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1、发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路2发热待查发热待查天津市中医药大学附属第一医院儿科天津市中医药大学附属第一医院儿科路岩莉路岩莉9 发热的机制发热的机制10发热的目的：发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现11121314 注射注射15 16171819视神经交叉视神经交叉PAOH神经元神经元PAOH神经元神经元第三脑室第三脑室视上隐窝视上隐窝OVLT区区巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞毛细血管毛细
2、血管20（三）发热中枢调节介质（了解）（三）发热中枢调节介质（了解）1 1、体温的正调节介质、体温的正调节介质（1 1）前列腺素）前列腺素E E（PGEPGE）：）：（2 2）环磷酸腺苷（）环磷酸腺苷（cAMPcAMP）：）：（3 3）NaNa+ +/Ca/Ca2+2+比值：比值：（4 4）促肾上腺皮质激素释放激素（）促肾上腺皮质激素释放激素（CRHCRH）：）：（5 5）一氧化氮：）一氧化氮：2 2、体温的负调节介质、体温的负调节介质（1 1）精氨酸血管加压素）精氨酸血管加压素（2 2）黑素细胞刺激素）黑素细胞刺激素总之发热的基本环节如图所示：总之发热的基本环节如图所示：21发发 热热 的的
3、 基基 本本 环环 节节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体 复合物类固醇致炎物发热激活物发热激活物单核细胞 直接OVLT下丘脑下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤血管收缩 散热骨骼肌寒战 产热体温升高体温升高 22产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰
4、竭等发热的机理发热的机理23下丘脑下丘脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理24 25体温上升期体温上升期 热代谢特点：产热热代谢特点：产热散热，中心体温迅速或逐渐升高散热，中心体温迅速或逐渐升高临床表现：畏寒、寒战、皮肤苍白临床表现：畏寒、寒战、皮肤苍白“鸡皮鸡皮” 发热持续期（高峰期、热稽留期）发热持续期（高峰期、热稽留期）热代谢特点：产热与散热在高水平上平衡热代谢特点：产热与散热在高水平上平衡 临床表现：皮肤发红
5、、出汗、皮肤灼热、酷热感，皮临床表现：皮肤发红、出汗、皮肤灼热、酷热感，皮肤、口唇干燥肤、口唇干燥体温下降期（退热期、出汗期）体温下降期（退热期、出汗期）热代谢特点：产热热代谢特点：产热 散热，体温逐渐下降散热，体温逐渐下降临床表现：大量出汗、皮肤潮湿临床表现：大量出汗、皮肤潮湿发热过程发热过程26 寒战血管改缩 发热血管扩张 414039383727发热的时相及其热代谢特点发热的时相及其热代谢特点 皮肤发红，口唇皮皮肤发红，口唇皮肤干燥，自觉酷热肤干燥，自觉酷热 体温上升期体温上升期（寒战期（寒战期 ）调定点上移，中心体温低于调调定点上移，中心体温低于调定点水平定点水平 产热产热 散热散热
6、体温下降期体温下降期（出汗期）（出汗期） 高峰期高峰期（热稽留期）（热稽留期） 分分 期期特特 点点 临临 床床 表表 现现 皮肤苍白，畏寒，皮肤苍白，畏寒，寒战，寒战，“鸡皮鸡皮” 中心体温于新调定点水平相适应中心体温于新调定点水平相适应 产热与散热在较高水平上相对保产热与散热在较高水平上相对保持平衡持平衡 调定点回降至正常水平，体温下调定点回降至正常水平，体温下降，直至与回降的调定点相适应降，直至与回降的调定点相适应散热散热 产热产热 大量出汗，大量出汗，皮肤干燥皮肤干燥 28一、体温上升期下丘脑的冲动交感神经竖毛肌收缩皮肤血流减少皮肤苍白冷感受器冷感反射网状脊髓束红核脊髓束运动神经骨骼肌
7、寒战鸡皮棕色脂肪组织产热代谢率增高EPS散热减少体温升高产热增加棕色脂肪组织棕色脂肪组织 ：富含解偶联蛋白：富含解偶联蛋白1。新生。新生儿和冬眠动物有较多的棕色脂肪组织，而成儿和冬眠动物有较多的棕色脂肪组织，而成年人很少。新生儿发热时没有明显的寒战反年人很少。新生儿发热时没有明显的寒战反应，产热增加主要来源于棕色脂肪组织的氧应，产热增加主要来源于棕色脂肪组织的氧化。化。代谢率升高：大约为体温上升代谢率升高：大约为体温上升lC，代谢率，代谢率升高升高13。此外，内生性致热原如。此外，内生性致热原如TNFa、IL-1等直接作用于外周组织，可使代谢率等直接作用于外周组织，可使代谢率升高升高寒战：使产
8、热量迅速寒战：使产热量迅速增加增加45倍，此期主倍，此期主要来源。要来源。29二、高温持续期(The persistent febrile period)当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，就波动于该高度附近，是为高温持续期。产热=散热此期产热的增加主要来源于升高的代谢率；发热感：血温升高使皮肤温度升高刺激温觉感受器。30三、体温下降期(The defervescence period)“调定点”恢复到正常散热产热血温仍偏高出汗31机体的代谢和功能变化机体的代谢和功能变化32一、物质代谢变化一、物质代谢变化 1 1、糖代谢、糖代谢 交感交感+ +肝糖原、肌糖原分解肝糖原、肌糖原分解血糖
9、血糖、糖尿、糖尿分解代谢分解代谢氧供相对不足氧供相对不足酵解酵解乳酸乳酸疲乏、肌肉酸痛。疲乏、肌肉酸痛。2 2、脂肪代谢、脂肪代谢糖原消耗糖原消耗动用脂肪：氧化不全动用脂肪：氧化不全酮血症、酮尿；消耗酮血症、酮尿；消耗消瘦消瘦 3 3、蛋白质代谢、蛋白质代谢 发热：分解代谢发热：分解代谢 、消化吸收、消化吸收负氮平衡、血非蛋白氮增多负氮平衡、血非蛋白氮增多4 4、维生素代谢、维生素代谢 发热：消耗发热：消耗、吸收、吸收 维生素缺乏维生素缺乏5 5、水电解质代谢、水电解质代谢w体温上升期、发热持续期体温上升期、发热持续期交感交感+ +尿量减少尿量减少水钠潴留水钠潴留w体温下降期体温下降期出汗、呼
10、吸道蒸发、饮水不足出汗、呼吸道蒸发、饮水不足脱水脱水w组织分解组织分解释钾离子释钾离子肾排钾肾排钾 长期发热长期发热 缺钾缺钾 w发热发热无氧代谢无氧代谢酸性代谢产物酸性代谢产物代谢性酸中毒代谢性酸中毒 33 二、生理功能改变二、生理功能改变 （一）神经系统（一）神经系统w早期：体温早期：体温、脑血流量、脑血流量中枢神经系统中枢神经系统 兴奋兴奋头痛、头昏、失眠、烦躁不安头痛、头昏、失眠、烦躁不安 w高热：幻觉、谵妄、抽搐高热：幻觉、谵妄、抽搐w持续高热：兴奋转抑制持续高热：兴奋转抑制淡漠、嗜睡、昏迷淡漠、嗜睡、昏迷w小儿：中枢神经系统发育不全小儿：中枢神经系统发育不全易惊厥易惊厥 衰竭、年老
11、衰竭、年老无无 、嗜睡（抑制）、嗜睡（抑制）w发热期：交感兴奋；退热期：副交感兴奋发热期：交感兴奋；退热期：副交感兴奋34w（二）循环系统（二）循环系统w交感交感+w血温血温刺激窦房结刺激窦房结 心率加快、心收缩力加强，血管紧张性心率加快、心收缩力加强，血管紧张性血压略升高血压略升高 w严重中毒严重中毒 w迷走中枢受抑迷走中枢受抑 心率减慢心率减慢 w脑干受损脑干受损 35w退热退热大量出汗血管扩张大量出汗血管扩张血压下降血压下降虚脱虚脱 心肌劳损心肌劳损 w 心肌负担心肌负担心衰心衰 心脏潜在病变心脏潜在病变 36（三）呼吸系统（三）呼吸系统 血液温度血液温度 呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 酸性
12、代谢产物酸性代谢产物 加强散热加强散热 呼吸加深加快呼吸加深加快 过度通气过度通气呼碱呼碱 37 大脑皮质高度抑制大脑皮质高度抑制 w持续高热持续高热 严重酸中毒严重酸中毒 呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸浅、慢、不规则呼吸浅、慢、不规则 38 （四）消化系统（四）消化系统 消化腺分泌消化腺分泌 w发热发热交感交感+ 胃肠运动胃肠运动 唾液唾液口干、口嗅、黄苔口干、口嗅、黄苔 胃液胃液、蠕动、蠕动恶心、呕吐恶心、呕吐 肠、胰、胆汁肠、胰、胆汁鼓肠鼓肠 肠蠕动肠蠕动便秘便秘 发热发热肝浊肿肝浊肿 39（五）泌尿系统（五）泌尿系统 早期：发热早期：发热交感交感+ 肾血管收缩肾血管收缩肾血肾血 肾小球滤
13、过肾小球滤过 流量减少尿量流量减少尿量比重比重 肾小管重吸收肾小管重吸收 高热高热 肾小管细胞水肿肾小管细胞水肿蛋白尿蛋白尿 长期发热长期发热 40三、防御功能改变（一）抗感染能力的改变（一）抗感染能力的改变1、杀死和抑制对热敏感的细菌（淋球菌、肺炎球菌）、杀死和抑制对热敏感的细菌（淋球菌、肺炎球菌）2、增加抗感染能力、增加抗感染能力3、免疫细胞功能增强（有相反的报导）、免疫细胞功能增强（有相反的报导）（二）对肿瘤细胞的影响（二）对肿瘤细胞的影响1、EP对肿瘤细胞具有一定的抑制和杀灭作用对肿瘤细胞具有一定的抑制和杀灭作用2、肿瘤细胞对热敏感，发热可杀死肿瘤细胞（热疗）、肿瘤细胞对热敏感，发热可
14、杀死肿瘤细胞（热疗）（三）急性期反应（三）急性期反应急性蛋白的合成增多，血浆微量元素的改变及白细胞计急性蛋白的合成增多，血浆微量元素的改变及白细胞计数的改变数的改变41发热的病因42病因 (一)感染性发热 为最主要因素。各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等。 (二)非感染性发热 非病原体物质引起的发热。 1.无菌坏死物质吸收 包括机械性、化学性因素所致组织损伤，如大面积烧伤、创伤或手术，血管栓塞或血栓形成所致心、脑等器官梗死或肢体坏死；恶性肿瘤、急性溶血等。 2.免疫性疾病 如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病及某些恶性肿瘤。43病因 3.内分泌与代谢性疾病 如甲
15、状腺功能亢进症、严重脱水等。 4.皮肤散热障碍 如广泛性皮炎、鱼鳞病及慢性心功能不全等。 5.体温调节中枢功能障碍 如中署、安眠药中毒、脑出血、颅内肿瘤或颅脑外伤等。 6.自主神经功能紊乱 多为低热，常伴自主神经功能紊乱的其他表现。包括(1)原发性低热；(2)感染后低热；(3)夏季低热；(4)生理性低热。44原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或 体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在温波动范围较小，多在0.50.5以内。以内。感染后低热：由
16、于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功 能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在 的病灶的病灶( (如结核如结核) )活动或其他新感染所致的发热相区别。活动或其他新感染所致的发热相区别。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节反复出现，连续数年后多可自愈。多见
17、于幼儿，因体温调节 中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育 不全者发生。不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。前及妊娠初期也可有低热现象。45常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫
18、等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内
19、脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见46对发热的诊断有重要意义的临床表现w体温的上升与下降方式、热型。w寒战。w中毒症状。w皮疹。w淋巴结肿大。w肝脾肿大。w出血倾向。w关节痛。w结膜充血。w单纯疱疹。47疲乏无力、倦怠、肌肉酸痛、畏寒或寒颤疲乏无力、倦怠、肌肉酸痛、畏寒或寒颤皮肤苍白、干燥无汗、四肢末端发冷皮肤苍白、干燥无汗、四肢末端发冷 骤升型骤升型缓升型缓升型常见于肺炎球菌肺炎、败血症常见于肺炎球菌肺炎、败血症疟疾、急性肾盂肾炎等。疟疾、急性肾盂肾炎等。见于结核病、伤寒、见于
20、结核病、伤寒、布氏杆菌病等。布氏杆菌病等。体温上升骨骼肌收缩骨骼肌收缩竖毛肌收缩竖毛肌收缩腺体抑制腺体抑制血管收缩血管收缩特点特点48高热持续高热持续 持续时间持续时间 数小时：疟疾数小时：疟疾 数天：肺炎球菌肺炎、化脓性扁桃体炎数天：肺炎球菌肺炎、化脓性扁桃体炎数周：伤寒数周：伤寒特特点点头痛头痛皮肤灼热、潮红皮肤灼热、潮红呼吸加深加快、脉搏心率加快呼吸加深加快、脉搏心率加快食欲减退、腹胀或便秘食欲减退、腹胀或便秘中枢神经系统功能紊乱（严重者）中枢神经系统功能紊乱（严重者）49骤降型骤降型 缓降型缓降型 体温下降常见于肺炎球菌肺炎、常见于肺炎球菌肺炎、疟疾、输液反应等。疟疾、输液反应等。见于
21、结核病、风湿热等见于结核病、风湿热等特点特点出汗出汗50热型 热型即不同形态的体温曲线。 稽留热 体温在39400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺炎。51 弛张热 体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、严重化脓性感染。52 间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。53 回归热 体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。54 波状热 体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐
22、渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。55不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。56 鉴别发热总体上应把握的两个要点鉴别发热总体上应把握的两个要点1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2. 2. 注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线
23、索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现57发热的诊断w根据口表体温的高低可分为根据口表体温的高低可分为w正常体温正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C，肛温36.537.7C，腋温3637 C。w低热低热：体温37.338 Cw中等度发热中等度发热：38.139Cw高热高热：39.141Cw超高热超高热：41C以上w高热原因未明高热原因未明：发热超过两周，体温超过38.5 C而未明确致病病因者，少于两周为急性发热急性发热w长期低烧长
24、期低烧：低烧超过1个月以上58诊断步骤诊断步骤59一、采集病史与体格检查一、采集病史与体格检查两两 个个 原原 则则有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则60. . 有的放矢的原则有的放矢的原则1961年，年，Petersdorf 和和 Beeson 发表论著，推广著发表论著，推广著名的名的“ Sutton法则法则 ”Willie Sutton“为什么？那个地方有钱啊。为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？明确
25、诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查61分析举例分析举例反复出现一过性畏寒、反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热寒战，继之高热菌血症菌血症局部感染灶局部感染灶询问、寻找询问、寻找“定位定位”线索线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查采集病史与体格检查62病病 例例重肝患者，每日午后重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，高热，伴菌血症表现，血像明显升高血像明显升高有局灶感染有局灶感染腹腔感染可能性大腹腔感染可能性大未发现病灶未发现病灶两次两次 B 超检查超检查病人顽固
26、呃逆，且随体位变动而加剧病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激膈肌刺激右膈下脓肿右膈下脓肿复查复查B超超采集病史与体格检查采集病史与体格检查63. . 有的放矢的原则有的放矢的原则. . “重复重复” 原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的64采集病
27、史与体格检查采集病史与体格检查（一）起病姿态（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据65二、热二、热 型型 稽留热：稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、
28、肝脓肿、严重肺风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：波状热：布鲁菌病；布鲁菌病；消耗热：消耗热：败血症；败血症；马鞍热：马鞍热：登革热；登革热；回归热：回归热：回归热、何杰金病等；回归热、何杰金病等；不规则热：不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。66热热 型型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观
29、察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：67373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 168373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 2提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时693
30、73839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 3提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热是否出现药物热70热热 型型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。71（三）热度与热程（三）热度与热程1. 1. 急性发热：急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以
31、内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数722.2.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。实检查不能明确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%73FUO不同年龄组不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
32、的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。74FUO美国美国FUOFUO中最常见的疾病分类中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人成
33、人Still病病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺炎胰腺炎 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病HIV 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 75FUO据统计，美国据统计，美
34、国 FUO FUO 中：中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病763.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：定义：体温体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎
35、、CMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性性选择性IgA缺陷病等缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等77长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。核、肿瘤或结缔组织病等
36、可能。78（四）伴随症状与体征（四）伴随症状与体征1. 1. 寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。79感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给
37、予糖皮质激素等处理后，1010 1515分钟内寒战即可终止。分钟内寒战即可终止。802.2.面面 容容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口口 唇唇 疱疱 疹疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎炎、恶性疟和结核性脑膜炎 813.3.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等期袖套样脱皮等认识几种特征性皮疹：认识几种特征性皮疹：莱姆病莱姆
38、病慢性移行性红斑慢性移行性红斑皮肌炎皮肌炎淡紫色眼睑淡紫色眼睑 Gotton 征征结节性脂膜炎结节性脂膜炎皮下结节皮下结节824.4.淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区83恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%30%的患
39、者以发热为首发症状的患者以发热为首发症状约约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。845. 5. 其他伴随症状和体征其他伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉等部位的表现。肤、关节、肌肉等部位的表现。85二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪
40、常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量
41、；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、查、AFP AFP 、本、本周蛋白等周蛋白等86辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增
42、多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在采血量应在8 ml8 ml以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受
43、抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采小时后采 血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率87三、诊断性治疗三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意就诊断价值而言，对特效治疗的
44、反应，一般否定的意义较肯定的意义为大义较肯定的意义为大88诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素89 发发 热热 待待 查查（fever o
45、f unknown origin,FUO） w定义：定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。90诊断标准诊断标准 国内：国内：病程2 2周周以上，体温多次超过37.537.5， 经完整完整病史询问、详细体检后仍不能不能 明确明确诊断者。 国外：国外：病程3周周以上，体温超过38.338.3，入院1 周仍不能明确不能明确诊断者。 91w观察热程与伴随症状w仔细追问病史w全 面 反 复 的 体 格 检 查w实 验 室 检 查w诊断性治疗临床诊断步骤临床诊断步骤 92临床诊断步骤（临床诊断步骤（1 1） 观察热程与伴随症状观察热程与伴随症状热程短热程短，有
46、乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感 染性疾病；热程中等热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；热程长热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。93 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。94 包括：发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史临床诊断步骤（临床诊断步骤（2 2） 仔细追问病史仔细追问病史95病病 史史 线线 索索（1 1）病史病史可能疾病可能疾病药物和有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点
47、热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q病、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常类肉瘤性脑膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热心血管异常亚急性心内膜炎、 Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热96病病 史史 线线 索索（2 2）病史病史可能疾病可能疾病干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛和视力异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、T
48、akayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎97临床诊断步骤（临床诊断步骤（3 3） 全 面 反 复 的 体 格 检 查皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变Still病；淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞病与淋巴瘤；脉络膜结核结节粟粒性结核；心脏杂音改变感染性心内膜炎。 98血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿细菌培养及胸片、B超；嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；CT、MRI、
49、放射性核素、活组织检查。临床诊断步骤（临床诊断步骤（4 4）实实 验验 室室 检检 查查99临床诊断步骤（5） 诊断性治疗诊断性治疗w在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；w应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；w无特殊原因，不得随意更换药物；w常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）100引引 起起 发发 热热 的的 常常 见见 病病 因因发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血
50、液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非 感 染 性 发 热101定义 不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO) 1961 Petersder和Beeson 首先提出: 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的, 为发热待查(