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1、CRRTCRRT的概念的概念C:continuous-连续的,不间断的R:renal-肾脏的R:replacement-替代T:therapy-疗法,治疗CRRT连续的肾脏功能替代疗法CBP连续性血液净化第1页/共36页1995年，美国圣地亚哥首届国际性的CRRT学术会议CRRT被正式定义：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 =?CRRTCBP第2页/共36页连续性血液净化（一）连续性血液净化（一）概念CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。目的清除血液中的有害物质清除物质主要有三种方式弥散、对流、吸附第3页/共36页连续性血液净化连续性血液净化(二）
2、二）不同治疗模式的清除原理不同：血液透析以弥散清除为主；血液滤过以对流及部分吸附清除为主；而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附则以吸附清除为主。不同物质被清除的方式也不同：小分子物质（如BUN、Scr）以弥散清除效果好（CVVHD）；而中大分子物质（如细胞因子等）则以对流及吸附清除效果好（CVVH）.第4页/共36页 治疗模式治疗模式 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过CAVH连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过CVVH动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤A-VSCUF静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤V-VSCUF连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析CAVHD连续性静静脉血
3、液透析连续性静静脉血液透析CVVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过CAVHDF连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析CHFD高容量血液滤过高容量血液滤过HVHF血浆置换血浆置换PE连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附CPFA血浆双重滤过血浆双重滤过DFPP日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗DCRRT第5页/共36页第6页/共36页CBPCBP与与HDHD的主要区别的主要区别从概念角度：CBP是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗方式，更符合人体的生理功能。HD是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式 从适应症角
4、度：HD适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者CBP主要用于抢救急性的肾功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎等危重患者的抢救从使用设备材料角度：HD需要使用水处理系统 CBP不需要使用水处理系统第7页/共36页血流动力学稳定血流动力学稳定保持水电解质、酸碱平衡保持水电解质、酸碱平衡溶质清除率高溶质清除率高CRRTCRRT提供充分的营养支持提供充分的营养支持CBPCBP有较好的生物相容性有较好的生物相容性 CBPCBP清除炎性介质清除炎性介质CBPCBP加快急性肾衰竭的恢复加快急性肾衰竭的恢复连续性血液净化的特点第8页/共36页血滤机的组成血滤机的组成蠕动泵：血液泵 前稀释/
5、透析泵 超滤泵 置换液泵第9页/共36页安全装置安全装置压力感应器 漏血探测器 空气测探器 静脉钳夹血浆钳夹废液钳夹第10页/共36页液体平衡控制液体平衡控制 磅秤系统(补充液与废液磅秤)提供精确的液体平衡；其精确度为交换体积的 0.2%第11页/共36页资料参数管理资料参数管理-由彩色触控屏幕介面，操作容易且方便阅览，并且可回顾治疗过程第12页/共36页CBP过程中的护理问题及相关对策第13页/共36页生命体征监测上机前后注意观察生命体征尤其是血压的变化注意观察神志的变化第14页/共36页血管通路的护理原则：患者治疗的“生命线，严格无菌操作，保持 管路通畅血管通路类型：永久性血管通路：动静脉
6、瘘 临 时血管通路：中心静脉置管第15页/共36页question 原因原因 预防措施预防措施 处理措施处理措施感染感染 没有无菌操作没有无菌操作 严格无菌操作严格无菌操作 内瘘：更换穿刺内瘘：更换穿刺部位部位 局部污染局部污染 局部或全身抗感染局部或全身抗感染治疗治疗 皮肤过敏皮肤过敏 保护过敏处皮保护过敏处皮肤肤 留置导管：保持插管留置导管：保持插管处皮肤干处皮肤干 燥清洁，定期消燥清洁，定期消毒更换毒更换 敷料。敷料。不通畅不通畅 内瘘：穿刺失败内瘘：穿刺失败 制动制动 内瘘：重新穿内瘘：重新穿刺刺 凝血凝血 观察血流量是否充足观察血流量是否充足 导管：弯曲、脱落导管：弯曲、脱落 勤观察
7、勤观察 留置导管：血栓形成留置导管：血栓形成（尿激酶溶栓）（尿激酶溶栓）扭曲、贴壁扭曲、贴壁 动静脉侧更换动静脉侧更换 更换体位更换体位 重置导管重置导管 第16页/共36页置换液准备置换液准备原则：无菌操作，现配现用，三查七对，加药准确。严格执行医嘱条件许可，可由静脉配置中心统一配制第17页/共36页常见故障原因及处理常见故障原因及处理 静脉压异常静脉管路压力过低 可能原因：血流速低 静脉置管位置不当 压力报警值设定范围过小 管路脱落静脉管路压力过高 可能原因：管路堵塞、受压、扭曲或有多余钳夹；静脉回路凝血 压力报警值设定范围过小 处理处理 ：保持管路通畅，停止血泵，生理盐水冲管路 凝血严重
8、的，更换管路或滤器 根据病情及需要，设置适当的血流速度 第18页/共36页凝血判断标准凝血判断标准 0级：无凝血或数条纤维凝血 I级：血滤器少部分纤维凝血 II级：血滤器半数以上纤维凝血 级：血滤器大部分纤维凝血II级以上凝血即更换滤器第19页/共36页常见故障原因及处理常见故障原因及处理动脉压力过低/过高可能原因：静脉导管侧孔贴血管壁 静脉导管血栓 管路松脱移位扭曲多余钳夹等导致血流量不足 管路凝血 压力报警值设定值过小 处理：设法解除上述原因，如无堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺导管血栓，考虑重新建立新的体外循环通路 第20页/共36页常见故障原因及处理常见故障原因及处理气泡报警原因：空
9、气循环血路或静脉回路未正确放置在空气监测器中 监测器故障 有空气处理：正确将管路放在空气监测器中 用干布或酒精棉球擦拭监测器 静脉小壶上接注射器释放管路压力 用注射器抽去静脉壶空气第21页/共36页常见故障原因及处理常见故障原因及处理TMP异常原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血处理：检查压力感受器 检查管路狭窄部分 检查血流量和超滤比率关系 根据凝血报告，适当加大肝素及前稀释量 盐水冲管 更换滤器第22页/共36页常见故障原因及处理常见故障原因及处理平衡秤报警 原因：触动机身及平衡秤 管路夹闭 处理：保持平衡秤运行时平衡及对称 更换置换液后检查管路通畅 在治疗过程中反复忽视平衡秤报警，可
10、导致患者液体缺失或补充过多，会导致患者血容量过低或过高，如不能立即解决，应停止治疗，联系公司校准设备第23页/共36页常见故障原因及处理常见故障原因及处理漏血报警原因：滤器破膜、漏血壶液面低、反光镜脏、漏血壶脏、高 胆红素血症患者、假性报警处理：小壶正确放置在漏血报警监测器内 清洁漏血壶和漏血感应器的镜面 排除漏血壶内气泡 检查滤器，如需要更换滤器及管路第24页/共36页常见故障原因及处理常见故障原因及处理温度报警 原因：设置温度过高、未及时更换置换液 处理：合理设置温度 打开加热泵 及时更换置换液第25页/共36页常见故障原因及处理常见故障原因及处理夹闭实验未通过 原因：动静脉管路没有连接在
11、同一个盐水袋内、静脉压力太低、有气泡报警状态存在、压力传感器没有安装到位、收集液袋为单向 处理：保持管路通畅，开放夹闭处 无法通过时可进行再预冲第26页/共36页CBPCBP过程突发情况及处理过程突发情况及处理透析器破膜的应急处理一、发生原因1、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。2、滤器本身质量不合格。二、破膜表现血滤机漏血报警（Blood Leak)，废液液颜色变红。三、破膜预案破膜时应更换滤器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP)的变化来确定血液是否受污染，如确实污染则不能回血。第27页/共36页CBPCBP过程突发情况及处理过程突发情况及处理透析中发生休克的应急处理一、发生原因 严重低
12、血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。二、临床表现患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降 BP120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。三、处理原则1、低血压引起的休克，立即回输生理盐水200300ml，调低超滤率，取休克卧位，给予合适的氧疗方法，必在时输入高渗液体，2、危重病人当SaO290%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血暂停血滤,根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏等。四、预防措施1、根据血流动力学监测及患者的出入量确定超滤率，治疗过程中做好病情观察随时调整超滤率。2、加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。3、危重病人
13、进行心电、SaO2监测,备除颤嚣、抢救药等，上机前做好生命体征监测。第28页/共36页CBPCBP过程突发情况及处理过程突发情况及处理透析时电源中断的应急处理一、发生原因：突然停电、透析机短路、电线老化等。二、停电表现：血泵停止，血滤机报警 三、停电处理 1、停电时应迅速查找原因，如果是短时停电不必忙于回血，因血滤机内有蓄电池可运行15分钟左右。2、如是机器短路或不能迅速恢复供电，应首先将静脉管路从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂，并缓慢转动（手摇）血泵（以5060ml/min速度转动），以防时间过长造成病人血液在体外凝固第29页/共36页CBPCBP过程中的抗
14、凝问题过程中的抗凝问题抗凝目标：尽量减轻滤过膜和管路对凝血系统的激活作用，长时间维持滤器和管路的有效性。使用最小剂量的抗凝剂量，保证CBP的正常运行。尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限在体外循环管路内。第30页/共36页CBPCBP过程中的抗凝问题过程中的抗凝问题理想的抗凝条件用量小，维持体外循环时间长。不影响或可改善滤过膜的生物相容性。抗血栓作用强而至出血作用弱。药物后作用短，且抗凝作用主要局限在滤器内。监测手段方便、简单、最好适合床旁进行。长时间使用无严重不良反应。过量时有拮抗剂对抗。第31页/共36页CBPCBP过程中的抗凝问题过程中的抗凝问题 常用的抗凝方法常用的抗凝方法NS冲洗
15、（无肝素）：其特点出血风险小，滤器寿命短，低血小板，短管路，前稀释易成功。肝素：负荷量10002000u，维持量510u/kg/h，其特点为标准技术，可用鱼精蛋白纠正，易产生血小板减少。局部肝素化：负荷量10002000u，维持量520u/kg/h。其特点为减少出血危险，需反复调整肝素/鱼精蛋白比率。低分子肝素：负荷量40mg，维持量1040mg/h.其特点减少出血危险，半衰期长，用鱼精蛋白不易完全纠正。局部枸橼酸盐法：维持量4%枸橼酸钠100180ml/h。其特点为减少出血危险，滤器寿命长，需反复监测血钙和血气。第32页/共36页CBPCBP过程中液体平衡问题过程中液体平衡问题 液体平衡（三
16、级液体管理）液体平衡（三级液体管理）方法方法：每小时记录脱水量，每小时小结一次液体平衡。：每小时记录脱水量，每小时小结一次液体平衡。项目项目：总出量：超滤量，尿量、大便、呕吐物、胃肠减压液：总出量：超滤量，尿量、大便、呕吐物、胃肠减压液 量、量、引流液量引流液量 总入量：静脉输液量、置换液量、口服入量总入量：静脉输液量、置换液量、口服入量 心电监护：动态观察血流动力学的稳定性。心电监护：动态观察血流动力学的稳定性。交班记录交班记录：准确、及时记录，随时换算，严格交班。：准确、及时记录，随时换算，严格交班。第33页/共36页结语 作为一种“体外循环治疗技术”CBP(CRRT)已经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，其作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤，脱水，清除，补充置换液等范畴。CBP(CRRT)治疗是否成功，与医护，医患，护患关系的紧密配合密不可分。其中要求护士责任心强，操作技术熟练，胆大心细，应变能力强。第34页/共36页第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页