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1、肾脏病学分会内容内容1贫血定义和检查贫血定义和检查2CKD早期治疗的意义早期治疗的意义345 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗）CKD贫血的早期危害贫血的早期危害 rHuEPO在肾性贫血中国专家共识在肾性贫血中国专家共识6 铁剂应用铁剂应用肾脏病学分会贫血定义和检查贫血定义和检查贫血定义贫血定义WHO的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（Hb）120g/L；成人男性血红蛋白（Hb）130g/L；但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。 肾脏病学分会贫血定义和检查贫血定义和检查贫血检查时机贫血检查时机 所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定
2、期检查Hb。女性Hb110g/L，男性Hb120g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。 肾脏病学分会贫血定义和检查贫血定义和检查贫血实验室检查内容贫血实验室检查内容 血红蛋白血红蛋白/红细胞压积红细胞压积（Hb/Hct）红细胞指标红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等）网织红细胞计数网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量）铁参数铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）大便粪隐血试验大便粪隐血试验肾脏病学分会贫血定义和检查贫血定义和检查对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐176.8m
3、ol/L（2mg/dl），则贫血最可能的原因是EPO缺乏。但如上述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见（见EPO抵抗原因）抵抗原因）。 肾脏病学分会内容内容1贫血定义和检查贫血定义和检查2CKD早期治疗的意义早期治疗的意义345 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗）CKD贫血的早期危害贫血的早期危害 rHuEPO在肾性贫血中国专家共识在肾性贫血中国专家共识6 铁剂应用铁剂应用肾脏病学分会慢性肾脏病(CKD)流行病学 Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1) CKD是全球范围内
4、普遍存在的一个健康问题，是全球范围内普遍存在的一个健康问题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，倍，在美国累及在美国累及11%成年人。成年人。 肾脏病学分会地区地区CKDCKD患病率（患病率（% %） CKDCKD知晓率（知晓率（% %）北京石景山北京石景山1 19.49.48.3上海上海2 211.811.88.2广州广州3 310.110.19.7浙江东阳市浙江东阳市4 413.513.512.5四川广汉四川广汉5 510.4810.4815.3西安市西安市5 510.6210.625.7郑州市郑州市6 613.5713.578.27云南省西双版纳云南省西双
5、版纳6 612.5312.531.中华肾脏病杂志2006年2月第22卷第2期 2. 2007年上海市秋季论坛-上海瑞金医院大会专题报告3.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期4.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期 5. 2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流6.中华肾脏病杂志2008年9月第24卷第9期 中国CKD的流行病学肾脏病学分会我国CKD患者数量如果成人的患病率按照10%计算。按照我国人口中10亿成人的数量推算，中国CKD患者约有1亿人。肾脏病学分会我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势肾脏病学分会贫血是CKD常见的早期表现22.00%40.58%50.92%85.11%9
6、8.86%0%20%40%60%80%100%CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期贫血n=100n=94n=163n=138n=346肾脏病学分会Ludwig H, Strasser K. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 8): 7-14人体多个系统均受到贫血的影响 心血管系统心血管系统 心动过速心动过速 乏力乏力 左室肥厚左室肥厚 中枢神经系统中枢神经系统 情绪变化情绪变化 认知功能变化认知功能变化 消化道消化道 不规律的肠道运动不规律的肠道运动免疫系统免疫系统 免疫缺陷免疫缺陷肾脏功能肾脏功能 灌注减低灌注减低 液体潴留液体潴留肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统
7、肌肉无力肌肉无力生殖系统生殖系统 月经不调月经不调 性欲缺乏性欲缺乏13肾脏病学分会贫血可导致肾小球率过滤（贫血可导致肾小球率过滤（ GFR ）的降低）的降低肾脏病学分会贫血导致贫血导致CKD患者的生存率降低患者的生存率降低肾脏病学分会内容内容1贫血定义和检查贫血定义和检查2CKD早期治疗的意义早期治疗的意义345 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗）CKD贫血的早期危害贫血的早期危害 rHuEPO在肾性贫血中国专家共识在肾性贫血中国专家共识6 铁剂应用铁剂应用肾脏病学分会高危人群高危人群进展期进展期终末期终末期发病人群发病人群替代治疗替代治疗早期治疗：治疗早期治疗：
8、治疗原发病、饮食控原发病、饮食控制、降压治疗、制、降压治疗、纠正贫血纠正贫血，延缓，延缓CKD进展。进展。CKD调查调查及预防及预防早期治疗的意义肾脏病学分会ESRD患者中患者中Hb较高者住院日相对较短较高者住院日相对较短Li & Collins, Kid Int 2004, 65:626-63350,579 incident HD patients in the US between Jan 98 Dec 1999Follow-up 2.5 yrs (hospitalization) and 3.0 yrs (mortality)Unadjusted data N4,30811,55822,
9、19210,2652,256肾脏病学分会透析前用EPO纠正贫血可改善CKD患者的生存率Nephron Clin Pract 2005;101;c79c86肾脏病学分会减少CKD患者的左心室肥大等心血管合并症发生有效纠正CKD患者贫血提高生活质量和机体活动能力改善患者脑功能和认知能力降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率rHuEPOrHuEPO在在CKDCKD治疗中治疗中是不可缺少和替代的是不可缺少和替代的rHuEPO在在CKD患者治疗中的意义患者治疗中的意义肾脏病学分会内容内容1贫血定义和检查贫血定义和检查2CKD早期治疗的意义早期治疗的意义345 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EP
10、O抵抗）抵抗）CKD贫血的早期危害贫血的早期危害 rHuEPO在肾性贫血中国专家共识在肾性贫血中国专家共识6 铁剂应用铁剂应用肾脏病学分会rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值治疗肾性贫血的靶目标值目标值为Hb 110120g/L，建议Hb不超过130g/L。对USRDS中的151000名HD患者Hb资料进行统计分析发现，Hb水平持续稳定在110120g/L之间的患者一年死亡率最低靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。肾脏病学分会rHuEPO的临床应用的临床应用使用时机使用时机
11、无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。 肾脏病学分会使用途径使用途径 rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。rHuEPO的临床应用的临床应用肾脏病学分会使用途径使用途径 对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，
12、建议皮下注射。 rHuEPO的临床应用的临床应用肾脏病学分会使用剂量：初始剂量使用剂量：初始剂量皮下给药：100120IU/Kg/W；静脉给药：120150IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。 rHuEPO的临床应用的临床应用肾脏病学分会使用剂量：剂量调整使用剂量：剂量调整rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每24周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每12
13、月检测一次Hb水平。rHuEPO的临床应用的临床应用肾脏病学分会使用剂量：剂量调整使用剂量：剂量调整应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度10g/L，除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因），应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用。rHuEPO的临床应用的临床应用肾脏病学分会使用剂量：剂量调整使用剂量：剂量调整维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，
14、应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。 rHuEPO的临床应用的临床应用肾脏病学分会给药频率给药频率将每周rHuEPO用药剂量分12次给药，有利于充分发挥药效；rHuEPO 10000单位每周单位每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。次数，增加依从性。 rHuEPO的临床应用的临床应用肾脏病学分会不良反应不良反应 所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用rHuEPOrHuEPO治疗的部分患者需要治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。调整抗高血压治疗方案。rHuEPOrHuEPO
15、开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。持在适当水平。接受接受rHuEPOrHuEPO治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPOrHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPOrHuEPO治疗治疗改善血小板功能有关，但没有改善血小板功能有关，但没有HbHb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。应用应用rHuEPOrHuEPO治疗时，部分患者偶有
16、头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。塞等。 rHuEPO的临床应用的临床应用肾脏病学分会内容内容1贫血定义和检查贫血定义和检查2CKD早期治疗的意义早期治疗的意义345 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗）CKD贫血的早期危害贫血的早期危害 rHuEPO在肾性贫血中国专家共识在肾性贫血中国专家共识6 铁剂应用铁剂应用肾脏病学分会定义定义皮下注射rHuEPO达到300
17、IU/Kg/W (20000IU/W) 或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W (30000IU/W) 治疗4个月后， Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗） 肾脏病学分会EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗） 多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫
18、血（PRCA） 肾脏病学分会rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） PRCA的诊断: rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。Hb以0.51.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10,000/L。 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗） 肾脏病学分会rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） PRCA的处理：因为抗体存在交
19、叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗） 肾脏病学分会内容内容1贫血定义和检查贫血定义和检查2CKD早期治疗的意义早期治疗的意义345 rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗）CKD贫血的早期危害贫血的早期危害 rHuEPO在肾性贫血中国专家共识在肾性贫血中国专家共识6 铁剂应用铁剂应用肾脏病学分会六、铁剂应用六、铁剂应用铁剂治疗的靶目标值铁剂治疗的靶目标值HD患者：血清铁蛋白200ng/ml 血清铁蛋白饱和度20%非透析患者：血清铁蛋白100ng/ml 血清铁蛋白饱和度20%给药途径：给药途径：HD患者优先选择静脉使用铁剂。非透析或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。使用剂量：根据血清铁蛋白和血清铁蛋白饱和度情况，静脉补铁25-125mg/Kg/w,若血清铁蛋白500mg/ml，不推荐使用静脉铁剂。肾脏病学分会