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1、乡镇卫生院管理标准化建设与管理标准一、依法执业管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1乡镇卫生院法人主体地位明确。依法取得医疗机构执业许可证，严格按照医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，乡镇卫生院及科室命名规范，无院中院。1.1.1.1乡镇卫生院法人主体地位明确。院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。【C】1.明确乡镇卫生院法人主体地位，落实用人自主权。2.依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。乡镇卫生院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。3.乡镇卫生院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊
2、疗项目相符。4.乡镇卫生院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容一致。【责任科室】办公室、人事科【支撑材料】1事业单位法人证书、院长任命文件以及单位人员人事任免制度；2卫生院审批、登记、注册、校验、变更等批准文件和医疗机构执业许可证正、副本；3医院科室设置、诊疗科目清单、床位数。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场査看科室设置、诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目是否相符；3现场核查医院有无对外出租、承包科室及“院中院”及诊疗项目、诊疗时间、收费标准公示。【B】符合“C”，并诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会公众监督检查。【A】符合“B”，并无
3、对外出租、承包科室及“院中院”。1.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。1.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。【C】1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.评审周期未发生群体性、组织性违规、违纪事件。【责任科室】办公室、医务科【支撑材料】1科室设置、诊疗项目及运营资料；2医院管理相关规范、规章制度（含医疗技术准入及监督管理相关制度）3无周期内未发生群体性、组织性违规、违纪事件及医疗机构不良行为或发生一级主要责任以上医
4、疗事故依据；5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。4提供近一年卫生行政部门督査资料及职能部门督导、检查、持续改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场查看科室设置、诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目是否相符；3核查周期内未发生群体性、组织性违规、违纪事件及医疗机构不良行为或发生一级主要责任以上医疗事故真实性。【B】符合“C”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主要责任以上医疗事故。【A】符合“B”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，总结反馈，及时整改。1.1.2.2乡镇卫
5、生院开展法律法规教育，有教育评价。【C】1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。2.每年至少开展 1 次法律法规全员培训。3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格方可上岗【责任科室】办公室、医务科【支撑材料】1院年度法律法规培训方案、实施计划及材料；2新进员工卫生法律法规培训记录；3培训效果评价报告、建议及工作总结。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2随机抽查员工对相关法律法规的知晓情况（统计知晓率）。【B】符合“C”，并员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。【A】符合“B”，并1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%。2.进行培训教育评价，提高培训效果。1.1.3独立从事医
6、疗卫生活动的卫生技术人员均具有相应的执业资格；包括全科医学在内的医疗、药学、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业；未使用非卫生技术人员从事卫生技术工作，不超范围执业。1.1.3.1卫生专业技术人员必须经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业；未使用非卫生技术人员【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。【责任科室】医务科、人事科【查阅
7、资料】1、全院医护人员花名册（学历、专业、执业资质、技术职称、岗位）；2、职能部门的监管记录；3提供信息化系统管理记录。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量2、现场核查院员工卫生技术人员有从事卫生技术工作，不超范围执业。（）【B】符合“C”，并1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。无违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动；3、现场查看信息化系统对卫生技术人员执业资料动态管理情况。【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。1.1.4按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。1.1.4.1按照医疗机构校验管理办法（
8、试行）的规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。【C】1.根据医疗机构校验管理办法（试行）的规定按时进行医疗机构年度校验。2.发布的医疗信息真实可靠。3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。【责任科室】办公室、医务科【支撑材料】医疗机构的校验资料；2发布的医疗信息、医疗广告监管制度、近一年发布资料；3职能部门监督、检査、反馈、整顿资料及改进措施。【现场核查】1查阅支撑材料并复核材料质量；2复核材料质质量及真实性。【B】符合“C”，并1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。【A】符合“B”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息
9、审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。1.1.5建立健全乡镇卫生院管理的规章制度和岗位职责并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。1.1.5.1制定完整的乡镇卫生院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。【C】1.制定完整的乡镇卫生院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。【责任部门】办公室、医务科【支撑材料】1、医院管理的规章制度、岗位职责、诊疗规范、修订、更新记录；2
10、、开展全员培训相关资料；3、职能部门监管、督导、检査、反馈及持续改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2抽查员工对相关规章制度和岗位职责知晓情况（统计知晓率）。【B】符合“C”，并1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率80%。2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。二、科学决策管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.2.1实施乡镇卫生院院长任期目标负责制、管理问责制，院长考核与其个人收入和任免挂钩。1.2.1.1实施乡镇卫生院院长任期目标负责制、管理问
11、责制，院长考核与其个人收入和任免挂钩。【C】1.实行院长任期目标责任制、管理问责制。2.院长考核结果与其岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。【责任科室】办公室、人事科【支撑材料】1院领导班子职能分工文件以及院长任期内目标规划、责任落实、管理理问责相关制度；2全院制定的岗位聘用、评先评优、绩效考核等相关资料；3落实奖惩优秀院长的表彰、奖励措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2核查奖惩优秀院长措施落实及运用情况。【B】符合“C”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。【A】符合“B”，并落实奖惩，对考核优秀的院长有表彰、奖励措施并落实。1.2.2建立内部决策执行机制，院
12、长定期召开联席会议，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。1.2.2.1院级领导应把主要精力用于乡镇卫生院管理工作，职责范围明确，认真履责。【C】1.院领导和职能部门管理职权与责任明确。2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策乡镇卫生院发展。3.院领导深入科室开展行政查房，定期向职代会或全体员工述职，接受职工评议。【责任科室】办公室、人事科、财务科【支撑材料】1院领导班子和职能部门职责分工文件；2院领导班子会议、行政查房记录、述职记录、职工评议记录；3鼓励全员参与乡镇卫生院管理的相关措施。【创评方法】1查
13、阅支撑材料并复核材料质量；2抽查询问建议、意见、评议落实情况。【B】符合“C”，并鼓励全体员工参与乡镇卫生院管理，提出建议和意见。1.2.2.2重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项经集体讨论、决策并按管理权限和规定报批与公示。（）【C】1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。【责任科室】办公室、人事科、财务科【査阅资料】1有职代会通过的“三重一大”事项决策制度；2“三重一大”事项讨论表决记录和相关资料；3“三重一大”公示资料（院讯、网站资料）。【创评方法】1查阅支撑材料并复
14、核材料质量；2访谈职工对医院“三重一大”知晓情况（统计知晓率）。【B】符合“C”，并“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【A】符合“B”，并多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。1.2.3乡镇卫生院管理组织机构设置合理，各科室、部门责任明确，各级管理人员和专业技术人员均有明确的岗位职责并能认真履行职责。1.2.3.1乡镇卫生院有明确的组织架构图，能清楚反映乡镇卫生院组织架构。【C】有组织架构图，能清楚反映乡镇卫生院组织架构。【责任科室】办公室、人事科【支撑材料】1乡镇卫生院院组织架构图；2乡镇卫生院人员分工（职能）、调整及时更新有记录并及时公示，有公示
15、材料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场査看公示情况（场地、网络、材料）。【B】符合“C”，并组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。【A】符合“B”，并乡镇卫生院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。1.2.3.2依据组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。【C】1.全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。2.有各部门工作制度和流程。3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。【责任科室】办公室【支撑材料】1卫生院各部门分工、职责文件，各部门工作制度和工作流程；2工作制度与工作流程有各种形式展示、多种渠
16、道方便员工查阅。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场访谈23个部门（科室）各12名员工，了解制度、流程的展示、发布情况和员工知晓、落实情况（统计知晓率）。【B】符合“C”，并1.乡镇卫生院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。【A】符合“B”，并管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。1.2.3.3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。【C】1.实行目标管理责任制，有考核办法。2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知
17、晓率80%。【责任科室】办公室【支撑材料】1目标管理责任制、考核办法、评价、奖惩措施和保障执行力（落实到位）的具体措施；2定期督导、检查、总结与奖惩记录。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2访谈2名员工考核岗位管理责任目标知晓率。【B】符合“C”，并对目标责任的落实情况有定期督导检查，有总结评价并落实目标考核奖惩措施。1.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。1.2.4.1院、科领导掌握现行法律法规和部门规章，定期参加管理技能培训，掌握管理技能。【C】1.乡镇卫生院所制定的各类制度均符合现行有关法律法规的要求。2.乡镇卫生院定期组织各级管理人员参
18、加法律法规、管理知识教育与技能培训。3.管理人员接受培训人数不少于 70%，每人每年不少于 4个学时。【责任科室】办公室【支撑材料】1制定各类制度的依据；2管理人员花名册、参加培训的相关资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量。1.2.4.2建立乡镇卫生院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。【C】有明确的部门或人员负责乡镇卫生院运行与医疗业务指标数据收集，根据乡镇卫生院工作需要定期报告。【责任科室】办公室、信息科【支撑材料】1业务指标数据收集及报告材料；2业务指标分析、检査、改进措施及成效资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并使用适当的
19、方法和管理工具对乡镇卫生院运行和医疗业务指标进行分析、检查。【A】符合“B”，并将分析、检查结果应用于乡镇卫生院管理的改进与完善，并取得良好效果。三、发展规划管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.3.1乡镇卫生院规模和发展目标、经营方针与策略，与乡镇卫生院的功能任务相一致。1.3.1.1乡镇卫生院规模和发展目标、经营方针与策略，与乡镇卫生院的功能任务相一致。【C】1.乡镇卫生院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致，并由全院各部门和职工代表参与讨论。2.乡镇卫生院功能与任务员工知晓率80%。【责任科室】办公室及相关科室【支撑材料】1乡镇卫生院发展目标、经营方针；2卫生院职工代表
20、会议相关资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量。1.3.2依据乡镇卫生院的功能定位和职能任务，制定本乡镇卫生院的中长期发展规划与年度计划，能传达、落实到全体员工并组织实施，有定期评价。1.3.2.1依据乡镇卫生院的功能定位和职能任务，制定本院的中长期发展规划与年度计划。【C】1.根据乡镇卫生院的愿景与目标以及功能任务，制定院中长期规划以及年度计划。2.根据乡镇卫生院年度计划制定各科室的年度计划。【责任科室】办公室及相关科室【支撑材料】1院中长期规划、年度计划及各科室计划；2职工意见征求资料及相关会议讨论记录。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并1.乡镇卫生院中
21、长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率80%。【A】符合“B”，并1.乡镇卫生院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2.各部门管理人员、各科室负责人对乡镇卫生院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%。1.3.3有经相关部门批准的乡镇卫生院总体发展建设规划，卫生院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。1.3.3.1乡镇卫生院总体发展建设规划经相关部门批准。【C】1.有乡镇卫生院总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律法规及相关规章组织实施
22、基本建设项目、在建项目及大型维修项目。【责任科室】办公室【支撑材料】1总体发展建设规划及经相关部门批准文件；2建设项目审计报告，核查有无违规、违纪违法案件，建设工程验收合格证明，环评合格证明，消防验收合格证明等。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2核查项目建设资料。【B】符合“C”，并1.乡镇卫生院总体发展建设与乡镇卫生院发展规划相符。2.各建设项目档案完整。【A】符合“B”，并加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，无被查实的违规、违纪、违法案件。1.3.3.2乡镇卫生院建筑符合乡镇卫生院建设标准，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全
23、运行的要求。【C】1.乡镇卫生院建筑符合乡镇卫生院建设标准。2.乡镇卫生院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。【B】符合“C”，并新建、改建、扩建乡镇卫生院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。【A】符合“B”，并乡镇卫生院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。四、乡村卫生服务一体化管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.4.1建立健全乡村卫生服务一体化管理制度，在明确财产和法人关系的前提下，对乡镇卫生院和村卫生室的人员、业务、药器、房屋、设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体化管理。1.4.1.1建立健全乡村卫生服
24、务一体化管理制度。【C】1.有指定相关部门或专人负责乡村卫生服务一体化管理工作。2.有乡村卫生服务一体化管理相关制度和相应保障措施。3.相关人员熟悉并遵循上述制度。【责任科室】公共卫生科、一体化管理办公室【查阅资料】1一体化管理科室成立、职责分工文件；2一体化管理相关制度和相应保障措施；3辖区内村卫生室名单；4职能部门督査、反馈及持续改进资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2抽查2个卫生室一体化管理情况。【B】符合“C”，并对辖区内村卫生室实行一体化管理达100%。【A】符合“B”，并职能部门对乡村卫生服务一体化工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.4.1.2实施统一资产
25、管理、业务管理、财务管理、药品管理及人员管理等。【C】1.有对村卫生室医疗卫生服务职能进行管理与考核的具体措施和记录。2.严格执行国家规定的财务会计制度，规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。3.实施基本药物制度的村卫生室，所有药物由乡镇卫生院统一管理、采购、配送。4.建立乡镇卫生院工作人员到村卫生室轮岗工作制度。【责任科室】公共卫生科、财务科、一体化管理办公室【支撑材料】1绩效考核方案、具体措施、相关记录；2财务会计制度、收费单据、账目记录、支出凭证；3医疗服务、药品价格、公示资料；4提供基本药物管理、采购、配送记录；5卫生院工作人
26、员轮岗工作计划及制度；6卫生室房屋、设备等资产管理台账；7卫生技术人员共管共用实施方案及记录。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2抽查2个卫生室核查卫生一体化实况。【B】符合“C”，并1.一体化管理的村卫生室房屋、设备等资产由乡镇卫生院调配使用。2.实现乡村两级医疗卫生技术人员共管共用。【A】符合“B”，并一体化管理规范有序，健全新型农村卫生服务体系。1.4.2负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理和技术指导，定期组织乡村医生业务学习，提高乡村医生服务能力，确保辖区居民能够享受到均等基本医疗和基本公共卫生服务。1.4.2.1将辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理和技术指导工作纳入乡镇卫
27、生院年度工作计划，有实施方案，有专人负责。【C】1.乡村卫生服务一体化工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责辖区内村卫生室和乡村医生业务管理和技术指导工作。【责任科室】公共卫生科、一体化管理办公室【支撑材料】1院长目标责任制管理计划、具体实施方案；2负责辖区内村卫生室和乡村医生业务管理技术指导人员花名册、相关记录；3职能部门督查、管理记录及改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并1.职能部门加强乡村卫生服务一体化工作监督管理。2.定期对业务管理和技术指导工作进行实地检查总结。1.4.2.2开展乡村医生培训与教育。【C】1.有针
28、对乡村医生的培训计划，定期组织乡村医生业务学习，并有相关考核记录。2.乡村医生掌握相关知识与技能。3.针对乡村医生的需求，有重点地实施技术指导、人才培养及管理帮扶。【责任科室】公共卫生科、一体化管理办公室【支撑材料】1对乡村医生的培训计划、实施方案相关培训资料、考核机制及资料；2对乡村医生实施技术指导、人才培养、管理帮扶相关资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量2抽查2名乡医基本知识与技能掌握情况【B】符合“C”，并培训及考核成绩纳入乡村医生绩效考核评价中。1.4.3规范管理村卫生室工作制度、工作规范、工作职责、门诊日志和处方书写，建立健全乡村医生例会制度并进行经常性监督检查，定期对村
29、卫生室和乡村医生的绩效进行考核、评比，有奖惩制度并有效实施。1.4.3.1规范管理村卫生室工作制度、工作规范、工作职责、门诊日志和处方书写。【C】1.根据乡镇卫生院管理要求完善村卫生室工作制度、工作规范、工作职责、门诊日志和处方书写。2.乡村医生熟知以上制度及要求，并执行。【责任科室】公共卫生科、一体化管理办公室【支撑材料】规范管理村卫生室工作制度、工作规范、职责、乡村医生例会制度、监督、检査、考核机制、奖惩制度及落实情况、持续改进措施。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量2抽查2个村卫生室门诊日志、处方书写规范。【B】符合“C”，并乡镇卫生院对村卫生室相关制度落实情况有监督检查，对发现问
30、题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。1.4.3.2建立健全乡村医生例会制度。【C】1.定期召开乡村医生例会，建立沟通协调机制，有会议记录可查询。2.乡村医生熟知例会制度并严格执行。【责任科室】公共卫生科、一体化管理办公室【支撑材料】1乡村医生例会制度、沟通协调机制；2会议记录和督导检查记录。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2抽查2个村卫生室乡村医生例会会议记录。【B】符合“C”，并对会议传达工作有监督检查及追踪落实。【A】符合“B”，并例会制度执行有成效，能够解决村卫生室工作中遇到的问题。1.4.3.3定期对村卫生室和乡村医生的绩效进行考核、评比，有奖惩制度并有效实施。【C】1.有卫生
31、室和乡村医生的考核、评比和奖惩制度。2.考核评比结果在本院及卫生室所在村内公示，征求意见。3.考核评比结果与乡村医生晋职、晋级、评先评优、绩效工资与各项补助经费落实等实行直接挂钩。【责任科室】公共卫生科、财务科、一体化管理办公室【支撑材料】1考核机制、奖惩制度及落实情况2考评结果公示记录及结果反馈意见【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并落实奖惩制度，有优秀村卫生室及乡村医生的表彰、奖励措施并落实。1.4.4全面落实乡（镇）村（居）卫生信息化建设工作，及时更新农村居民健康档案信息。1.4.4.1全面落实乡（镇）村（居）卫生信息化建设工作，及时更新农村居民健康档案信息。【
32、C】1.有乡（镇）村（居）卫生信息化建设、管理的相关制度。2.相关人员知晓上述制度。3.居民健康档案信息来源准确、可追溯。【责任科室】公共卫生科、一体化管理办公室【支撑材料】1卫生信息化建设情况、相关管理制度；2查看电子居民健康档案。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2现场查看乡村一体化信息系统运营情况，是否互联互通；3抽查10份居民健康档案，检查档案更新情况、信息来源准确、可追溯；4抽査2名人员对制度知晓情况。【B】符合“C”，并初步建立完整准确农村居民健康档案。【A】符合“B”，并根据实际情况，及时更新农村居民健康档案信息。五、人力资源管理评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评
33、办法1.5.1贯彻执行劳动法等国家法律法规要求，建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置数量、质量与乡镇卫生院功能任务相适应。1.5.1.1设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。【C】1.设置专职人力资源管理部门或指定专人负责人事管理工作，职责明确。2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。【责任科室】办公室【支撑材料】1设置专职人力资源部门的文件及职责；2有人事管理制度，并及时更新，全员聘用制度和岗位管理制度。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2职能部门对本部门、本岗位履职要求的知晓
34、情况；3现场提问相关责任人员，复核材料质量。【B】符合“C”，并1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率80%。2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。1.5.1.2乡镇卫生院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。【C】1.有人力资源发展规划，符合乡镇卫生院功能任务和整体发展规划要求。2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。4.有人力资源配置调整方案与调整程序。【责任科室】办公室【支撑材料】1有人力资源发展规划、人才梯队建设计划；2有人力资源配置原则与工作岗位设置方案、调整方案与调整程序。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量
35、；2现场提问相关责任人员，复核材料质量。【B】符合“C”，并1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。2.人才梯队合理，适合乡镇卫生院建设现状和持续发展需要。3.人力资源配置与岗位设置方案得到落实。4.按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。1.5.1.3卫生专业技术人员配置及其结构适应乡镇卫生院规模任务的需要。【C】各级各类卫生技术人员配比合理：(1)工作人员数不少于服务人口数的1.5；(2)专业技术人员不得低于工作人员数的90%；(3)医疗卫生专业技术人员数不少于专业技术人员数的90%；(2)护士占医疗卫生技术人员总人数的50%以上；(3)病房护士与病房实际
36、开放床位之比不低于0.4:1。【责任科室】办公室【支撑材料】1各级各类工作人员花名册；2医疗机构执业许可证正、副本复印件。【创评方法】1查看查阅支撑材料并复核材料质量；2测算各项占比是否达标。【B】符合“C”，并病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.5:1。【A】符合“B”，并1.病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.6:1。2.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。1.5.1.4专业技术人员具备相应岗位的任职资格。【C】1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院或本乡镇。2.主要全科医学、临床、公卫、医技科室均配具有高年资医师及以上职称专业
37、技术人员。【责任科室】办公室、医务科【支撑材料】1专业技术人员任职资格档案材料；2职能部门对岗位任职资格落实情况的监管记录。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2主要全科医学、临床、医技科室配有主治医师及以上职称科室占比。【B】符合“C”，并1.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）2.主要全科医学、临床、医技科室配有主治医师及以上职称的科室30%。【A】符合“B”，并1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。2.主要全科医学、临床、医技科室配有主治医师及以上职称的科室50%。1.5.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。【C】
38、1.有院科两级有人员紧急替代程序与替代方案。2.有紧急替代人员的有效联络方式。3.相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。【责任科室】办公室、医务科、护理部【支撑材料】1院科两级有人员紧急替代程序与替代方案；2紧急替代人员的有效联络方式；3职能部门对科室制度、流程持续督导资料。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2询问2名医务人员对紧急替代程序、方案的知晓情况。【B】符合“C”，并主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。【A】符合“B”，并人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。1.5.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立健全专业技术档案。
39、1.5.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（）【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、毕业证书、学位证书、教育和培训证书等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【责任科室】办公室、医务科、护理部【支撑材料】1医务人员的考评档案及各种证件复印件；2各级各类医务人员的岗位职责；3有高危操作项目授权制度与程序；4职能部门对医务人员履职情况监管记录。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2
40、询问2名员工对本人岗位职责知晓情况。【B】符合“C”，并1.有高危操作项目授权制度与程序。2.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。1.5.2.2外来短期工作人员的技术资质管理。【C】1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。2.有符合国家法律法规要求的非本院医务人员在【责任科室】医务科【支撑材料】1有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序；2有符合国家法存律法规要求的非本院医务人员在本院从事临床诊疗工作资质管理制度。3外来工作人员有创诊疗知情同意书，医疗不良事件处置流程、制度。4职能部门对外来人员监管记录，
41、并体现持续改进。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量2抽查复核35名从事临床诊疗工件的非本院医务人员资质情况。本院从事临床诊疗工作的资质管理制度。3.非本院医务人员从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。【B】符合“C”，并乡镇卫生院有制度与程序规定，应对非本院医务人员直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。【A】符合“B”，并职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。1.5.3有卫生专业技术人员岗前培训，全科医生、住院医师规范化培训和梯队建设制度并组织实施；有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
42、1.5.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。【C】1.有新员工岗前培训制度。2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。【责任科室】办公室、医务科、护理部【支撑材料】1新员工岗前培训制度。卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度；2针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划；3完整岗前培训资料，对岗前培训效果评价。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量。【B】符合“C”，并1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。3.有完整的岗前培训资料。【A】符合“B”，并有岗前培训教学质量
43、评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。1.5.3.2参加全科医生、住院医生住院医师规范化培训。【C】1.有参加全科医生、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。2.有专门机构或专人负责全科医生、住院医师规范【责任科室】医务科、临床各科室【支撑材料】1规范化培训制度、规范、实施记录。成立规范化培训负责部门及相关管理记录；2有对规范化制度、规范的培训资料。【创评方法】1查看支撑材料并复核材料质量；2询问2名医生对规范化制度的知晓情况；3核查参加规范化培训的各类医师占比。化培训管理工作。3.相关人员对全科医生、住院医师规范化培训管理制度及规范均知晓。【B】符合“C”，并参加规范化培训的
44、各类医师占应培训人员30%。【A】符合“B”，并参加规范化培训的各类医师占应培训人员50%。1.5.3.3实施卫生专业技术人员继续教育制度。【C】1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。2.有职能部门或有专人负责具体组织实施。3.有保障继续医学教育的资金投入。4.定期督查继续医学教育工作，检查结果与科室、个人考核挂钩，体现持续改进。5.有包括全院科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。【责任科室】办公室、医务科、临床各科室【支撑材料】1继续医学教育方案；2外出学习费用记录；3职能科室关于继续教育培训资料、签到、考核，培训效果。【创评方法】1查阅支撑材料并复核材料质量；2查看培训达标率。【B】符合“C”，并全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率90%。【A】符合“B”，并全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%。1.5.4加强特色专科建设和人才培养，有特色专科学术带头人和卫生专业技术骨干选拔、培养与激励机制。1.5.4.1加强特色专科建设和人才培养。【C】1.有临床特色专科或相应名称的重点学科建设发展规划。2.有