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1、周晓东医生：联合应答与数字周晓东医生：联合应答与数字化联动分析在慢乙肝个体化治化联动分析在慢乙肝个体化治疗中的意义疗中的意义联合应答与数字化联动分析基础 概念 内容 现状 60-7060-70年代年代 8080年代年代 9090年代年代 20082008年年乙肝两对半检测方法学的进展（现状二）人们早已建立了根深蒂固的人们早已建立了根深蒂固的-/+-/+临界效应临界效应的观念。这是一种静态效应的观念。的观念。这是一种静态效应的观念。定量数据信息已清楚地定量数据信息已清楚地告诉我们：动态效应远告诉我们：动态效应远比静态效应能更好地反比静态效应能更好地反映疗效的变化，能更好映疗效的变化，能更好地指导
2、治疗方案的调整。地指导治疗方案的调整。一、提出联合应答的科学概念，充分发挥“免疫学应答”在 抗病毒治疗中的关键指导作用。二、根据病毒学应答及免疫学应答动态特征谱，建立全程数 字化监测和联动分析模式。三、合理运用“数字化治疗”来深入优化现行的治疗方案， 达到真正的个体化治疗，实现传统治疗难以达到的临床 停药治愈终极目标。目标联合应答优化治疗组（Group1）ADVNave CHB patients优化调整优化调整：W24 HBV DNA1000cp/ml加用加用LAM优化单药优化单药：W24 HBV DNA1000cp/ml继续继续ADVBL W24 W48 W144 设计病毒学应答优化治疗组（
3、Group2）联合应答不佳联合应答不佳调整当前用药调整当前用药病毒学突破调整当前用药病毒学突破调整当前用药病毒学应答不佳调整当前用药病毒学应答不佳调整当前用药Elecsys HBs/eAg免疫及电化学反应系统（应用多克隆的信号抗体和多种单克隆捕捉抗体）重要监测第一步：结合了活化的三联吡啶钌衍生物第一步：结合了活化的三联吡啶钌衍生物 Ru(bpy)3 3 2+ 2+ 的抗的抗HBsAg抗体和生物素化的抗抗体和生物素化的抗HBsAg抗体抗体 与待测血清同时加入一个反应杯中。反应形与待测血清同时加入一个反应杯中。反应形 成一个成一个“三明治三明治”样抗原样抗原- -抗体复合物。抗体复合物。 第二步：
4、将链酶亲和素包被的磁珠微粒加入第二步：将链酶亲和素包被的磁珠微粒加入 反应杯中，再次孵育。反应杯中，再次孵育。第三步：将反应液吸入带电极板的检测池第三步：将反应液吸入带电极板的检测池 中，磁珠吸附在电极面上，未与中，磁珠吸附在电极面上，未与 磁珠结合的成分将被洗去。磁珠结合的成分将被洗去。ECLIA工作流程工作流程第四步：电子供体第四步：电子供体TPA和钌分子在电极表面分别被氧化成自由和钌分子在电极表面分别被氧化成自由 三丙胺和三价钌，可将一个电子给三价三丙胺和三价钌，可将一个电子给三价 Ru(bpy)3 3 3+3+， 使其形成激发态使其形成激发态 Ru(bpy)3 3 2+2+。激发态。激
5、发态 Ru(bpy)3 3 2+2+通通 过荧光机制衰减，发射出一个波长过荧光机制衰减，发射出一个波长620620nm的光子，重的光子，重 新生成基态的新生成基态的 Ru(bpy)3 3 2+2+。 第五步：用光电倍增管检测发光强度，光强第五步：用光电倍增管检测发光强度，光强 度与度与 Ru(bpy)3 3 2+2+的浓度呈线性关的浓度呈线性关 系系, ,故可测出待测抗原的故可测出待测抗原的效应量效应量。 在反应体系中表面抗原浓度不断增加时，线型在反应体系中表面抗原浓度不断增加时，线型上扬达到峰值后，迅速向下弯落。导致这种在高剂上扬达到峰值后，迅速向下弯落。导致这种在高剂量区段出现既象钩又似镰
6、的量区段出现既象钩又似镰的“异常线型异常线型”的现象，的现象，Miles称其为称其为“HD-Hook”效应。效应。Hook效应效应 通常待测样本的高剂量抗原，可使抗体呈饱和通常待测样本的高剂量抗原，可使抗体呈饱和结合状态，其剂量反应曲线应呈平台状延伸。然而结合状态，其剂量反应曲线应呈平台状延伸。然而表面抗原不同，其剂量反应曲线的线型呈向下弯落表面抗原不同，其剂量反应曲线的线型呈向下弯落的状态。的状态。 这是因为已形成的这是因为已形成的“三明治三明治”样抗原抗体复合样抗原抗体复合物，其抗原分子从固相的抗体上解离，在电化学反物，其抗原分子从固相的抗体上解离，在电化学反应中最终导致信号的压缩，甚至曲
7、线的反向，形成应中最终导致信号的压缩，甚至曲线的反向，形成“HD-Hook”效应峰值。效应峰值。抗原分子变构理论抗原分子变构理论Hook效应效应包括包括“质质” 与与 “量量”二个方面的影响。二个方面的影响。2.4Kb2.1Kb 质质的影响：是指大分子蛋白质抗原可变构性的影响：是指大分子蛋白质抗原可变构性的影响，是决定性的内因。其的影响，是决定性的内因。其构型性决定簇构型性决定簇是由是由几条肽链几条肽链( (非连续性非连续性) )提供的氨基酸组合而成，比提供的氨基酸组合而成，比线性决定簇线性决定簇( (连续性连续性) )的稳定性差，易发生变构。的稳定性差，易发生变构。 量量的影响：是指超量过剩
8、抗原与被捕捉抗原在的影响：是指超量过剩抗原与被捕捉抗原在彼此竞争结合有限的标记抗体时，反会造成抗原抗彼此竞争结合有限的标记抗体时，反会造成抗原抗体结合率下降，导致终信号衰减。体结合率下降，导致终信号衰减。 HBsAg HBeAg质质: :构型性抗原表位构型性抗原表位( (主主) ) 线性抗原表位线性抗原表位( (主主) )量量: : 血清超高表达血清超高表达 血清中低表达血清中低表达非稀释样本中非稀释样本中1000COI 的的 HBsAg Hook效应值与效应值与1000COI的的HBsAg非非Hook效应效应值都能很好的反映治疗应答的特征性改变值都能很好的反映治疗应答的特征性改变,以及与其它
9、相关指标间的联动关系。以及与其它相关指标间的联动关系。主要指标：实现病毒学应答（定义为主要指标：实现病毒学应答（定义为HBV DNA检测不到）检测不到） 患者百分率；患者百分率；HBsAg及及HBeAg/Ab应答特征值，应答特征值， 即均值、斜率。即均值、斜率。 次要指标：次要指标：HBeAg血清学转换、血清学转换、HBsAg血清学阴转患者百血清学阴转患者百 分率；分率；ALT复常患者百分率；病毒学突破患者复常患者百分率；病毒学突破患者 百分率。百分率。及时的及时的治疗性干预治疗性干预迟来的迟来的挽救性治疗挽救性治疗疗效评估研究人群基线特征结果实现病毒学应答患者百分率P=0.035P=0.04
10、1图图1 1：HBeAg(+)治疗患者中，在治疗患者中，在144144周周Group1 1 比比Group2 2 有更好有更好的病毒学应答。的病毒学应答。图图2 2：HBeAg(-)治疗患者中，在治疗患者中，在 144144周周Group1 1 比比Group2 2 有更好有更好的病毒学应答。的病毒学应答。P0.001HBeAg(+)患者HBsAg、HBeAg/Ab的治疗应答特征值Group1Group2图图1:1201:120周起，周起，Group1 1与与Group2 2比，比， HBsAg均值明显较低，另外均值明显较低，另外Group1 1有峰值前移现象，且下降有峰值前移现象，且下降趋势
11、即斜率更大。趋势即斜率更大。图图2:2: 9696周起，周起，Group1 1与与Group2 2比，比，HBeAg均值明显较低，且下均值明显较低，且下降趋势即斜率更大。降趋势即斜率更大。图图2:2:随着治疗的进行，随着治疗的进行，HBeAg连连续性改变的同时续性改变的同时HBeAb的定量特的定量特征值呈现对应改变。征值呈现对应改变。测不到测不到HBeAg(-)患者HBsAg的治疗应答特征值图图1：120120周周起，与起，与Group2 2相比，相比， Group1 1 的的HBsAg均值均值明显较低，且其下降趋势即斜率更大。明显较低，且其下降趋势即斜率更大。测不到测不到P0.001LdT等
12、治疗的数字化联合应答等治疗的数字化联合应答特征性特征性对比对比出现病毒学突破患者百分率P=0.003P=0.036图图1 1: HBeAg(+)(+)治疗治疗患者中，患者中，在在144144周周 Group1 1的的病毒学突破病毒学突破患者百分率为患者百分率为2.55%， 显著低显著低于于Group2 2 的的11.3%。图图2 2: HBeAg(-)(-)治疗治疗患者中，患者中，在在144144周周 Group1 1的的病毒学突破病毒学突破患者百分率为患者百分率为1.01%， 显著低显著低于于Group2 2 的的4.9%。 临床核苷（酸）类药物治疗过程中，应答不佳大多都是因其自身药代动力学屏障所致（即抑制病毒的能力不够），并非病毒基因结构改变导致的刚性耐药。结论 联合应答和数字化联动分析，可明确后续治疗的免疫应答量化改变，与HBV DNA动态监测共同形成治疗的新路标。 该分析模式超越单一病毒学应答视界，实现治疗性干预的合理前移和真正的个体化治疗。关注医学百事通，关注医学百事通，预约周晓东医生预约周晓东医生