江西国土资源厅政府信息公开申请表(样本).doc

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余江县国土资源局政府信息公开申请表(样本) 申 请 人 信 息公民姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 通信地址 联系电话 邮政编码 电子邮箱 法人或其它组织名 称 营业执照信息 法人代表 组织机构代码 联系人姓名 身份证号 联系人地址 联系人电话 邮 编 联系人电子邮箱 申请人签名或者盖章 申请时间 所 需 信 息 情 况所需信息的内容描述 所需信息的用途 选 填 部 分所需信息的索取号 获取信息的方式(可选) 邮寄 电子邮件 传真 自行领取/当场阅读、抄录 若国土资源管理部门无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式