胞感染巨细胞感染最常见的宫内感染微生物最常见的宫内感染微生物约约90出生时无症状，但出生时无症状，但2年后，约年后，约515陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动障碍、智力低下、脉络膜视
8、网膜炎等各种障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种出生缺陷出生缺陷单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒概况概况 根据抗原性的差别目前把该病毒分为根据抗原性的差别目前把该病毒分为1型和型和2型型 生殖器疱疹的病原体：生殖器疱疹的病原体：90%为为型疱疹病毒，仅型疱疹病毒，仅10%为为型疱疹病毒型疱疹病毒 HSV-1多引起非生殖道的感染多引起非生殖道的感染 75%的新生儿感染是的新生儿感染是HSV-2新生儿期所见的疱疹病毒感染新生儿期所见的疱疹病毒感染 4%是先天获得性的，是在病毒血症期经由胎盘传播给是先天获得性的，是在病毒血症期经由胎盘传播给胎儿的，胎儿的，10%则是生后感染的则是生后感染的 86%是出生时感
9、染的，主要是通过产道时吸入了带有病是出生时感染的，主要是通过产道时吸入了带有病毒的阴道分泌物毒的阴道分泌物新生儿新生儿单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒感染感染新生儿感染的表现新生儿感染的表现 播散性，侵犯主要脏器播散性，侵犯主要脏器 局部发病：中枢神经系统、眼、皮肤或局部发病：中枢神经系统、眼、皮肤或粘膜粘膜 复发感染时胎儿受累少复发感染时胎儿受累少新生儿新生儿单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒感染感染新生儿经感染产道娩出，或直接接触疱疹病人可新生儿经感染产道娩出，或直接接触疱疹病人可受感染，其感染一般可分为三种感染类型受感染，其感染一般可分为三种感染类型 疱疹型：在皮肤、口、眼、咽部出现疱疹疱疹型：在皮肤、口
10、、眼、咽部出现疱疹 全身播散型：多脏器受损害，可出现肝炎、黄疸、肺全身播散型：多脏器受损害，可出现肝炎、黄疸、肺炎、脑炎、血小板等炎、脑炎、血小板等 中枢神经系统型：脑膜脑炎引起颅内压上升、昏迷，中枢神经系统型：脑膜脑炎引起颅内压上升、昏迷，病死率约病死率约30，幸存者可有中枢神经系统及眼损害，幸存者可有中枢神经系统及眼损害与其它病毒所致新生儿感染相比较，与其它病毒所致新生儿感染相比较，HSV感染多感染多为显性临床感染，病情较重为显性临床感染，病情较重活动性疱疹病毒感活动性疱疹病毒感染的孕妇，有时症染的孕妇，有时症状可并不典型状可并不典型先天性疱疹先天性疱疹病毒感染的病毒感染的皮疹皮疹多数自身
11、症状轻微或无症状多数自身症状轻微或无症状分为原发感染和再发感染分为原发感染和再发感染 原发感染：初次感染，感染前孕妇体内该病原体原发感染：初次感染，感染前孕妇体内该病原体抗体阴性抗体阴性 再发感染：潜伏在体内的病原体被重新激活，或再发感染：潜伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染外源性或其他血清型的病原体再次感染外源性或其他血清型的病原体原发感染造成宫内感染的风险大、程度更严重，原发感染造成宫内感染的风险大、程度更严重，妊娠结局较差妊娠结局较差妊娠期母体妊娠期母体TORCH感染特点感染特点巨细胞病毒感染的临床特点巨细胞病毒感染的临床特点初次感染初次感染CMV的孕妇的孕妇 其胎儿的感染率是其胎儿
12、的感染率是30% 被感染的孕妇在分娩时被感染的孕妇在分娩时40%可传染给胎儿可传染给胎儿再次感染再次感染CMV孕妇的胎儿感染率仅孕妇的胎儿感染率仅1%，且很少导致严重的胎儿损害且很少导致严重的胎儿损害孕妇原发感染后，孕妇原发感染后，CMV在体内终生存在在体内终生存在TORCH感染的筛查感染的筛查大多数呈亚临床感染，无明显症状或大多数呈亚临床感染，无明显症状或症状轻微症状轻微主要为血清学检查主要为血清学检查 IgG IgMIgM、IgG抗体的意义抗体的意义机体具备一定的免疫力，当机体遭受病原体感染机体具备一定的免疫力，当机体遭受病原体感染时，体内会产生相应的抗体（免疫球蛋白，时，体内会产生相应的
13、抗体（免疫球蛋白，Ig），），来抵抗病原体，以保护机体功能的正常运转。来抵抗病原体，以保护机体功能的正常运转。一般规律一般规律是先产生是先产生 IgM 抗体，然后产生抗体，然后产生 IgG 抗抗体。体。 IgM 抗体滴度在达到高峰后很快开始逐渐下降抗体滴度在达到高峰后很快开始逐渐下降至较低水平，下降后一般不易检出至较低水平，下降后一般不易检出而而 IgG 抗体达到高峰后则基本稳定在一个较高的抗体达到高峰后则基本稳定在一个较高的滴度且持续较长时间滴度且持续较长时间血清血清IgM、IgG抗体的产生规律抗体的产生规律IgM、IgG抗体的意义抗体的意义检查出特异性检查出特异性 IgM 抗体说明患者近期
14、感染，但抗体说明患者近期感染，但不能判定是原发感染还是再发感染不能判定是原发感染还是再发感染查出查出IgG抗体说明曾经感染过，而且有一定的免抗体说明曾经感染过，而且有一定的免疫水平疫水平当患者发生再发感染时，当患者发生再发感染时， IgM 和和 IgG 都能较快都能较快地上升到较高滴度，其中地上升到较高滴度，其中 IgG 上升极其显著（一上升极其显著（一般可上升般可上升4倍以上的水平），因此临床上若测出倍以上的水平），因此临床上若测出高滴度的高滴度的 IgG ，也意味着再次感染，也意味着再次感染IgM、IgG抗体的结果判断抗体的结果判断IgM-、IgG+ ：早期感染过，体内有抗体，有一：早期感
15、染过，体内有抗体，有一定免疫力；无近期感染。定免疫力；无近期感染。危险性低危险性低IgM-、IgG-：无感染史，体内无抗体，无免疫力。：无感染史，体内无抗体，无免疫力。视为易感人群，视为易感人群，无危险性无危险性，应严格监控，有条件，应严格监控，有条件时进行人工免疫时进行人工免疫IgM、IgG抗体的结果判断抗体的结果判断IgM+、IgG-：说明是急性期初次感染，：说明是急性期初次感染，危险性危险性极高极高，临床上少见。，临床上少见。 在在2周左右抽血复查周左右抽血复查IgM 和和IgG，如果，如果IgG转阳转阳则为则为原发感染，原发感染，应考虑进行产前诊断以决定是应考虑进行产前诊断以决定是否终
16、止妊娠；否终止妊娠； 如果如果IgG持续阴性，则持续阴性，则IgM为为假阳性假阳性IgM、IgG抗体的结果判断抗体的结果判断IgM+、IgG+：可能是早期感染过，体内有抗体；：可能是早期感染过，体内有抗体；也可能是近期复发感染或体内潜伏的病毒被激活，也可能是近期复发感染或体内潜伏的病毒被激活，应同时采取其它检测方法进一步确诊应同时采取其它检测方法进一步确诊 2周后复查，周后复查，若若IgG滴度增加可以判断处于原发滴度增加可以判断处于原发感染，感染，应考虑进行产前诊断以决定是否终止妊应考虑进行产前诊断以决定是否终止妊娠；娠； 2周后复查，周后复查，若若IgG滴度不变可以判断既往感染，滴度不变可以
17、判断既往感染，不必终止妊娠不必终止妊娠IgG抗体亲和力检查抗体亲和力检查抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度亲和力指数（亲和力指数（AI）反映抗体亲和力的相对值）反映抗体亲和力的相对值l原发感染，低亲和力原发感染，低亲和力l再发感染，高亲和力再发感染，高亲和力不同病原体亲和力低代表感染时间不同不同病原体亲和力低代表感染时间不同lCMV：3个月内的感染个月内的感染lRV：6周周 3个月内的感染个月内的感染l弓形体：弓形体：3 4个月的感染个月的感染推荐推荐TORCH筛查的时机筛查的时机孕前筛查孕前筛查孕期有针对性的筛查孕期有针对性的筛查 出现感染症状者出现
18、感染症状者 有高危因素者有高危因素者 胎儿超声提示可疑宫内感染者胎儿超声提示可疑宫内感染者不宜孕期对所有孕妇进行常规筛查，会增不宜孕期对所有孕妇进行常规筛查，会增加心理恐惧以及不必要的干预加心理恐惧以及不必要的干预孕前筛查孕前筛查 目的目的 发现急性感染者，在孕前做抗感染治疗；风疹发现急性感染者，在孕前做抗感染治疗；风疹病毒易感者，注射风疹疫苗病毒易感者，注射风疹疫苗 适应人群适应人群有过有过TORCH感染史、不良生育史的夫妇感染史、不良生育史的夫妇宠物豢养嗜好、或出现感染症状宠物豢养嗜好、或出现感染症状7-14天内的夫妇天内的夫妇孕期有针对性的筛查孕期有针对性的筛查 目的目的l发现孕期感染者
19、发现孕期感染者l对孕妇或胎儿当前的异常症状有一个病因学对孕妇或胎儿当前的异常症状有一个病因学了解了解l对可能出现的不良妊娠结局有一个提前估计对可能出现的不良妊娠结局有一个提前估计和告知和告知l商讨可以进一步采取的检查和治疗措施，如商讨可以进一步采取的检查和治疗措施，如产前诊断、孕期治疗、出生后随诊等产前诊断、孕期治疗、出生后随诊等孕期有针对性的筛查孕期有针对性的筛查 适应人群适应人群妊娠妊娠5-13周主诉有周主诉有“感冒感冒”、甚至出现皮疹、甚至出现皮疹、水疱症状的孕妇水疱症状的孕妇有明确的患者接触史有明确的患者接触史超声发现胎儿异常，如胎儿生长受限、超声发现胎儿异常，如胎儿生长受限、小头小头
20、畸形、心室肥大、肠道高回声等可疑畸形、心室肥大、肠道高回声等可疑TORCH宫内感染征象者宫内感染征象者检测的影响因素检测的影响因素选择敏感性、特异性好的试剂盒和可靠的检测选择敏感性、特异性好的试剂盒和可靠的检测方法，不同品牌差别很大方法，不同品牌差别很大引自中国医学科学引自中国医学科学院南京皮肤病研究院南京皮肤病研究所性病控制中心参所性病控制中心参比室，对市售比室，对市售HSV2-IgG试剂盒试剂盒质量评估结果质量评估结果编号编号品牌代码品牌代码敏感性敏感性特异性特异性R.01F94.6% 98.2% R.02T100% 96.4% R.03C100% 96.4% R.04B98.5% 9.3
21、% R.05Z93.8% 46.2% R.06S96.9% 22.9% R.07Be30.8% 100% 标本取材的可靠性：出现感染症状标本取材的可靠性：出现感染症状1-2个月后个月后做做IgM检查常常是阴性结果检查常常是阴性结果患者自身的免疫状态患者自身的免疫状态 免疫力低下或免疫抑制患者常出现免疫力低下或免疫抑制患者常出现IgM阴性阴性 抗原异质性可致检测结果假阴性抗原异质性可致检测结果假阴性 免疫力过强的人常出现多项免疫力过强的人常出现多项IgM阳性，即出现阳性，即出现假阳性；少数患者在假阳性；少数患者在CMV急性感染后急性感染后2年内仍年内仍可检测到其可检测到其IgM阳性阳性检测的影响
22、因素检测的影响因素TORCH产前诊断产前诊断方法：绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺获取胎儿方法：绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺获取胎儿成分进行病原体检测成分进行病原体检测时机：时机：CMV、RV感染后感染后 5 6周，周，孕周孕周 21周；弓形体周；弓形体 4周，周，孕周孕周 18周周意义：仅小部分胎儿有宫内感染及临床表现，产前诊意义：仅小部分胎儿有宫内感染及临床表现，产前诊断只能确定胎儿是否有宫内感染，但不能判断是否有断只能确定胎儿是否有宫内感染，但不能判断是否有病理改变，操作有风险病理改变，操作有风险结果阳性：密切结合超声心动图等检查，了解胎儿的结果阳性：密切结合超声心动图等检查，了解胎
23、儿的器官健康状况，告知宫内感染临床后果的不确定性器官健康状况，告知宫内感染临床后果的不确定性TORCH感染的治疗感染的治疗弓形虫：急性患者建议抗生素治疗，大环内酯类弓形虫：急性患者建议抗生素治疗，大环内酯类抗生素可能降低胎儿感染发生率抗生素可能降低胎儿感染发生率风疹病毒感染的治疗与预防风疹病毒感染的治疗与预防治疗：无特效治疗方法，主要为对症处理治疗：无特效治疗方法，主要为对症处理预防预防 减少与风疹病人面对面的接触减少与风疹病人面对面的接触 孕妇应尽量避免去公共场所孕妇应尽量避免去公共场所 如果孕妇接触了风疹患者，如果孕妇接触了风疹患者，5天内应注射大剂量的胎天内应注射大剂量的胎盘球蛋白，进行
24、被动免疫盘球蛋白，进行被动免疫 使用风疹病毒疫苗可极大的降低先天性风疹的发生率使用风疹病毒疫苗可极大的降低先天性风疹的发生率 如果在妊娠头如果在妊娠头3个月内确诊患了风疹，则需考虑进行个月内确诊患了风疹，则需考虑进行人工流产人工流产 风疹初愈的育龄妇女风疹初愈的育龄妇女6个月内最好不要怀孕个月内最好不要怀孕风疹疫苗的接种风疹疫苗的接种妊娠期间对风疹易感的妇女在产后应免疫注射妊娠期间对风疹易感的妇女在产后应免疫注射MMR（麻疹腮腺炎风疹）（麻疹腮腺炎风疹）2001年年10月，美国联邦疾病预防和控制中心将推月，美国联邦疾病预防和控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往的荐的风疹疫苗接种至妊娠
25、的间隔由以往的3个月缩个月缩短到了短到了1个月个月哺乳期没有接种哺乳期没有接种MMR的禁忌症的禁忌症妊娠期间接种风疹疫苗不是终止妊娠的指征妊娠期间接种风疹疫苗不是终止妊娠的指征巨细胞病毒感染的处理巨细胞病毒感染的处理妊娠早期妊娠早期: :发现有原发巨细胞病毒感染时，应尽发现有原发巨细胞病毒感染时，应尽快终止妊娠快终止妊娠妊娠中、晚期妊娠中、晚期: :感染者应进一步检查胎儿有无畸感染者应进一步检查胎儿有无畸形而采取相应的治疗措施形而采取相应的治疗措施对于有临床症状或者是先天巨细胞病毒病者可用对于有临床症状或者是先天巨细胞病毒病者可用抗病毒药物治疗，但疗效尚待进一步观察抗病毒药物治疗，但疗效尚待进
26、一步观察单纯疱疹病毒感染的治疗与预防单纯疱疹病毒感染的治疗与预防治疗治疗 孕期使用阿昔洛韦是安全的孕期使用阿昔洛韦是安全的 孕期有疱疹病灶时，孕孕期有疱疹病灶时，孕3636周后予阿昔洛韦抑制病毒周后予阿昔洛韦抑制病毒 孕期合并生殖道疱疹，一般采取剖宫产分娩孕期合并生殖道疱疹，一般采取剖宫产分娩 胎膜早破者建议尽早采用剖宫产终止妊娠胎膜早破者建议尽早采用剖宫产终止妊娠 新生儿均需隔离，并培养分离病毒新生儿均需隔离，并培养分离病毒预防预防 虽然没有太多的预防办法，但至少在怀孕之前要减虽然没有太多的预防办法，但至少在怀孕之前要减少性伴侣，洁身自爱少性伴侣，洁身自爱 妊娠前应进行单纯疱疹病毒的检查，如有感染应在妊娠前应进行单纯疱疹病毒的检查，如有感染应在妊娠前积极治疗，防止妊娠期及分娩时感染胎儿妊娠前积极治疗，防止妊娠期及分娩时感染胎儿小结小结妊娠合并感染，可造成不良结局妊娠合并感染，可造成不良结局加强产前保健工作，开展合理的加强产前保健工作，开展合理的TORCH感染检感染检测，避免普筛普查测，避免普筛普查风疹病毒抗体的意义重大，对易感女性进行免疫风疹病毒抗体的意义重大，对易感女性进行免疫接种，可预防或改善异常妊娠结局，实现优生优接种，可预防或改善异常妊娠结局，实现优生优育之目的育之目的对对TORCH结果的正确解读和处理至关重要结果的正确解读和处理至关重要谢谢大家！谢谢大家！结束结束