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1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇
2、是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅讲课主要内容讲课主要内容感染暴发事件感染暴发事件医务人员面临职业风险和防护医务人员面临职业风险和防护多重耐药菌多重耐药菌预防、预防、控制程序控制程序美国的一些管理方法美国的一些管理方法n第十八条 医疗机构经调查证实发生
3、以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（一）5例以上医院感染暴发；（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。卫生部医院感染管理规范卫生部医院感染管理规范医院感染发病报告制度医院感染发病报告制度住院病人发生医院感染，应由经管医生及时填写医院感染病例报告卡。发现医院感染散发病例，必须在三天内上报。遇到流行及时上报，或电话联系，否则作漏报处理。医务人员面临职业风险医务人员面临职业风险20052005年我国新发法定传染病年我国新发法定传染病44285484428548例例20052005
4、年底我国有艾滋病病毒感染者和病年底我国有艾滋病病毒感染者和病人人650000650000结核病患者约结核病患者约500500万万人（世界第二位）人（世界第二位）乙型肝炎病毒感染率达我国人口的乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15%15%，携带者占世界总数的携带者占世界总数的1/31/3医务人员医院感染事件医务人员医院感染事件n1984198420042004年：医务人员发生年：医务人员发生HIVHIV( (美国美国CDC)CDC)确确认认感染累计感染累计5959例。例。可疑可疑职业感染报道为职业感染报道为139139人人次。次。n5959例职业分布构成比为：例职业分布构成比为：护士护士 2424人
5、人 40.740.7n检验检验 2020人人 33.933.9n医生医生 8 8人人 13.513.5 n其他其他 7 7人人 11.911.9 其中其中4848人是由于针刺伤导致的人是由于针刺伤导致的HIVHIV感染感染职业暴露的类型职业暴露的类型医疗锐器伤：医疗锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针注射器针头、头皮针、套管针、缝合针血糖针、手术刀血糖针、手术刀粘膜暴露：粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜眼睛、伤口、粘膜锐器伤对医务人员健康的威胁锐器伤对医务人员健康的威胁n医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、医疗锐器如注射器针头、缝针、各种穿刺针、手术刀、剪刀等造成的皮肤损伤手术刀、剪刀等
6、造成的皮肤损伤 n我国数据，工作我国数据，工作3 3年以内的医院新职工（医生年以内的医院新职工（医生和护士）锐器伤发生率高达和护士）锐器伤发生率高达95.6695.66，而锐器而锐器伤后报告者仅占伤后报告者仅占7.677.67。n没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专没有报告将导致职业暴露后不能获得有效的专业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产业指导和相应的医学处理，对锐器伤的预后产生不利影响。生不利影响。锐器伤处理（局部）锐器伤处理（局部）n保持镇静保持镇静 n迅速、敏捷地按常规脱去手套迅速、敏捷地按常规脱去手套 n健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，健侧手立即从近心端向远心端挤压受
7、伤部位，使部分血液排出，相对减少受污染的程度使部分血液排出，相对减少受污染的程度 n同时，流动的净水冲洗同时，流动的净水冲洗 n碘酒、酒精消毒受伤部位碘酒、酒精消毒受伤部位 溅污或浸泡所致的污染处理溅污或浸泡所致的污染处理n迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣手术衣 n流动的净水冲洗污染部位流动的净水冲洗污染部位 发生职业暴露发生职业暴露接触性污染接触性污染侵入性损伤侵入性损伤轻轻挤压伤口旁端，轻轻挤压伤口旁端，挤出污染血液挤出污染血液肥皂液肥皂液/流动水清洗皮肤流动水清洗皮肤肥皂液肥皂液/流动水清洗皮肤流动水清洗皮肤生理盐水冲洗粘膜生理盐水冲洗粘膜生理盐
8、水冲洗粘膜生理盐水冲洗粘膜禁止伤口局部按压禁止伤口局部按压75酒精酒精/0.5碘伏消毒，包扎伤口碘伏消毒，包扎伤口保健科作相应处理保健科作相应处理填写意外损伤报告表填写意外损伤报告表职业暴露后处理及报告程序职业暴露后处理及报告程序u报告报告科室负责人、保健科、感管科科室负责人、保健科、感管科u填填写职业暴露登记写职业暴露登记表表报保健科报保健科u进行暴露进行暴露评估评估u血清学检测：血清学检测：HBVHBV、HCVHCV、HIVHIVu采取阻断感染的采取阻断感染的措施措施：注射疫苗、药物治疗、：注射疫苗、药物治疗、 追踪随访等追踪随访等u观察、监测、随访、备案观察、监测、随访、备案医务人员暴露
9、于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（1 1） n病源病源 ：HbsAg(+)HbsAg(+)n医务人员医务人员 ：未接种过乙肝疫苗或接种后无反：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应，应，HbsAbHbsAb10mIu/ml 10mIu/ml n处理方法处理方法 ： 2424小时内立即接种小时内立即接种HBIG0.06ml/kgHBIG0.06ml/kg 完成乙肝疫苗接种（完成乙肝疫苗接种（0.1.60.1.6月）月） 病人如有黄疸一月后复种病人如有黄疸一月后复种HBIGHBIG 定期追踪定期追踪 医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（2 2） n病源病源 ：
10、HbsAg(-)HbsAg(-)n医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后医务人员：未接种过乙肝疫苗或接种后无反应无反应 HbsAbHbsAb10mIu/ml 10mIu/ml n处理方法：完成乙肝疫苗接种处理方法：完成乙肝疫苗接种 定期追踪定期追踪 医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（3 3） n病源病源 ：HbsAg(+)HbsAg(+)n医务人员：接种过乙肝疫苗医务人员：接种过乙肝疫苗 ，HbsAbHbsAb10mIu/ml 10mIu/ml n处理方法处理方法 ：24h24h内立注射内立注射HBIGO HBIGO 定期追踪定期追踪 医务人员暴露于污染血后操作程医务
11、人员暴露于污染血后操作程序（序（4 4） n病源病源 ：HbsAg(-)HbsAg(-)n医务人员医务人员 ：接种过乙肝疫苗：接种过乙肝疫苗 HbsAbHbsAb10mIu/ml 10mIu/ml n处理方法处理方法 ：定期追踪：定期追踪 医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（5 5） n 病 源 处理方法 HCVAbHCVAb（+ +） 干扰素3天 定期追踪69月 HCVAbHCVAb（- -） 定期追踪定期追踪医务人员暴露于污染血后操作程医务人员暴露于污染血后操作程序（序（6 6） n病病 源：源： 处理方法处理方法 ： HIVAbHIVAb（+ +） 72h72
12、h内用内用AZT AZT 定期追踪定期追踪6 6月月 HIVAbHIVAb（- -） 定期追踪定期追踪锐器伤预防锐器伤预防 处理所有的锐器时要特别注意，防止被刺伤. 手术中洗手护士使用弯盘传递 注射器用后不回套 注射器用后及时毁形危险物质危险物质n感染性物质体液感染性物质体液n污染的医疗器械和仪器设备污染的医疗器械和仪器设备n污染的物表和空气污染的物表和空气 标准预防标准预防 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等 。 也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防措施标准预防措施科学使用
13、防护用品科学使用防护用品n口罩口罩n帽子帽子n护目镜、防护面罩护目镜、防护面罩n手套手套n隔离衣、防护服隔离衣、防护服n防水围裙防水围裙n鞋套鞋套佩戴前应检查有无破损，佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。用后应佩戴装置有无松懈。用后应清洁与消毒。清洁与消毒。 一般诊疗活动一般诊疗活动外科口罩外科口罩 手术室、侵入性操作手术室、侵入性操作外科口罩外科口罩 接触空气传播或近距离接触飞沫传播病人接触空气传播或近距离接触飞沫传播病人防护防护口罩口罩 注意：佩戴前后清洁双手注意：佩戴前后清洁双手 紧贴面部，完全覆盖口鼻和下巴紧贴面部，完全覆盖口鼻和下巴 有颜色的一面向外有颜色的一面向外 按紧鼻夹按紧
14、鼻夹 口罩口罩进行可能发生体液喷溅的操作进行可能发生体液喷溅的操作为呼吸道传染病进行气管切开、气管为呼吸道传染病进行气管切开、气管插管等操作插管等操作 护目镜护目镜/ /防护面罩防护面罩n接触病人手可能被污染时或接触病人的接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时，应戴清洁手套。粘膜、血液、体液时，应戴清洁手套。n进行无菌操作时、护理免疫力低下的病进行无菌操作时、护理免疫力低下的病人时应戴无菌手套。人时应戴无菌手套。n注意：注意：戴手套不能替代洗手！戴手套不能替代洗手！关于手套的误区关于手套的误区n使用手套后就不必洗手使用手套后就不必洗手n为节约使用，每半天换一次为节约使用，每半天换
15、一次n清洗消毒后可重复使用清洗消毒后可重复使用n带着手套串门带着手套串门: :按电梯、开关门等按电梯、开关门等 接触经接触传播的疾病患者接触经接触传播的疾病患者 对患者实施保护性隔离时（大面积烧伤、骨髓对患者实施保护性隔离时（大面积烧伤、骨髓移植等）移植等） 可能受到患者血液、体液等喷溅可能受到患者血液、体液等喷溅隔离衣隔离衣防护服防护服接触甲类或按甲类传染病管理的患者时接触甲类或按甲类传染病管理的患者时 接触空气接触空气/ /飞沫传播疾病患者，可能受污染物喷溅时飞沫传播疾病患者，可能受污染物喷溅时可能受到污染物喷溅时可能受到污染物喷溅时进行复用医疗器械清洗时进行复用医疗器械清洗时防水围裙防水
16、围裙从潜在污染区进入污染区从潜在污染区进入污染区从缓冲间进入负压病房从缓冲间进入负压病房 注意：注意：在规定区域使用，离开区域及时脱在规定区域使用，离开区域及时脱掉掉鞋套鞋套防护等级防护等级n一级预防一级预防发热门诊医务人员发热门诊医务人员 帽子、外科口罩、隔离衣帽子、外科口罩、隔离衣n二级预防二级预防留观室、隔离病房、采集标本、留观室、隔离病房、采集标本、 处理分泌物等处理分泌物等 帽子、医用防护口罩、隔离衣帽子、医用防护口罩、隔离衣/ /防防护服、护服、 鞋套、手套鞋套、手套n三级防护三级防护实施可引发气溶胶操作的医务人员如气管实施可引发气溶胶操作的医务人员如气管 插管、气管切开等插管、气
17、管切开等 二级基础二级基础+ +面罩面罩/ /全面呼吸防护器全面呼吸防护器多重耐药菌（MDR）：对二种以上 不同类别的抗菌药物耐药的细菌 泛耐药菌（PDR）：对临床使用的抗菌药物几乎均耐药的细菌（仅对多粘菌素敏感）多重耐药菌（多重耐药菌（MDR）概念）概念全全球球面面临临的的主主要要细细菌菌耐耐药药问问题题PRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Pneumoniae）MRS （Methicillin-resistant Staphylococcus）VRE （Vancomycin-resistant enterococcus）产产ESBLs（Extend
18、ed-spectrum -lactamase）的的大大肠肠埃埃希希菌菌和和肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌等等碳碳青青霉霉烯烯类类抗抗生生素素耐耐药药的的Non-fermentative（非非发发酵酵菌菌：铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、不不动动杆杆菌菌等等）临床常用抗菌药物n-内酰胺类（-lactams）抗生素n氨基糖苷类（Aminoglycesides）抗生素 n大环内酯类（Macrolides）抗生素 n喹诺酮类（Quinolones）药物 n糖肽类（Glycopeptides ）抗生素n恶唑烷酮类（Oxazolidine）n其他类抗菌药物 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头
19、孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:亚胺培能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢 浙一浙一 浙一浙一 浙一浙一 浙一浙一 南京南京 省人省人 省人省人 上海上海 台州台州 绍兴绍兴 浙二浙二产产KPC菌株同源性分析菌株同源性分析细菌耐药的主要机制孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n抗生素名称株数 %R(耐药率)%I(中敏率)%S (敏感率)n阿米卡星20114.410.974.6n氨曲南19034.
20、226.339.5n复方新诺明20192.53.544.4n环丙沙星20129.97.562.7n美洛培南20129.4466.7n哌拉西林18135.9064.1n哌拉西林/他唑巴坦19523.6076.4n庆大霉素19924.610.664.8n头孢吡肟20120.48.571.1n头孢哌酮/舒巴坦20019.2655n亚胺培南20138.30.561.2n头孢噻肟20182.115.42.5n头孢他啶20115.96.577.6n氯霉素1999343n替卡西林/克拉维酸20153.2046.8n头孢哌酮20129.419.950.7n左旋氧氟沙星20140.39.550.2n米诺环素20
21、09442临 床 医 师合理使用抗生素n经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素n按最佳疗程使用n尽量使用窄谱及“低档”抗生素细菌耐药的控制 临床微生物实验室 医院 临床医师 全社会需需要要共同努力共同努力临床微生物实验室n提高培养阳性率，迅速、准确报告药敏n建立细菌耐药监测系统，监测耐药的变化及影响 在医院抗感染中有不可替代的作用医医院院n建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药n建立有效的医院感染管理和药品委员会n定期轮换和策略性替换用药n培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度n改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播多 重 耐 药 菌多 重 耐 药 菌 预 防 、预 防 、 控 制 程 序控 制
22、 程 序1. 早期发现，对高危病人进行（MRSA.VRE）筛检，（严重基础疾病的免疫力低下者，侵入性检查如气管切开者，住院时间长接受抗菌素治疗者）2.发现或可疑感染者立即送血培养。血培养阳性者由细菌室通知临床科和院感科。院感科指导临床做好隔离措施多重耐药菌多重耐药菌预防、预防、控制程序控制程序3、尽量隔离于单间，也可同种病人同室。床头、病历用监色隔离标识提示4、进入隔离房间或接触该病人时须戴手套 5、预计与病人栏杆有明显接触时，需加穿隔离衣 6、离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下 多重耐药菌多重耐药菌预防、预防、控制程序控制程序7、脱手套、隔离衣后，须洗手，或用快速手消毒剂擦手8、一般医疗
23、器械如听诊器、体温表或血压计等应专用，不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒9、该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒10、 标本运送使用密闭容器。 11、 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须执行接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。 12、 尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度13、 小心处理病人的被褥、器械、废物（单独按传染处置）14、连续2个标本（每次间隔24小时）均未培养出多重耐药菌多重耐药菌预防、预防、控制程序控制程序MRSA治疗n治疗困难旧药： 万古霉素或去甲万古霉素：万古霉素或去甲万古霉素：VRSA,VISA 替考拉宁替考
24、拉宁 夫西地酸夫西地酸:必须联合其他药物必须联合其他药物新药: 利奈唑胺获批治疗利奈唑胺获批治疗MRSA，VRSA ，VRE 预防和控制医院感染成为全球世界患预防和控制医院感染成为全球世界患者安全联盟主题者安全联盟主题 WHO第57届世界卫生大会，成立了患者安全国际联盟。提倡“清洁的医疗照顾是更为安全的医疗照顾”。其重点5个“C”（Clean清洁） 5个个“C”（Clean清洁）清洁）清洁的双手（后述）清洁的操作过程遵循无菌操作技术、遵循操作程序清洁的产品所用的产品必须符合国家标准，有相关证书。复用物品须严格按要求清洗、消毒或灭菌。清洁的环境环境整洁，物表染菌量少。“脏乱是院感管理的大敌”清洁
25、的设备医疗设备必须符合国家标准，有相关证书。按要求作好清洗、消毒或灭菌，作好维护。手卫生与NI的关系手部细菌：与NI均有密切的关系n常居菌：菌群失调时导致感染。n暂居菌：为引起NI的主要病原体。手卫生可有效降低NIn通过洗手，可有效降低手部细菌：肥皂洗手30秒，手部金葡菌的对数减少值为2.54；铜绿假单胞菌的对数减少值为2.8。n手消毒：减少常居菌的数量。n国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的NI。手卫生差可直接引起手卫生差可直接引起NINI n1867年英国外科医师李斯特（Lister J）研究发现用石炭酸溶液消毒医师的双手，使截肢手术的病死率从45.7降到15。n1847年Semmelweis 的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关，采用漂白粉水洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由22降到3。手卫生国际关注的最重要的感染控制措施nUSA率先制定了“手卫生指南”。nWHO已在2005年10月10日也正式颁布了“手卫生指南（高级草案）”。n我国也已经组成专家组制定了适合中国国情的“医疗机构医务人员手卫生规范”。下列情况下医务人员应认真洗手下列情况下医务人员应认真洗手 接触病人前后。 进行无菌操作前后。 进行介入性操作前后。 进入隔离病房、重症监护病房，新生儿病房，烧伤病房，传染病房等重点科室前后等。62 结束语结束语