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1、一、概述一、概述 二、基本理论二、基本理论 三、治疗原则三、治疗原则 四、四、Brunnstrom分期分期五、临床应用五、临床应用主要内容：大纲 掌握熟悉了解中枢神经系统中枢神经系统损伤后恢复损伤后恢复6阶阶段理论段理论脑卒中后出现脑卒中后出现的原始反射及的原始反射及异常的运动模异常的运动模式式Brunnstrom技术的概述技术的概述Brunnstrom技术在中枢神技术在中枢神经损伤后恢复经损伤后恢复6阶段中的临床阶段中的临床应用应用Brunnstrom技术在促进脑技术在促进脑卒中患者恢复卒中患者恢复过程中的具体过程中的具体操作方法操作方法Brunnstrom技术 瑞典物理治疗师瑞典物理治疗师
2、Signe Brunnstrom Signe Brunnstrom 对对脑卒中患者的运动功能进行了长时间的脑卒中患者的运动功能进行了长时间的临床观察和分析，结合了大量文献资料临床观察和分析，结合了大量文献资料 提出了提出了脑损伤后恢复的脑损伤后恢复的6 6阶段理论阶段理论，并，并以利用这个规律创立了一套治疗脑损伤以利用这个规律创立了一套治疗脑损伤后运动功能障碍的方法。后运动功能障碍的方法。理论基础 脑卒中发生后，高位中枢失去了对低位脑卒中发生后，高位中枢失去了对低位中枢的控制，出现了人体发育初期才具中枢的控制，出现了人体发育初期才具有的运动模式。有的运动模式。 Brunnstrom认为脊髓和脑
3、干水平的原认为脊髓和脑干水平的原始反射和异常的运动模式是偏瘫患者恢始反射和异常的运动模式是偏瘫患者恢复正常的随意运动必须经历的阶段，在复正常的随意运动必须经历的阶段，在恢复早期要加以利用。恢复早期要加以利用。治疗原则vBrunnstrom疗法强调在偏瘫的恢复早疗法强调在偏瘫的恢复早期期利用异常的运动模式利用异常的运动模式，应用联合反应，应用联合反应、原始反射、皮肤及本体刺激引出刻板、原始反射、皮肤及本体刺激引出刻板的共同运动，共同动作逐渐地被修正和的共同运动，共同动作逐渐地被修正和抑制，分离为较单一的动作，最终出现抑制，分离为较单一的动作，最终出现随意的分离运动。随意的分离运动。vBobath
4、疗法强调疗法强调抑制异常的运动模式抑制异常的运动模式，并通过控制关键点诱导患者逐步学会正并通过控制关键点诱导患者逐步学会正常的运动模式。常的运动模式。脑损伤后恢复的6阶段理论 偏瘫恢复过程因人而异，恢复进程或快或偏瘫恢复过程因人而异，恢复进程或快或慢，也可能停止在某一阶段不再进展。慢，也可能停止在某一阶段不再进展。v期：迟缓期，急性期发作后，患侧肢体处于软瘫状态，没有任何运动病程肌张力正常 I IIIII IVVIv期，痉挛阶段，随着恢复的开始，患肢出现联合反应、共同运动，痉挛出现v上肢开始痉挛，出现联合反应及轻微的屈曲共同运动，手稍出现联合屈曲，下肢出现极少的随意运动病程肌张力正常 I II
5、III IVVI 部位部位 表表 现现 模模 式式 v头部头部 旋转并向患侧屈曲面向健旋转并向患侧屈曲面向健侧侧v肩胛骨肩胛骨 后缩，下降后缩，下降v肩关节肩关节 内收、内旋内收、内旋v肘关节肘关节 屈曲伴前臂旋后（旋前屈曲伴前臂旋后（旋前）v腕关节腕关节 屈曲并向尺侧偏斜屈曲并向尺侧偏斜v手指手指 屈曲内收屈曲内收v骨盆骨盆 旋后上提旋后上提v髋关节髋关节 伸展、内收、内旋伸展、内收、内旋v膝关节膝关节 伸展伸展v足足 跖屈、内翻跖屈、内翻v足趾足趾 屈曲、内收屈曲、内收 典型的痉挛模式 联合反应联合反应 联合反应是颅脑损伤后出现的一种非随意联合反应是颅脑损伤后出现的一种非随意性的运动或反射
6、性的肌张力增高的表现。当患性的运动或反射性的肌张力增高的表现。当患者健侧肢体用力过度时，患侧肢体会出现相应者健侧肢体用力过度时，患侧肢体会出现相应的动作。的动作。联合反应的特点v联合反应的出现与健侧的运动强度有关联合反应的出现与健侧的运动强度有关v联合反应的出现与联合反应的出现与痉挛的程度痉挛的程度有关有关v联合反应引出的患侧运动模式是原始的共同运动模联合反应引出的患侧运动模式是原始的共同运动模式式联合反应的类型类型类型部位部位诱发方法诱发方法患侧肢体反应患侧肢体反应对称性联合反应上肢健侧抗阻或用力屈曲患侧屈曲健侧抗阻或用力伸展患侧伸展健侧抗阻或用力内收患侧内收健侧紧握拳患侧抓握反应下肢健侧抗
7、阻或用力内收、外展患侧内收、外展非对称性联合反应下肢健侧抗阻或用力屈曲患侧伸展健侧抗阻或用力伸展患侧屈曲同侧性联合反应患侧下肢抗阻或用力屈曲患侧上肢屈曲雷米斯特（Raimiste）反应v在仰卧位，健侧下肢外展或内收时，患在仰卧位，健侧下肢外展或内收时，患侧下肢出现相同动作的联合反应。侧下肢出现相同动作的联合反应。v类似类似Raimiste反应：偏瘫患者胸大肌的反应：偏瘫患者胸大肌的双侧反应，即健侧上肢内收，患侧上肢双侧反应，即健侧上肢内收，患侧上肢也相应地内收。也相应地内收。 联合反应=联合运动联合运动和联合反应v联合运动是伴随联合运动是伴随随意随意运动出现的运动出现的正常的正常的无意识的无意
8、识的姿势调整，以增强身体其他部姿势调整，以增强身体其他部分运动的精确性，通常在一个活动需要分运动的精确性，通常在一个活动需要很大力量或注意力时出现。联合运动多很大力量或注意力时出现。联合运动多见于健康人。见于健康人。联合运动和联合反应v联合反应是病理性的，刻板的、不随意联合反应是病理性的，刻板的、不随意的运动，一旦诱发，患者很难主动抑制的运动，一旦诱发，患者很难主动抑制它，只有在刺激停止后，才能逐渐恢复它，只有在刺激停止后，才能逐渐恢复共同运动v共同运动（联带运动、协同运动）：偏共同运动（联带运动、协同运动）：偏瘫患者的肢体在做随意运动时不能做单瘫患者的肢体在做随意运动时不能做单关节的分离运动
9、，只能做多关节的同时关节的分离运动，只能做多关节的同时运动，此种运动模式称为共同运动。运动，此种运动模式称为共同运动。共同运动模式部位部位屈曲模式屈曲模式伸展模式伸展模式肩胛骨肩胛骨回缩、上提回缩、上提伸展、前伸伸展、前伸肩关节肩关节后伸、外展、外旋后伸、外展、外旋前屈、内收、内旋前屈、内收、内旋肘关节肘关节屈曲屈曲伸展伸展前臂前臂旋后（有时旋前）旋后（有时旋前）旋前旋前腕关节腕关节屈曲屈曲伸展伸展手指手指屈曲屈曲屈曲屈曲共同运动模式部位部位屈曲模式屈曲模式伸展模式伸展模式骨盆骨盆上提、后缩上提、后缩髋关节髋关节屈曲、外展、外旋屈曲、外展、外旋伸展、内收、内旋伸展、内收、内旋膝关节膝关节屈曲屈
10、曲伸展伸展踝关节踝关节背屈、外翻背屈、外翻跖屈、内翻跖屈、内翻足趾足趾背屈背屈跖屈跖屈 为什么多数为什么多数脑卒中患者表现脑卒中患者表现为上肢屈肌共同为上肢屈肌共同运动模式、下肢运动模式、下肢伸肌共同运动模伸肌共同运动模式？式？ 肌紧张是由于骨肌紧张是由于骨骼肌的重力作用，骼肌的重力作用，持续而缓慢地牵持续而缓慢地牵拉肌肉、刺激肌拉肌肉、刺激肌梭而发生的牵张梭而发生的牵张反射，在抗重力反射，在抗重力肌表现比较明显。肌表现比较明显。 人体的抗重力肌在上肢主要是屈肌，人体的抗重力肌在上肢主要是屈肌，下肢主要是伸肌。当脑下肢主要是伸肌。当脑损伤时，高位中枢损伤时，高位中枢对脊髓的控制作用减弱或消失，
11、脊髓水平对脊髓的控制作用减弱或消失，脊髓水平的牵张反射失去上位中枢的抑制而活跃起的牵张反射失去上位中枢的抑制而活跃起来，表现在静态牵张反射来，表现在静态牵张反射-肌紧张方面，出肌紧张方面，出现抗重力肌的肌张力增高现抗重力肌的肌张力增高/痉挛。痉挛。v期：共同运动阶段，痉挛加重，出现随意运动，共同运动贯穿始终且达到高峰病程肌张力正常 I IIIII IVVIv上肢屈肌共同运动模式达到高峰，能进行伸肌共同运动；手能充分联合屈曲，但不能联合伸展；坐位、立位时有髋、膝、足的屈曲v期：部分分离运动阶段，共同运动模式逐渐减弱，出现部分分离运动的组合，痉挛开始减弱病程肌张力正常 I IIIII IVVIv上
12、肢异常运动开始减弱，开始出现部分分离运动：v手背可触及后腰部v肩0，肘屈曲90，前臂旋前、旋后v肘伸直，肩前屈90v手v能侧方抓握及松开手指v手指可随意做小范围伸展v下肢出现部分分离运动v坐位，可屈膝90以上，脚可向后滑动v坐位，足跟触地，踝可背屈v坐位，膝关节可伸展v期：分离运动阶段，进一步脱离共同运动模式，出现难度较大的分离运动的组合，痉挛继续减弱病程肌张力正常 I IIIII IVVIv上肢出现难度较大的分离运动：v肘伸直，肩外展90v肘伸直，肩前屈3090，前臂旋前、旋后v肘伸直，前臂中立位，肩关节能前屈180v手能抓握圆柱状、球状物体，完成第三指对指v手指可一起伸开，但不能做单个手指
13、伸开v指伸展位外展v下肢出现分离运动：v坐位，膝关节伸展，踝关节可背屈，髋可内旋v立位，膝关节伸展，踝关节可背屈v立位，髋伸展位能屈膝v期：正常阶段，痉挛消失，每个关节可完成随意的动作，协调性与速度均接近正常病程肌张力正常 I IIIII IVVIv上肢动作正常或接近正常，快速动作不灵活v手能进行各种抓握动作，但速度和准确性稍差v下肢动作正常或接近正常1）立位，小腿能内旋、外旋，伴有足内翻、外翻2）立位，髋能外展并能超过骨盆上提范围vBrunnstrom分期判定标准基本明确，但是分级太粗。v瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点，设计了定量化的Fugl-Meyer评价法
14、，该评价法敏感、可靠，专门用于脑卒中偏瘫的评测。提问v患者，男，58岁。因2个月前脑梗死遗有偏瘫入住康复科治疗，入院时检查发现上肢可摸到后背，手能抓住网球，坐位下可主动屈膝大于100。v请问此患者上肢、手、下肢按Brunnstrom分期分别为？偏瘫患者的异常运动模式v联合反应v共同运动v交互抑制v原始反射原始反射原始反射n新生儿出生后具备许多运动反射，随着婴儿神经的新生儿出生后具备许多运动反射，随着婴儿神经的发育及不断完善，大部分的原始反射在发育及不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射
15、。成为病理性反射。n同侧屈伸反射同侧屈伸反射n交互性伸肌反射交互性伸肌反射n紧张性颈反射（对称性、非对称性）紧张性颈反射（对称性、非对称性）n紧张性迷路反射紧张性迷路反射n紧张性腰反射紧张性腰反射n阳性支撑反射阳性支撑反射对称性紧张性颈反射v当颈后伸（抬头）当颈后伸（抬头）时，双上肢伸展，时，双上肢伸展，双下肢屈曲双下肢屈曲v颈前屈（低头）颈前屈（低头）时，双上肢屈曲，时，双上肢屈曲，双下肢伸展双下肢伸展 对患者的影响非对称性紧张性颈反射 身体不动，头部转动时，转向的一侧肢体趋身体不动，头部转动时，转向的一侧肢体趋向于伸展，而另一侧肢体向于伸展，而另一侧肢体 趋向于屈曲。如同拉趋向于屈曲。如同
16、拉弓箭一样，故又称为拉弓反射弓箭一样，故又称为拉弓反射。对患者的影响v上肢屈肌痉挛的患者，当脸转向患侧时，肘关节却往往难以完成屈曲动作，必须将脸转向健侧，所以影响了日常生活动作的有效完成，如患者吃饭、梳头、洗脸等。紧张性迷路反射 是患者头在空间位置是患者头在空间位置的变化引起的，指内耳的变化引起的，指内耳椭圆囊和球囊的传入冲椭圆囊和球囊的传入冲动对躯体伸肌紧张性的动对躯体伸肌紧张性的调节反射调节反射 仰卧位：全身伸肌紧张仰卧位：全身伸肌紧张 俯卧位：全身屈肌紧张俯卧位：全身屈肌紧张对患者的影响v头部抬起，颈部伸展，导致下肢伸肌张力增高，髋、膝关节伸展，臀部向前滑动，脚从踏板上滑脱。v仰卧翻身时
17、，由于颈部伸展，导致伸肌肌张力增高，患侧下肢不能完成屈曲动作，难以完成翻身。阳性支撑反射 是趾腹和脚掌前部皮肤对外是趾腹和脚掌前部皮肤对外部刺激的一种反应。常在上述部部刺激的一种反应。常在上述部位触地时诱导出来。导致下肢的位触地时诱导出来。导致下肢的伸肌张力增高，同时拮抗肌一起伸肌张力增高，同时拮抗肌一起收缩，以稳定关节使之能负重。收缩，以稳定关节使之能负重。正常发育中，该反射是站立的先正常发育中，该反射是站立的先决条件决条件。对偏瘫患者的影响v患肢膝关节过伸，踝关节跖屈、内翻，影响支撑相足跟着地。v患肢处于支撑相时，踝关节跖屈，难以完成重心转移。v训练患肢踝关节背屈运动时，尽量避免刺激足趾而
18、至伸肌张力增高。临床应用临床应用 Brunnstrom技术最基本的治疗方法是强技术最基本的治疗方法是强调调早期利用一切方法引出肢体的运动反应早期利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如联合反应、共同运并利用各种运动模式，如联合反应、共同运动，之后再从中引导、分离出正常的运动成动，之后再从中引导、分离出正常的运动成分，最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、分，最终脱离异常的运动模式，逐渐向正常、功能性模式过渡。功能性模式过渡。治疗方针治疗方针重视运动感觉重视运动感觉早期患者在床上肢体摆放位置早期患者在床上肢体摆放位置利用共同运动模式利用共同运动模式促进分离运动促进分离运动最后达到随意地完成各种运动最后达到随意地完成各种运动治疗顺序治疗顺序 早期早期 重视床上活动，利用联合反应重视床上活动，利用联合反应一定阶段一定阶段 利用共同运动，促进分离运动利用共同运动，促进分离运动 最终最终 随意完成各种功能性活动随意完成各种功能性活动