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1、附件 1：技术领域：工程编号：江苏省科技型企业技术创新资金工程申报书工程名称 :申报单位 : 法人代码 :经营地址 : 邮编:工程负责人 : 电话:所在地区 : （县、县级市、市辖区、国家高新区）所属载体 :所属载体地址：市、县（县级市）、国家高新区科技局:工程填报日期 :江苏省科学技术厅精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 12 页二一年制一、工程负责人基本情况1、基本情况姓名性别出生日期文化程度学位专业技术领域技术职称执业资格现任职务国籍身份证或护照号主要业绩及个人简历2、工程负责人科技创新及知识产权拥有情况申请人组织（参
2、与）创新开发的重点产品或技术情况产品或技术名称参与开发时间担任何种角色申请人获得或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专利）知识产权成果名称专利或版权著作权号个人排名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 12 页3、工程负责人综合经营管理能力主要阐述申请人在技术创新、资本运作、资源整合、经营管理等方面的综合能力及其成功案例介绍（限1500 字）：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 12 页二、企业情况包括企业基本情况、技术设施及开发能力、产学研合作情况、资产经
3、营及财务状况、企业管理情况等，在下列表格中阐述。 1、企业基本情况企业注册时间注册地址注册资本万元法人代表身份证号码企业登记类型国有及控股企业集体企业股份合作企业联营企业有限责任公司股份有限公司私营企业港、澳、台商投资企业外商投资企业其他企业股东构成股东名称投资者经济形态（公司法人、自然人及号码）所占股份（ % ）投资方式企业特性大专院校人员创办企业科研院所人员创办企业留学人员创办企业科研院所整体转制企业经认定的省级高新技术企业国家高新区内的企业国家级孵化器内企业省级孵化器内企业软件园内企业1. 企业管理团队介绍（限500 字）2. 企业现有开发、生产、营销等能力论述（限500 字）3. 企业
4、发展历程及抵御风险能力（限1000 字）4. 企业近两年销售赢利情况、发展潜力以及到2011 年发展目标（限1000 字）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 12 页2、企业科技创新及知识产权拥有情况企业创新开发的重点产品或技术情况产品或技术名称开发时间企业申请或拥有的主要知识产权情况（特别是发明专利）知识产权成果名称专利或版权著作权号3、企业财务经济状况单位：万元2007 年2008 年2009 年总资产总负债所有者权益固定资产总额总收入产品销售收入净利润上缴税费流动资产流动负债研发经费投入资产经营及财务状况简要说明（特别
5、说明2009 全年）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 12 页三、工程情况 1 、工程研究的目的、意义（突出说明对科技、经济和社会发展的作用）: 2、工程技术基础：（ 1）成果情况表技术来源（选择一项）1.自有技术 2.产学研合作开发技术 3.国内其他单位技术 4.引进技术本企业消化创新 5.国外技术（按最高级别选择一项）1.863 计划 2.国家 973 计划 3.国家自然科学基金 4.国家科技攻关计划 5.国家级其它计划 6.省部级计划 7.地方科技计划 8. 其他工程现处阶段（选择一项）1.研发阶段2.中试阶段3.试
6、销售 4. 小批量生产 5.中试且有小批量生产技术权益（选择一项）1.本单位独立开发，拥有技术全部所有权。 2. 与有关单位合作开发，联合拥有技术所有权。 3.由外单位技术转让，本单位拥有技术全部所有权。 4.由外单位技术许可，本单位拥有技术使用权，无所有权。关于技术权益的简要说明：工程列入国家、省、市计划情况计划名称计划编号下达部门经费 ( 万元 ) 与工程相关专利情况专利号码专利名称专利类型专利权人进展情况名称性质与工程单位关系与工程相关的其它知识产权情况（2）工程已有技术基础描述（包括：本工程研究现有起点科技水平及已存在的知识产权情况，有关的主要论文、专著情况，小试或中试成果情况，现有装
7、备条件，以往承担国家、省级等各类科技计划工程完成情况等）。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 12 页 3 、工程技术方案（ 1）总体目标 ( 包括实施期限、计划投资、预期规模等) （ 2）总体技术方案（包括工程所依据的技术原理、主要技术与性能指标、工程拟执行的质量标准类型、质量标准名称）（ 3）工程创新内容（ 4）工程技术开发可行性（包括国内外相关技术的研究、开发现状，申报工程研究内容及涉及的关键技术及技术指标的描述，工程技术或工艺路线描述，工程技术实现主要面临的风险和应对措施）4、工程市场与竞争（包括国内外市场应用现状、
8、未来市场预测、竞争优势分析、市场开发等） 5 、工程经费概算及来源（ 1）经费筹集情况（经费单位：万元）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 12 页名称合计单位自筹银行贷款其他来源政府部门地方支持方式拟申请省拨款部门匹配省辖市科技局县（区）科技局孵化器管理机构工程总投资已投入经费新增经费已投入经费（包括政府部门、其他资金投入）情况说明：（ 2）新增经费预算（单位：万元）序号新增总经费其中 : 省拨款科目名称经费额用途说明经费额用途说明1 1、设备费2 （1）购置设备费3 （2）试制设备费4 （3）设备改造与租赁费5 2、材料
9、费6 3、测试化验加工费7 4、燃料动力费8 5、差旅费9 6、会议费10 7、出版费11 8、劳务费12 9、管理费13 10、其他合计备注：主要仪器设备及价格清单另附；其他须注明的事项，在此说明精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 12 页 6 、工程预期经济效益指标工程申请时已有的经济指标产品销售收入万元净利润万元缴税总额万元创汇美元工程执行期内累计经济指标产品销售收入万元净利润万元缴税总额万元创汇美元执行期内经济指标预测依据 7 、计划进度安排与考核指标工作进度（按半年度分）主要工作内容年月至年 月年月至年 月年月至年
10、 月年月至年 月年月至年 月年月至年 月工程完成后主要考核指标：（1）主要技术指标：如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等数量、指标及其水平等。专利申请 ( 件) 发 明实用新型外观设计专利授权 ( 件) 发 明实用新型外观设计发表论文（篇）论文总数科学引文索引（SCI）工程索引（ EI）出版科技著作（部）制定技术标准（个）新 产 品（个）其中：国标（个）建成新装置（套）农业新品种（个）软件著作权（项）新 工 艺（项）如形成的专利、新技术、新产品、新装置、论文专著等指标及其水平等情况说明：（2）主要经济指标：技术及产品应用所形成的市场规模、效益等；工程实施中形成的示范基地、中试线、生
11、产线及其规模等。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 12 页（3）其他应考核的指标。 8 、工程团队基本情况负责人或申请人姓名性别年龄职务职称业务专业为本工程工作时间（% ）所在单位主要研究开发人员或团队成员申报单位审查及承诺意见、盖章申报单位：参加单位：法人代表签字：法人代表签字：单位盖章单位盖章年月日年月日科技企业孵化器管理机构承诺意见、盖章是否同意配套支持：是配套支持经费：万元否精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 12 页单位名称：负责人签字：单位
12、盖章年月日省辖市、高新园区管委会或县（县级市）科技、财政主管部门审查承诺意见、盖章是否同意配套支持：是配套支持经费：万元否科技主管部门：财政主管部门：负责人签字：负责人签字：单位盖章单位盖章年月日年月日本工程申报书所附的附件清单附件名称（复印件）数量1. 企业法人营业执照复印件2. 企业上年度会计报表（包括资产负债表、损益表）3. 有关产品检测、检验报告4. 技术权益证明5. 相关知识产权证明材料，包括专利证书，特殊产品生产许可证，生物新品种、农产品、农药登记证等6. 环保证明7. 用户意见8. 列入国家或省级科技计划文件或证明材料9. 工程申请人身份证明及现任企业职务证明10. 工程申请人学
13、历（学位）证书11. 其他（主要指高新技术企业证书、开户行资信证明、获奖证书等）12. 地方科技局、财政局资金立项证明填报说明： 1、工程任务书一式两份，包括工程任务书及相关附件，装订成册。其中附件中企业上年度会计报表（包括资产负债表、损益表），有关产品检测、检验报告，技术权益证明，相关知识产权证明材料，包括专利证书，特殊产品生产许可证，生物新品种、农产品、农药登记证等，环保证明，用户意见，除需要提供纸质材料外，还需上传电子材料。 2、主管部门指各市、县科技行政主管部门。 3、任务书内容要逐项填写，实际条款不发生的，请注明 无。2010 年江苏省科技型企业技术创新资金工程精选学习资料 - -
14、- - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 12 页材料审查表工程名称 : 形 式 审 查 内 容工程符合申报条件与支持范围申报单位符合申报条件申报材料按申报书要求编写，各部分内容前后一致申报材料内容真实申报材料完整，考核目标、任务明确经费预算符合专项资金财务管理实施细则的要求知识产权状况清晰主要附件齐备 1、企业法人营业执照（中外合资企业请提供相应的批准证书） 2、企业上年度会计报表（包括资产负债表、损益表） 3、技术权益证明（复印件）；产学研合作的工程需附合作协议（复印件）4、地方科技局、财政局资金立项支持批文（原件）有审批要求的，如：新药、医药仪器、动植物新品种、化肥、通讯设备、压力容器、食品等类，已提交相应的批准、证明文件涉及环境污染的工程，已提供环境评价报告申报单位无应结未结省科技计划工程申报单位及工程负责人无不良信用记录审查意见市、县科技局、财政局盖章注：审查通过的栏目在方格内打，审查未通过的栏目在方格内打。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 12 页