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1、v概述概述vCRRT对机体物质代谢的影响对机体物质代谢的影响vCRRT病人营养状况的评价病人营养状况的评价vCRRT病人的营养治疗病人的营养治疗vCRRT治疗可大量清除体内炎性介质，治疗可大量清除体内炎性介质，对全身炎性反应综合对全身炎性反应综合(sins)、多器官功能障、多器官功能障碍综合征和多器官功能衰竭碍综合征和多器官功能衰竭(MODSMOF)、急性重症胰腺炎等疾病的病理生理、急性重症胰腺炎等疾病的病理生理能够产生积极影响，其应用范围已经从急能够产生积极影响，其应用范围已经从急性肾功能衰竭抢救逐渐扩展到临床常见危性肾功能衰竭抢救逐渐扩展到临床常见危重症的治疗上。重症的治疗上。v由于这些病
2、人疾病本身常处于急性期及危重状由于这些病人疾病本身常处于急性期及危重状态，加上血滤对机体代谢产生不同程度的影响态，加上血滤对机体代谢产生不同程度的影响，很容易造成营养不良等代谢并发症，故与血，很容易造成营养不良等代谢并发症，故与血液滤过有关的营养问题应引起临床医生的重视液滤过有关的营养问题应引起临床医生的重视。Crit Care. 2007; 11(4)v需血液滤过治疗的病人常处于疾病的危重期，除基础需血液滤过治疗的病人常处于疾病的危重期，除基础v疾病所带来的代谢障碍外，血滤本身也会对全身物质代谢疾病所带来的代谢障碍外，血滤本身也会对全身物质代谢v产生不同程度的的影响，其中包括热量、糖、脂质、
3、氨基酸、产生不同程度的的影响，其中包括热量、糖、脂质、氨基酸、v大分子蛋白质、各种电解质、微量元素的异常。目前常用的大分子蛋白质、各种电解质、微量元素的异常。目前常用的v血滤机一般无特殊的加温装置或者仅对置换液加温，这给血滤机一般无特殊的加温装置或者仅对置换液加温，这给v需降温治疗的重症病人带来一定的益处，但从能量代谢的需降温治疗的重症病人带来一定的益处，但从能量代谢的v角度出发，它往往增加机体的额外热量消耗，有时可高达角度出发，它往往增加机体的额外热量消耗，有时可高达v6285kJd。虽然血滤置换液中的乳酸代谢后能补充部分热。虽然血滤置换液中的乳酸代谢后能补充部分热v量缺失，但对于急性应激期
4、的病人而言，如不能在营养支持量缺失，但对于急性应激期的病人而言，如不能在营养支持v治疗中补充额外热量往往不利炎症控制和机体免疫活性物治疗中补充额外热量往往不利炎症控制和机体免疫活性物v的产生，因此在血滤时应注意血液及置换液的加温问题。的产生，因此在血滤时应注意血液及置换液的加温问题。v血滤过程中糖的丢失与置换液中是否含糖及糖含量的多少血滤过程中糖的丢失与置换液中是否含糖及糖含量的多少v有关。如果置换液中不含糖，则糖分的丢失根据每天血滤有关。如果置换液中不含糖，则糖分的丢失根据每天血滤v量的不同在量的不同在40809不等，其后果是增加体内蛋白质分解不等，其后果是增加体内蛋白质分解v和氨基酸糖异生
5、，进一步影响机体蛋白质代谢；有些单位将和氨基酸糖异生，进一步影响机体蛋白质代谢；有些单位将v高糖的腹膜透析液用于血滤治疗，透析液中的高糖成分虽高糖的腹膜透析液用于血滤治疗，透析液中的高糖成分虽v一定程度上可以弥补血滤中糖丢失，但这违背了营养学中一定程度上可以弥补血滤中糖丢失，但这违背了营养学中v应尽可能控制危重病人每日糖摄入的要求，过量的糖摄取应尽可能控制危重病人每日糖摄入的要求，过量的糖摄取v反而会加重机体代谢异常。反而会加重机体代谢异常。 v置换液葡萄糖浓度控制在置换液葡萄糖浓度控制在v10189L之间可能较为合适。血滤治疗对体内之间可能较为合适。血滤治疗对体内脂质代脂质代v谢影响较少，大
6、多数研究显示血浆胆固醇和甘油三酯谢影响较少，大多数研究显示血浆胆固醇和甘油三酯既没既没v有被滤过也没有被滤过膜吸附。由于分子大小与滤过有被滤过也没有被滤过膜吸附。由于分子大小与滤过膜相当，故血滤很容易造成氨基酸的丢失。膜相当，故血滤很容易造成氨基酸的丢失。 v在后稀释血滤中，这在后稀释血滤中，这v样的丢失每升滤过液中常高达样的丢失每升滤过液中常高达0259。如果血滤为持续性。如果血滤为持续性v则丢失量会更多，有时达到则丢失量会更多，有时达到6159d。不同氨基酸的丢失。不同氨基酸的丢失v程度取决于它们的分子大小和在血浆中的浓度。谷氨酰胺程度取决于它们的分子大小和在血浆中的浓度。谷氨酰胺v(Gl
7、n)是血浆中浓度最高的氨基酸，故丢失量更大，约占总是血浆中浓度最高的氨基酸，故丢失量更大，约占总v丢失量的丢失量的16。免疫电泳法的研究显示，血滤时除。免疫电泳法的研究显示，血滤时除13-2微微v球蛋白每天丢失约球蛋白每天丢失约60rag外，其他大分子的蛋白如外，其他大分子的蛋白如c-反应反应v蛋白、纤维蛋白原、蛋白、纤维蛋白原、Ot1抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、ot-2巨球蛋白、转铁蛋巨球蛋白、转铁蛋v白、铜蓝蛋白等丢失都不明显。微量元素丢失程度与它们白、铜蓝蛋白等丢失都不明显。微量元素丢失程度与它们v的溶解性和在血浆中的存在状态有关。水溶性的、与蛋白的溶解性和在血浆中的存在状态有关。水溶性的、
8、与蛋白v质结合不牢固小分子物质，如水溶性维生素质结合不牢固小分子物质，如水溶性维生素(Vit C、B，等，等)v很容易在血滤过程中被滤出，其结果可能加重乳酸酸中毒、很容易在血滤过程中被滤出，其结果可能加重乳酸酸中毒、v抗氧化因子缺乏所致的病人体内氧自由基清除系统的破抗氧化因子缺乏所致的病人体内氧自由基清除系统的破v坏；相反，脂溶性维牛素由于与血浆脂蛋白结合牢固，在血坏；相反，脂溶性维牛素由于与血浆脂蛋白结合牢固，在血v滤中丢失不很明显；血滤中其他一些微量元素的丢失程度滤中丢失不很明显；血滤中其他一些微量元素的丢失程度v由于目前尚无法准确定量，故还很难判断。由于目前尚无法准确定量，故还很难判断。
9、 v另外，儿茶酚另外，儿茶酚v胺、胰岛素等激素类物质分子较小，容易通过滤膜滤过。由胺、胰岛素等激素类物质分子较小，容易通过滤膜滤过。由v于这些激素本身在体内有很高的代谢率，故一般不会对机体产生很大的影响。比于这些激素本身在体内有很高的代谢率，故一般不会对机体产生很大的影响。比女女nJI,茶酚胺的丢失程度一般不致影茶酚胺的丢失程度一般不致影v响病人心血管系统的稳定性，也元需外源性儿茶酚胺的补响病人心血管系统的稳定性，也元需外源性儿茶酚胺的补v充；同样，虽然胰岛素的高滤过，一般不会增加外源性胰岛充；同样，虽然胰岛素的高滤过，一般不会增加外源性胰岛v素需要量、不会加重糖不耐受，更不会导致血滤过程中的
10、糖素需要量、不会加重糖不耐受，更不会导致血滤过程中的糖v尿病状态。血滤中电解质平衡主要依赖置换液的量和组尿病状态。血滤中电解质平衡主要依赖置换液的量和组v成。超滤液越多，丢失的电解质也越多。为控制钾、钠的丢成。超滤液越多，丢失的电解质也越多。为控制钾、钠的丢v失，必须根据不同的脱水量调整它们在置换液中的浓度。失，必须根据不同的脱水量调整它们在置换液中的浓度。v多数置换液中不含镁、磷离子，如果以枸橼酸盐作为抗凝多数置换液中不含镁、磷离子，如果以枸橼酸盐作为抗凝v药，则后者不但与镁结合还可与钙离子结合，加重低钙镁血症，故营养治疗过程药，则后者不但与镁结合还可与钙离子结合，加重低钙镁血症，故营养治疗
11、过程中应注意这三种物质的补充。中应注意这三种物质的补充。v患者因素患者因素v血小板数量和功能血小板数量和功能v组织因子途径凝血激活组织因子途径凝血激活v自体抗凝剂含量减少自体抗凝剂含量减少vAT、肝素辅因子、肝素辅因子II、APC、组织、组织因子途径抑制剂因子途径抑制剂v纤溶抑制剂纤溶抑制剂v血制品输注血制品输注v血管通路血管通路v位置不良或扭曲位置不良或扭曲v血管充盈血管充盈v患者体位患者体位v胸腔负压胸腔负压v导管物理性质导管物理性质v体外循环管路体外循环管路v滤器性质（材料、物理性质滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被）、面积、孔径、肝素包被）v管路（材料、包被）管路（材料、包
12、被）v动静脉壶血液动静脉壶血液-空气接触空气接触v血流不畅、中断血流不畅、中断v治疗参数治疗参数v血流量血流量v滤过分数滤过分数v置换模式置换模式v护理因素护理因素v报警处理时间报警处理时间Intensive Care Med 2006 32vBEST肾脏研究肾脏研究 (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney)肝素最常用：肝素最常用：42.9%无抗凝剂：无抗凝剂：33.1%(原因原因:血小板减少血小板减少)其他：枸橼酸钠、萘莫司他、其他：枸橼酸钠、萘莫司他、LMWH枸橼酸钠枸橼酸钠延长滤器寿命和减少出血优于肝素延长滤器寿命和
13、减少出血优于肝素但世界范围内使用不多但世界范围内使用不多 v抗凝相关出血并发症抗凝相关出血并发症发生率仅发生率仅3.3%, 表明表明CRRT安全性好安全性好其重要原因之一是其重要原因之一是1/3患者无抗凝剂患者无抗凝剂提示：无抗凝剂适于高危出血，特别是提示：无抗凝剂适于高危出血，特别是血小板减少患者血小板减少患者Intensive Care Med (2007) 33v概述概述vCRRT抗凝方法抗凝方法v抗凝措施抗凝措施v非抗凝措施非抗凝措施v非抗凝措施非抗凝措施减少血流不畅减少血流不畅血管通路血管通路护理护理设备优化设备优化滤过与透析滤过与透析前置换与后置换前置换与后置换透析器透析器v抗凝措
14、施抗凝措施v虽然评价营养状况的检测指标很多，但目前尚无专门虽然评价营养状况的检测指标很多，但目前尚无专门v用于血滤病人的判断依据。参考血液透析病人营养状况的用于血滤病人的判断依据。参考血液透析病人营养状况的v评价方法及需进行血滤病人的实际情况，生化指标如血清评价方法及需进行血滤病人的实际情况，生化指标如血清v白蛋白白蛋白(Alb)、前白蛋白、前白蛋白(PA)、转铁蛋白、转铁蛋白(TF)等可能较为等可能较为v可行。血清可行。血清Alb是反映病人体内蛋白质储藏常用的生化参是反映病人体内蛋白质储藏常用的生化参v数。对血液透析病人的研究显示，数。对血液透析病人的研究显示，Alb浓度与病人病死率浓度与病
15、人病死率v密切相关，密切相关，Alb浓度在浓度在30359L者的死亡可能性比浓度者的死亡可能性比浓度v在在40459L者高数倍。者高数倍。PA的半衰期仅为的半衰期仅为2d，可作为血，可作为血滤滤v相关营养不良的一个早期指标。当相关营养不良的一个早期指标。当PA039L提示存在提示存在v营养不良。营养不良。TF也可作为评价营养状态的指标，其半衰期也可作为评价营养状态的指标，其半衰期为为v89d，如浓度，如浓度029L标志营养不良。另外，血清胆标志营养不良。另外，血清胆固醇固醇v也能反映体内蛋白质状况，其值也能反映体内蛋白质状况，其值39mmolL提示蛋白提示蛋白质质v及能量摄入不足，可能增加病人
16、的病死率。胰岛素样生长及能量摄入不足，可能增加病人的病死率。胰岛素样生长v因子因子1(IGF一一1)有时较有时较PA、TF更加敏感，当病人血清更加敏感，当病人血清IGF一一1v3001LgL提示营养不良，提示营养不良，200峭峭L提示重度营养不提示重度营养不良。良。抗凝最小化抗凝最小化局部抗凝局部抗凝v CRRT患者抗凝剂的选择应取决于患者抗凝剂的选择应取决于患者特征患者特征本单位专长本单位专长护理方便性护理方便性监测简易性（床边还是特殊实验室测试）监测简易性（床边还是特殊实验室测试）有药物批号（包括预备的特殊置换液）有药物批号（包括预备的特殊置换液） v无抗凝剂无抗凝剂v补充自体抗凝剂补充自
17、体抗凝剂v全身抗凝最小化全身抗凝最小化v体外局部抗凝体外局部抗凝v适应证适应证自身抗凝或有出血高风险的患者自身抗凝或有出血高风险的患者PLT2.0，APTT60s或活动性出血或或活动性出血或24h内有出血事件内有出血事件（Bellomo R, Ronco C. In: Atlas ofhaemofiltration. 2002）v方法方法肝素预冲：肝素预冲：HIT不用不用高血流量高血流量定时生理盐水冲洗定时生理盐水冲洗透析器选择透析器选择v也有研究显示无抗凝剂管路也有研究显示无抗凝剂管路寿命显著缩短，仅寿命显著缩短，仅28%60hv肝素与枸橼酸，肝素与枸橼酸，69%60hNDT 2005 20
18、(7)ASAIO 2004, 750(1)v管路寿命可能与低剂量肝管路寿命可能与低剂量肝素或肝素素或肝素-鱼精蛋白体外抗鱼精蛋白体外抗凝相当凝相当v无抗凝剂无抗凝剂v补充自体抗凝剂补充自体抗凝剂v全身抗凝最小化全身抗凝最小化v体外局部抗凝体外局部抗凝v抗凝血酶（抗凝血酶（AT）v重组人活化蛋白重组人活化蛋白C (rhAPC)v肝素作用于肝素作用于AT而抑制而抑制Xa和和IIavAT缺乏（缺乏（70%可延长管路寿命可延长管路寿命Crit Care. 2006; 10(2): R45 v2006年：脓毒症年：脓毒症休克重症患者休克重症患者CVVH 中补充中补充抗凝血酶辅助抗凝血酶辅助抗凝：一项病抗
19、凝：一项病例对照研究例对照研究Crit Care. 2006; 10(2): R45 vAT 70%患者患者滤器寿命滤器寿命v估计风险比估计风险比2.15 (95%CI 1.29 4.02)v2008年，法国一项多中心前瞻随机干预研究年，法国一项多中心前瞻随机干预研究v脓毒血症脓毒血症CVVH，肝素抗凝，肝素抗凝vAT补充补充v方案方案1：首剂：首剂=BW(100-初始初始AT活性活性%)/1.5，继之，继之持续输注持续输注(40 UI/kg/d) ，调整速度维持，调整速度维持AT活性活性80%100%v方案方案2：间歇输注，：间歇输注，AT一次剂量一次剂量=BW(100-AT活性活性%)/1
20、.5, 重复给药时机：新发滤器早期凝血伴重复给药时机：新发滤器早期凝血伴AT60%可显著增加滤器寿命：可显著增加滤器寿命：15.2 h33.2 h (p60%，滤器寿命更长（间歇，滤器寿命更长（间歇:27.8 h，持续，持续:48.5 h） v无论是否补充无论是否补充AT平均平均 ACT维持不变维持不变：51.3 s/34 s (不补充不补充AT) vs. 51.5 s/34 s (补充补充AT)v肝素剂量与之相当：肝素剂量与之相当： 548.7 U/h(不补不补充充AT) vs.614.3 U/h (补充补充AT) (p0.05)ASAIO Journal 2008; 54v血浆中一种丝氨酸
21、蛋白酶血浆中一种丝氨酸蛋白酶v血栓与内皮细胞表面血栓调节素形成酶复合物，激活血栓与内皮细胞表面血栓调节素形成酶复合物，激活PC形成活化蛋白形成活化蛋白C(APC)v通过降解通过降解Va和和VIIIa抑制凝血酶形成抑制凝血酶形成，阻断血栓形成，阻断血栓形成v减少组织因子合成及表达减少组织因子合成及表达, 增强纤溶增强纤溶v重组人重组人APC(rhAPC)v在效能、安全性和半衰期等方面与在效能、安全性和半衰期等方面与血浆血浆APC无差异，已获无差异，已获FDA、欧盟等、欧盟等批准上市批准上市v可用于严重脓毒血症可用于严重脓毒血症CRRT抗凝抗凝vCRRT使用可能不需其他抗凝剂使用可能不需其他抗凝剂
22、N Engl J Med,2001,344 v单用单用rhAPC抗凝抗凝v剂量剂量24ug/kg/h,持续持续IVrhAPC用于脓毒症用于脓毒症CVVH抗凝抗凝p=0.62v无抗凝剂无抗凝剂v补充自体抗凝剂补充自体抗凝剂v全身抗凝最小化全身抗凝最小化v体外局部抗凝体外局部抗凝v全身抗凝可导致出血全身抗凝可导致出血v尤重症患者尤重症患者v血管壁破坏血管壁破坏v凝血机制障碍凝血机制障碍v干扰血浆凝血干扰血浆凝血肝素肝素低分子肝素低分子肝素HIT凝血酶（凝血酶（IIa）抑制剂）抑制剂 第一代：水蛭素第一代：水蛭素第二代：第二代：阿加曲班阿加曲班第三代：硫酸皮肤素第三代：硫酸皮肤素Xa抑制剂抑制剂类肝
23、素：达那肝素类肝素：达那肝素戊糖：磺达肝癸钠戊糖：磺达肝癸钠蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）抑制）萘莫司他萘莫司他 v干扰血小板激活干扰血小板激活前列腺素前列腺素替罗非班替罗非班v优点：价廉，易操作，易监优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药物，半寿期短测，有对抗药物，半寿期短v机制：结合机制：结合AT抑制抑制a和和av监测：监测：aPTT，45s易出血易出血v用法：首剂量用法：首剂量30 IU/kg，继以，继以 510 IU/(kgh)维持，应个体维持，应个体化化v副作用：出血、副作用：出血、HIT、醛固、醛固酮减少、血脂异常、酮减少、血脂异常、AT依赖依赖Inactivatio
24、n of clotting enzymes by heparinChest. 2004;126:188S首剂首剂2530 U/kg，维持量，维持量810 U/kg/h目标：维持滤器前目标：维持滤器前APTT 4555s (增加增加1.5倍倍) J Crit Care , 2005,20v管路寿命与管路寿命与APTT相关而非肝素剂量相关而非肝素剂量vAPTT10s凝血明显减少，但颅内或腹膜后等致命性出血风险凝血明显减少，但颅内或腹膜后等致命性出血风险50%v出血并发症：最高达出血并发症：最高达47%v应维持应维持APTT50%)v诊断诊断v临床临床+实验室，手段复杂实验室，手段复杂v明确诊断前，
25、应停用所有种类肝素，应用替代药品明确诊断前，应停用所有种类肝素，应用替代药品vHIT检测前可能性评分检测前可能性评分 （Pretest probability score ，4T评分评分)Canadian Journal of Anesthesia, 2006,53v无随机对照研究显示何种无随机对照研究显示何种抗凝措施适合抗凝措施适合HITv目前目前CRRT方面数据不多，方面数据不多，取决于经验取决于经验v可使用枸橼酸抗凝可使用枸橼酸抗凝HIT 6HIT 6步法处理原则步法处理原则Hematology 2006, 408 v其他替代抗凝药物其他替代抗凝药物抑制凝血酶产生抑制凝血酶产生抑制抑制I
26、Ia重组水蛭素：有争议重组水蛭素：有争议阿加曲班：可能较好阿加曲班：可能较好肝脏清除肝脏清除监测监测aPTT半寿期半寿期35min硫酸皮肤素硫酸皮肤素抑制血小板活化：抑制血小板活化：PG抑制抑制Xa 达那肝素：与达那肝素：与HIT抗体之抗体之间的交叉反应不清楚间的交叉反应不清楚磺达肝癸钠磺达肝癸钠(fondaparinux)抑制抑制IIa+Xa 萘莫司他萘莫司他Blood. 2003; 101Br J Haematol 2003; 121v病例：病例：1例行例行CRRT发生发生HIT患者，经肝素、低分患者，经肝素、低分子肝素、达那肝素抗凝后外周血血小板计数变化子肝素、达那肝素抗凝后外周血血小板
27、计数变化Contrib Nephrol. 2007,156v干扰血浆凝血干扰血浆凝血肝素肝素低分子肝素低分子肝素HIT凝血酶（凝血酶（IIa）抑制剂）抑制剂 第一代：第一代：水蛭素水蛭素第二代：第二代：阿加曲班阿加曲班第三代：硫酸皮肤素第三代：硫酸皮肤素Xa抑制剂抑制剂类肝素：达那肝素类肝素：达那肝素戊糖：磺达肝癸钠戊糖：磺达肝癸钠蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）抑制）萘莫司他萘莫司他 v干扰血小板激活干扰血小板激活前列腺素前列腺素替罗非班替罗非班v性质性质v凝血酶直接抑制剂凝血酶直接抑制剂v可与血凝块及可溶的凝血酶发生迅速可与血凝块及可溶的凝血酶发生迅速而可逆的结合而可逆的结合
28、v应用应用vHITv先天性或获得性抗凝血酶缺陷引起的先天性或获得性抗凝血酶缺陷引起的肝素抵抗肝素抵抗v在在CRRT中的应用：数据很少中的应用：数据很少v出血风险小出血风险小v半寿期半寿期3551 minv70%肝脏代谢，肝衰竭时可发生蓄积肝脏代谢，肝衰竭时可发生蓄积v高通量膜清除不显著，不需剂量调整高通量膜清除不显著，不需剂量调整v剂量剂量v首剂首剂2 g/(kgmin)v肝功能受损时减至肝功能受损时减至0.5 g/(kgmin)v调整剂量使调整剂量使APTT升高升高1.53.0倍倍v治疗方案治疗方案v首剂首剂 250 g/kg，2小时后追加小时后追加250 g/kg一次一次v首剂首剂250
29、g/kg，维持量，维持量0.52 g/(kgmin)，治疗结束前，治疗结束前1h停用停用v透析开始前透析开始前4小时小时2 g/kg / min 持续持续输注，透析结束时停药输注，透析结束时停药v重症患者伴重症患者伴2型型HIT行行CVVH应用阿加曲班抗凝应用阿加曲班抗凝v剂量剂量v首剂：首剂：100 g/kg v维持：维持：1 g/kg/minv调整使调整使APTT升高升高1.53.0倍倍v结果结果v尿素水平维持在尿素水平维持在32.1618.02 mg/dl，98%管路寿命管路寿命24h，未发生，未发生严重出血及新发血栓严重出血及新发血栓v可根据可根据APACHE II, SAPS II或
30、肝功检测（靛青绿血浆清除率，或肝功检测（靛青绿血浆清除率，ICG-PDR）确定阿加曲班维持剂量）确定阿加曲班维持剂量Crit Care Med 2009, 37v干扰血浆凝血干扰血浆凝血肝素肝素低分子肝素低分子肝素HIT凝血酶（凝血酶（IIa）抑制剂）抑制剂 第一代：水蛭素第一代：水蛭素第二代：阿加曲班第二代：阿加曲班第三代：硫酸皮肤素第三代：硫酸皮肤素Xa抑制剂抑制剂类肝素：达那肝素类肝素：达那肝素戊糖：磺达肝癸钠戊糖：磺达肝癸钠蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）抑制）萘莫司他萘莫司他 v干扰血小板激活干扰血小板激活前列腺素前列腺素替罗非班替罗非班v性质：源于猪小肠粘膜，含性质：
31、源于猪小肠粘膜，含84%硫酸乙酰肝素、硫酸乙酰肝素、12%硫酸硫酸皮肤素和皮肤素和4%硫酸软骨素，肾衰竭患者半寿期延长，尚无拮硫酸软骨素，肾衰竭患者半寿期延长，尚无拮抗剂抗剂v作用作用v很高的抗很高的抗Xa和较低的抗和较低的抗IIa效应效应(28:1)v对血小板作用弱对血小板作用弱v可用于可用于HIT，但，但510的患者会发生与的患者会发生与PF-4抗体的交叉反应抗体的交叉反应v剂量剂量v首剂：首剂：7502500 U v维持量：维持量：24 U/kg/h ，调整维持抗，调整维持抗Xa水平水平0.40.6 U/mlv监测：抗监测：抗Xa活性活性v小样本研究显示，用小样本研究显示，用于于HIT患
32、者患者CVVHv平均滤器寿命平均滤器寿命50.2hv未见出血及血栓栓塞未见出血及血栓栓塞Critical Care 2007 11v干扰血浆凝血干扰血浆凝血肝素肝素低分子肝素低分子肝素HIT凝血酶（凝血酶（IIa）抑制剂）抑制剂 第一代：水蛭素第一代：水蛭素第二代：阿加曲班第二代：阿加曲班第三代：硫酸皮肤素第三代：硫酸皮肤素Xa抑制剂抑制剂类肝素：达那肝素类肝素：达那肝素戊糖：磺达肝癸钠戊糖：磺达肝癸钠蛋白酶抑制剂（蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制）抑制）萘莫司他萘莫司他 v干扰血小板激活干扰血小板激活前列腺素前列腺素替罗非班替罗非班v种类：前列环素（种类：前列环素（PGI2）及其合成衍生物）及
33、其合成衍生物v特性特性升高腺苷酸环化酶活性使血小板内环磷酸腺苷（升高腺苷酸环化酶活性使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增）浓度增加，从而抑制血小板粘附、聚集，防止血栓形成加，从而抑制血小板粘附、聚集，防止血栓形成可被内皮平滑肌细胞迅速代谢，半寿期为可被内皮平滑肌细胞迅速代谢，半寿期为35 minv应用应用可作为可作为CRRT的辅助抗凝方法的辅助抗凝方法通常联合肝素及通常联合肝素及LMWH应用，比单用效果更优越应用，比单用效果更优越给药：全身应用，初始剂量给药：全身应用，初始剂量0.5 ng/kg/min，逐渐增加，最大速度，逐渐增加，最大速度5 ng/kg/min主要副作用：血流动力学不稳定
34、如低血压，减少脏器灌注等主要副作用：血流动力学不稳定如低血压，减少脏器灌注等vCVVH中伊洛前列素辅助中伊洛前列素辅助抗凝抗凝v分组分组肝素：维持肝素：维持APTT 4050s肝素肝素+ 伊洛前列素伊洛前列素 1ng/kg/minv结果结果显著延长滤器寿命显著延长滤器寿命减轻血小板减少减轻血小板减少p 55 s，体内，体内APTT45s或接或接近基础水平近基础水平vaPTT基线值：基线值：36.76.4 s体内：体内：41.512.6 s管路：管路：77.743.3 s (p 200sv定时监测定时监测体内和体外循环体内和体外循环ACT以以血钙浓度，维持血清离子钙水平血钙浓度，维持血清离子钙水
35、平0.91.3mmol/L流出液流出液PBPBlood pump氯化钙氯化钙置换液置换液Post无钙透析液无钙透析液Mehta法法常规透析液常规透析液A滤器滤器超滤液超滤液含枸橼酸置换液：无钙，含枸橼酸置换液：无钙，生理浓度钠、碱基生理浓度钠、碱基V含钙液体含钙液体外周静脉外周静脉Palsson法法vMehta法难确定置换液钠及碱基浓度难确定置换液钠及碱基浓度较易出现电解质紊乱：高钠血症、碱中毒等较易出现电解质紊乱：高钠血症、碱中毒等 vPalsson法优点优点可保证置换液中钠及碱基浓度在生理水平可保证置换液中钠及碱基浓度在生理水平长期使用不会出现电解质紊乱长期使用不会出现电解质紊乱缺点缺点停
36、止输入置换液后即无抗凝，更换置换液袋要及时迅速停止输入置换液后即无抗凝，更换置换液袋要及时迅速置换液输入量固定置换液输入量固定初始速度为初始速度为7.2g/h7.2g/h，肝衰竭及肝硬化患者初始速度为，肝衰竭及肝硬化患者初始速度为3.6g/h 3.6g/h Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005 Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005 初始补钙速度为初始补钙速度为2.2 mmol/h2.2 mmol/h v2006年，伯明翰阿年，伯明翰阿拉巴马大学制定拉巴马大学制定CVVHDF计划计划v0.67%和和0.5% 枸枸橼酸置换液抗凝应橼酸置换液抗凝应
37、用于用于CVVHDFCJASN, 2006, 1Metabolic and electrolyte control Dialyzer survival time CJASN, 2006, 1v枸橼酸置换液主要优点枸橼酸置换液主要优点充分的抗凝，较高超滤率，几无出血风险充分的抗凝，较高超滤率，几无出血风险维持较高溶质清除率维持较高溶质清除率 使用标准化溶液，不需调整离子浓度，配制简便使用标准化溶液，不需调整离子浓度，配制简便生理浓度电解质，代谢并发症风险极小生理浓度电解质，代谢并发症风险极小只需三种液体（置换液、透析液、钙剂），减少工只需三种液体（置换液、透析液、钙剂），减少工作量和错误作量和错
38、误0.5%枸橼酸盐置换液速度在枸橼酸盐置换液速度在12 L/h，血液枸橼酸浓，血液枸橼酸浓度控制在度控制在 26 mmol/L，中毒风险小，中毒风险小v2008年，澳大利亚，推行修订的阿拉巴马计划，年，澳大利亚，推行修订的阿拉巴马计划，0.5% 枸橼枸橼酸置换液抗凝用于前稀释酸置换液抗凝用于前稀释CVVHDF，以满足三级内外科，以满足三级内外科ICU的需要的需要 1.减少置换液和透析液组成减少置换液和透析液组成差异以满足商业化要求差异以满足商业化要求 2. 减少减少CVVHDF装置和操作装置和操作上的差异上的差异3. 输注浓缩葡萄糖酸钙输注浓缩葡萄糖酸钙4. 减少监测枸橼酸效应的代减少监测枸橼
39、酸效应的代谢参数正常值范围差异谢参数正常值范围差异Australian Critical Care 2008 21v枸橼酸抗凝可用于枸橼酸抗凝可用于CRRT多种模式多种模式v以往认为充分清除枸橼酸必须有弥散模式以往认为充分清除枸橼酸必须有弥散模式 ，如，如CVVHD、CVVHDFv近期研究显示甚至单纯对流模式近期研究显示甚至单纯对流模式(CVVH)也可也可防止枸橼酸蓄积和中毒防止枸橼酸蓄积和中毒v滤器寿命滤器寿命33.620.5 h，无，无明显出血事件明显出血事件v代谢并发症无明显增加代谢并发症无明显增加无症状低钙血症无症状低钙血症6.9%， iCa 均均0.9 mmol/L高钙血症高钙血症2
40、.5%高钠血症高钠血症 9.3%碱中毒碱中毒 9.4%v无枸橼酸中毒征象无枸橼酸中毒征象Int J Artif Organs 2007; 30v无出血风险：无出血风险：UFH (APTT 11.4倍倍) 或或 LMWH (维持抗维持抗Xa 0.250.35 U/ml) vHIT停用所有种类的停用所有种类的UFH 或或 LMWH使用枸橼酸抗凝使用枸橼酸抗凝预防全身血栓形成预防全身血栓形成如无与肝素依赖抗体交叉反应，可用达那肝素如无与肝素依赖抗体交叉反应，可用达那肝素 (维持抗维持抗Xa 0.250.35U/ml)或水蛭素或水蛭素适当监测下，可替代有磺达肝素、比伐卢定、阿加曲班、硫酸皮肤素、萘莫司
41、他等适当监测下，可替代有磺达肝素、比伐卢定、阿加曲班、硫酸皮肤素、萘莫司他等v出血风险增加：局部枸橼酸抗凝，凝血机制障碍时可考虑无抗凝剂或前列腺素出血风险增加：局部枸橼酸抗凝，凝血机制障碍时可考虑无抗凝剂或前列腺素v凝血倾向增加：凝血倾向增加：PG联合联合UFH 或或LMWH ，前置换，或全身抗凝联合局部抗凝，前置换，或全身抗凝联合局部抗凝Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med. 2006 32(2)v概述概述vCRRT抗凝方法抗凝方法v抗凝措施抗凝措施v血滤病人的营养治疗血滤病人的营养治疗v减少血流不畅减少血流不畅v血管通路血管通路v护理护理
42、v设备优化设备优化v滤过与透析滤过与透析v前置换与后置换前置换与后置换v透析器透析器v选择抗凝措施首先考虑患者基础疾病选择抗凝措施首先考虑患者基础疾病v凝血功能障碍、高危出血者可不用抗凝剂凝血功能障碍、高危出血者可不用抗凝剂v出血风险小者应使用抗凝剂出血风险小者应使用抗凝剂肝素最常用，缺点是出血和肝素最常用，缺点是出血和HIT肝素肝素-鱼精蛋白局部抗凝适用于高危出血但管路出现鱼精蛋白局部抗凝适用于高危出血但管路出现早期凝血征象者早期凝血征象者低分子肝素目前效能及费用难以评价，除非能明确低分子肝素目前效能及费用难以评价，除非能明确该药可减少出血及延长管路寿命该药可减少出血及延长管路寿命达那肝素有
43、与达那肝素有与HIT抗体发生交叉反应的可能抗体发生交叉反应的可能肝功能正常者应用局部枸橼酸抗凝安全有效，适用于高危出血肝功能正常者应用局部枸橼酸抗凝安全有效，适用于高危出血及及HIT，缺点是复杂、引起代谢并发症，缺点是复杂、引起代谢并发症前列腺素单用或与肝素合用可延长管路寿命、减少出血并发症前列腺素单用或与肝素合用可延长管路寿命、减少出血并发症，但费用昂贵，但费用昂贵重组水蛭素可用于重组水蛭素可用于HIT，效应与肝素相当，效应与肝素相当v血管通路、治疗模式、滤器等非抗凝措施对管路寿命血管通路、治疗模式、滤器等非抗凝措施对管路寿命有重要影响有重要影响v仍需大型仍需大型RCT，探索能延长管路寿命且减少出血并发，探索能延长管路寿命且减少出血并发症的抗凝药物或方案症的抗凝药物或方案结束结束