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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date三基应知应会三基应知应会 基础护理 1.护理程序包括哪几个步骤？ 护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。 2. 资料收集的方法有哪些？ 观察； 交谈； 体格检查； 查阅相关资料。 3. 病室适宜的温度、湿度应保持在多少？ （1） 病室温度一般保持在 1822 为宜。 C 新生儿及老年患者， 室温保持在 2224 C 为宜。 （2） 病室湿度一般保持在 50
2、%60%为宜。 4.常用卧位有哪几种？各适用于哪些患者？ （1） 去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患 者。 （2） 中凹卧位：适用于休克患者。 （3） 曲膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。 （4） 侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者；臀部肌肉注射的 患者。 （5） 半坐卧位：适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者?胸、腹、盆腔手术后或有炎 症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期体质虚弱的患者。 （6） 端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。 （7） 俯卧位： 适用于腰背部检查或配合胰、 胆管造影检查时
3、的患者； 脊椎手术后或腰、 背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。 （8） 头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时 胎膜早破的患者；跟骨或胫骨结节牵引的患者。 （9） 头高足低位：适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。 （10）膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠检查及治疗的 huan 患者；需矫正胎位 不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。 （11）截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。 5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项？ （1） 对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保
4、持导管 通畅。 （2） 颈椎或颅骨牵引者翻身时不可放松牵引， 并使头、 劲、 躯干保持在一水平位翻动； 翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。 （3） 颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以 免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。 （4） 石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。 （5） 一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料， 应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。 6.约束具使用时有哪些注意事项？ （1） 严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。 (2) 想家属及患者说明使用约束
5、具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。 （3） 约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。 （4） 使用时肢体处于功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的 皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。（5） 记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。7.疼痛的评估内容有哪些？ 疼痛的部位； 疼痛的时间； 疼痛的性质； 疼痛的程度； 疼痛的表达方 式； 影响疼痛的因素；7 疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。 8. 常用的疼痛评估工具有哪些？ 数字时评定法； 文字描述式评定法； 视觉模拟评定法； 面部表情测量图。 9.如何应用 05 文字
6、描述法评估疼痛？ 0 级 无疼痛。 1 级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2 级 中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3 级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4 级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。 5 级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。10.压疮分为哪几期？简述其发生的原因。 依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期： 淤血红润期; 炎性侵润期； 浅度 溃疡期； 坏死溃疡期。 发生原因： （1） 局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。 （2） 局部经常受潮湿或排泄物刺激。 （3） 石膏绷带和夹板使用不当。 （4） 全身营养不良或水肿。 11. 简述机体活动
7、能力的分度。 0 度：完全 negative 独立，可自由活动。 1 度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。 2 度：需要他人的帮助、监护和教育。 3 度：既需要有人帮助，也需要设备和器械。 4 度：完全不能独立，不能参加活动。 12.简述肌力的分级。 0 级：完全瘫痪，肌力完全丧失。 1 级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 2 级：可移动位置但不能抬起。 3 级：肢体能抬离但不能对抗阻力。 4 级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 5 级：肌力正常。 13. 如何为脉搏短绌的患者测量脉率？ 为脉搏短绌患者测量脉率，应由两个人同时测量，艺人听心率，另一个测脉率，两人同 时开始，由听心率者发出
8、“起”“停”口令，计时 1 分钟。 14.测量血压的注意事项有哪些？ （1） 定期检测，校对血压计。 （2） 对需要密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 （3） 发现血压听不清或异常，应重测。 （4） 注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压 测量的误差，以保证测量血压的准确性。 15. 测量血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响？（1） 袖带缠得过紧，可使气袋球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。 （2） 袖带缠得过紧，可使血管在未注入气前已受压，测得是我血压值偏低。 16. 何谓潮式呼吸？ 潮式呼吸是指由浅慢到深快，然后再由深
9、快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（530 秒），又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。 17. 冷疗的禁局部有哪些？为什么？ （1） 枕后、耳廓、阴囊处；以防冻伤。 （2） 心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。 （3） 腹部：以防腹泻。 （4） 足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。 18. 热疗的禁忌证有哪些？ （1） 未明确诊断的急性腹痛。 （2） 面部危险三角区得感染。 （3） 各种脏器出血。 （4） 软组织损伤或扭伤的初期（48h 内）。 （5） 皮肤湿疹。 （6） 急性炎症反应，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。 （7） 金属移植物部位。
10、（8） 恶性病变部位。 19. 鼻饲前评估的内容哟哪些？ （1） 胃管是否在胃内且通畅，确定在胃管在胃内后方可注入。 （2） 有无胃潴留的现象，若抽出的胃内容物100ml，则暂时停鼻饲。 20. 正常人 24h 尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？ 正常人 24h 尿量约 10002000ml，平均 1500ml。 多尿：指人 24h 尿量经常超过 2500ml。 少尿：指 24h 尿量少于 400ml 或每小时尿量少于 17ml。 无尿：也称尿闭，指 24h 尿量少于 100ml 或 12h 内无尿。 21. 简述 24h 尿标本的采集方法。 （1） 晨 7 点排空膀胱， 此后的尿液全部收集与
11、一个大的清洁容器内 （如干净的痰盂） ， 至次日晨 7 点，将最后一次尿液排入容器内，测量总量并记录于化验单上。 （2） 将全部标本混合均匀，从中取出 20ml 左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快 送检。 （3） 某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。 22. 临床上常见的病理性尿色变化有哪些？ （1） 血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水 色。 （2） 血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色，酱油样色。 （3） 胆红素尿：尿呈深黄色或黄褐色，震荡尿液后泡沫也呈黄色。 （4） 乳糜尿：尿液中含有淋巴液，呈乳白色。 （5） 脓尿：尿液中含有脓液，呈白色絮
12、状浑浊并可见到所含脓丝。 23. 急性尿潴留的护理措施有哪些？ （1） 解除原因。（2） 促进排尿：对于术后尿潴留病人给予诱导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做 好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或耻骨上膀胱造瘘术后，做好膀胱造瘘管 的护理并保持通畅。 （3） 避免膀胱出血:一次放尿不超过 1000ml,以免引起膀胱出血。 24. 尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些？ （1） 保持床单元清洁、平整、干燥。 （2） 及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保持剂。 （3） 根据病情采取相应的护理措施，男性患者可采取尿套，女性患者可采用尿垫、集 尿器或留置导尿。 25. 给药时应该遵循哪些
13、原则？ （1） 按医嘱要求准确给药： 严格执行医嘱， 对有疑问的医嘱， 应了解清楚后方可给药， 避免盲目执行。 （2） 严格执行“三查七对”制度。 （3） 安全正确给药：合理掌握给药时间、方法，药物备好好及时分发使用。给药前解 释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。 （4） 观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反 应等。 26. 口服给药时，注意事项有哪些？ （1） 需吞服的药物通常用 4060 温开水服下，不要用茶水服药。 c （2） 对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。 （3） 缓释片、肠溶片、胶囊吞服时
14、不可嚼碎。 （4） 舌下含片应放于舌下或两颊黏膜与牙齿之间待其溶化。 （5） 抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。 （6） 服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。 （7） 某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。 （8） 一般情况下， 健胃药宜在饭前服， 助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服， 催眠药在睡前服。 27. 口服铁剂治疗的注意事项有哪些？ （1） 为减少胃肠大反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。 （2） 液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。 （3） 铁剂可与维生素 C、果汁等同服，以利于吸收；忌与抑
15、制铁吸收的食物同服。 （4） 服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样，停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。 （5） 按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。 28. 常用的口腔护理溶液有哪几种？各有何作用？名称 生理盐水 1%3%过氧化氢溶液 坏死作用 清洁口腔，预防感染 防腐、 防臭， 适合于口腔感染有溃烂、者 1%4%碳酸氢钠溶液 碱性溶液，适用于真菌感染 0.02%洗必泰溶液 清洁口腔，广谱抗菌 0.02%呋喃西林溶液 清洁口腔，广谱抗菌 0.1%醋酸溶液 适用于绿脓杆菌感染 2%3%硼酸溶液 酸性防腐蚀，抑菌 29. 氧疗分为哪几种类型？各适用于那类患者？ (1) 低浓度氧疗：吸氧浓度6
16、0%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的患者，如 成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。 (4) 高压氧疗：指在特殊的加压舱内，以 23kg/cm?的压力给予 100%的氧吸入，如一 氧化碳中毒、气性坏疽等。 30. 简述氧疗的注意事项。 （1） 重视病因。 （2） 保持呼吸通畅。 （3） 选择合适的氧疗。 （4） 注意湿化和加温。 （5） 定时更换和清洁消毒，防止污染和导管堵塞。 （6） 氧疗效果评价。 （7） 防止爆炸和火灾。 31.氧气浓度与氧流量如何进行换算？ 氧气浓度（%）=21+4x 氧流量（L/min） 32.氧气雾化吸入的注意事项有哪些？ （1） 正确使用供氧装置，注
17、意用氧安全，氧气湿化瓶内盛水，以免药液被稀释影响疗 效。 （2） 雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气 12 秒，用鼻呼气，氧气流量 68L/min。 （3） 注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。 33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些？ （1） 呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促伴濒死感。 （2） 循环衰竭症状：表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安 等。 （3） 中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大 小便失禁等。 （4） 其他过敏反应表现：可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。 34.简述青霉素过敏性休克的急救措施。 （1） 立即停药
18、，使患者就地平卧。（2） 立即皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素 0.51ml，患者酌减。如症状不缓解，可每隔 30min 皮下或静脉注射该药 0.5ml。 （3） 氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌肉注射呼吸兴 奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合实行气管切开。 （4） 抗过敏。 （5） 纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组胺类药物。 （6） 如发生心搏骤停，立即心肺复苏。 （7） 密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录 35. 静脉穿刺工具如何分类？ 根据导管置入的血管类型可分为：外周静脉导管、中心静脉导管。 根据导管的长度可分为：短导管、
19、中等长度导管、长导管。36. 静脉留置导管如何进行冲管及封管？（1） 冲管方法： 冲管液通常为生理盐水， 采用脉冲式冲洗方法。 外周留置针可使用 5ml 注射器进行冲管；PICC 导管应用 10ml 以上的注射器进行冲管。冲管液的最小应为导管 和附加装置容量的 2 倍。 （2）封管方法：钢针方法：将针尖留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩 0.5 1ml 时，一边推封管液，一边拔针头（推液速度大于拔针速度），确保留置导管内充满 封管液，使导管内无药液或血液。无针接头方法：冲管后拔除注射器前将小夹子尽量 靠近穿刺点，夹毕小夹子拔除注射器。37. 常见输液反应的临床表现有哪些？（1）发热反应：多发
20、生于输液后数分钟至 1 小时。表现为发冷、寒战、发热。轻者体 温在 38c 左右，停止输液后数小时内可自行恢复正常；严重者起初寒战，继之高热， 体温可达 40c 以上，并伴有头痛、恶心、呕吐脉速等全面症状。 （2）急性肺水肿：患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时 痰液可从口、鼻腔涌出。应诊肺部布满湿罗音，心率快且节律不齐。 （3）静脉炎：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时 伴有畏寒、发热等全身症状。 （4）空气栓塞：患者感到胸闷部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重 的发绀，并伴有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡音”。38
21、. 简述输液中发生急性肺水肿的原因及处理措施。原因： （1）输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重 引起。 （2）患者原有心肺功能不良。 处理措施： （1）立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许可使患者端坐，双腿下垂， 以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。 （2）给予高流量氧气吸入，一般氧流量为 6-8L/min，同时湿化瓶内加入 20%-30%的乙 醇溶液。 （3）遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。（4）必要时进行四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压以阻断静脉血流，每 5-10min 轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量
22、。症状缓解解除止血 带。39. 输液中发生空气栓塞时患者应采取何种体位？为什么？输液中发生空气栓塞时应将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位。该体位有利于气 体浮向右心室尖部，避开肺动脉入口，随心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次少量进入肺 动脉内，逐渐被吸收。40. 甘露醇使用中的注意事项有哪些？（1）严禁作肌肉或皮下注射，避免药物外渗引起皮下水肿或组织坏死。 （2）不能与其他药物混合静滴。 （3）静脉滴注时，宜用大号针头，250ml 液体应在 20-30 分钟内静滴完毕。 （4）在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 （5）可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患
23、者禁用。41. 根据红细胞膜上抗原的种类，血型分为有哪几种？（1）A 型：红细胞膜上只有 A 抗原者。 （2）B 型：红细胞膜上只有 B 抗原者。 （3）AB 型：红细胞膜上有 A,B 两种抗原者。 （4）O 型：红细胞膜上既无 A 抗原，也无 B 抗原者。42. 成分输血的注意事项有哪些？（1）某些成分血，如白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，以新鲜血为宜， 必须在 24h 内输入体内（从采血开始计时）。 （2）除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需进行交叉配血实验。 （3）输血前根据医嘱给予抗过敏药物。 （4）如患者在输成分血的同时，还需输全血，则应先输成分血，后输全血，以
24、保证成 分血能发挥最好的效果。43. 常见的输血反应有哪些？发热反应；过敏反应；溶血反应；大量输血反应；细菌污染反应；疾病 感染等。44. 输血中发生过敏反应如何处理？（1）轻度过敏反应，减慢输血速度，给予抗过敏药物。 （2）中、重度过敏反应，应立即停止输血，皮下注射 0.1%肾上腺素 0.5-1ml，静脉注 射地塞米松等抗过敏药物。 （3）呼吸困难者给予氧气吸入严重喉头水肿行气管切开。 （4）循环衰竭者给予抗休克治疗。45. 输血中发生溶血反应的原因有哪些？如何处理？原因： （1）输入了异型血。（2）输入了变质血。 （3）Rh 因子所致溶血。 处理措施： （1）立即停止输血，并通知医生。 （
25、2）给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。 （3）将余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验。 （4）双侧腰部封闭，并用热水袋热敷双侧肾区，解除肾小管痉挛，保护肾脏。 （5）碱化尿液：静脉注射碳酸氢钠溶液。 （6）严密观察 生命体征和尿量，插入导尿管，检测每小时尿量，做好记录。 （7）若出现休克症状，隐进行抗休克治疗。 （8）心理护理：安慰患者，消除其紧张焦虑、恐惧心理。46.病情观察主要包括哪些内容？（1）一般情况的观察：发育与体型、饮食与营养状况、面容与表情、体位、姿势与步 态、皮肤与黏膜等。 （2）生命体征的观察。 （3）意识状况的观察。 （4）瞳孔的观察。 （5）
26、心理状况的观察。 （6）特殊检查或药物治疗的观察。 （7）分泌物、排泄物及呕吐物的观察。47.如何判断不同程度的意识障碍？（1）嗜睡：最轻程度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤 醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡。 （2）意识模糊：其程度较嗜睡深。表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、 幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 （3）昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒，。但能被压迫眶上神经、动摇身体等强烈 刺激唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。 （4）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激
27、可有 痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。 （5）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。48.如何判断瞳孔大小？自然光线下，瞳孔直径为 2-5mm，平均为 3-4mm。 病理情况下，瞳孔直径大小 2mm 为瞳孔缩小，小于 1mm 为针尖样瞳孔。瞳孔直径大 于 5mm 为瞳孔散大。49.下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些？如何预防？临床表现： （1）患肢肿胀，伴皮温升高。 （2）局部剧痛或压痛。 （3）Homans 征阳性，作裸关节过度背屈实验可致小腿剧痛。 （4）浅静脉扩张。预防措施： （1）适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床上运动；术后患者早期 下床活动；血液处于高凝状态者，
28、可预防性应用抗凝药物。 （2）保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一位反复穿刺。尽量避免在 下肢静脉输液。 （3）戒烟。 （4）进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。50.护理文件记录应遵循哪些基本原则？（1）及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的 时效性。如因抢救未能及时记录的，应当在抢救结束后 6h 内据实补记，并注明抢救完 成时间和补记时间。 （2）准确：内容真实、无误，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。 （3）完整：眉栏、页码须填写完整。记录连续，不留空白。每项记录后签名。 （4）简要：重点突出、简洁、流畅，使用医学术语和公认的缩写。 （5）清晰：按要求分别使用红、蓝笔书写，自己清晰，字体端正，保持整洁，不得涂 改、剪贴和滥用简化字。-