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附件：行政复议申请书（格式样本）申请人：；性别：；身份证号码：；具体工作单位及职务：；住址：（公民申请复议的，填写身份证记载的住址、现住所（通信）地址；法人或其他组织申请复议的，填写单位住所地通信地址）；联系方式（法人或其他组织申请复议的，直接填写单位全称、单位住所地、法定代表人名称、通信地址及联系电话）委托代理人：（没有委托代理人的，不列此项）被申请人：地址：法定代表人：案由：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为名称），向（行政复议机关名称）申请行政复议。 一、复议请求：（一）撤销被申请人作出的（具体行政行为名称）或确认被申请人的（具体行政行为名称）行政行为违法；（二）；。二、申请行政复议的主要事实、理由和依据：（一）；（二）；（三）；。此致（行政复议机关名称）附件：1.身份证明复印件（公民申请复议的，提供身份证复印件即可；法人或其他组织申请复议的，须提供单位出具的法定代表人或主要负责人身份证明、法定代表人或主要负责人身份证复印件及单位营业执照、农村集体经济组织证明书或工商登记证明复印件）2.授权委托书（申请人没有委托代理人的，不列此项）3.证据材料清单及证据材料（申请人须在证据材料清单上签名或盖章） 申请人：（签名或单位盖章） 法定代表人：（个人申请，不列） 年月日