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1、吞咽障碍吞咽障碍(Dysphasia) 由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道口括约肌由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道口括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难胃内取得足够营养和水分的进食困难临床快速吞咽功能测试临床快速吞咽功能测试（滴水试验）（滴水试验） 注射器滴水，从注射器滴水，从1-21-2滴开始，健侧滴入，嘱滴开始，健侧滴入，嘱其吞咽，观察是否有呛咳其吞咽，观察是否有呛咳 逐渐增加滴数，至出现呛咳，记录毫升数逐渐增加滴数，至出现呛咳，记录毫升数 上述方法可以用于护理部门指导喂水或上述方法可以用于护理
2、部门指导喂水或给予流质食物的给予流质食物的1次量控制次量控制（一）吞咽障碍临床检查法（一）吞咽障碍临床检查法（Clinical Examination for DysphagiaClinical Examination for Dysphagia，CEDCED） 患者主观上吞咽异常的详细描患者主观上吞咽异常的详细描 相关的既往史：一般情况、家族史、以前相关的既往史：一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况科病史、目前治疗和用药情况 临床观察：胃管、气管切开情况、营养临床观察：胃管、气管切开情况、营养/ /脱脱水、流
3、涎、精神状态水、流涎、精神状态 临床检查：言语功能、体重、吞咽肌和结临床检查：言语功能、体重、吞咽肌和结构。构。 （二）口腔功能评估（二）口腔功能评估 唇的运动：静止状态下唇的位置、做唇角外展动作以观察抬唇的运动：静止状态下唇的位置、做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和和“i”音、音、观察会话时唇的动作观察会话时唇的动作颌的位置：静止状态下颌的位置、言语时颌的位置颌的位置：静止状态下颌的位置、言语时颌的位置软腭运动：进食时是否有返流入鼻腔、发软腭运动：进食时是否有返流入鼻腔、发“a”音音5次观察软腭次观察软腭的抬升、言语时是
4、否有鼻腔漏气的抬升、言语时是否有鼻腔漏气喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性舌的运动：静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌的运动：静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动。舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动。 共共5项检查，每项最低分为项检查，每项最低分为1分（分（e级），最高分为级），最高分为5分（分（a级），级），16分以上为相对安全。分以上为相对安全。 （三）吞咽功能评估（三）吞咽功能评估 反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验 饮水试验饮水试验反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试
5、验（Repetitive saliva swallowing test，RSST） 由日本才藤荣一在由日本才藤荣一在1996年提出，是一种评年提出，是一种评定吞咽反射的引发功能的方法。定吞咽反射的引发功能的方法。 患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在结及舌骨处，观察在30秒内患者吞咽的次秒内患者吞咽的次数和动度。数和动度。 高龄患者高龄患者30秒内完成秒内完成3次即可，对于患者因次即可，对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这
6、时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。的情况和吞咽启动所需要的时间。饮水试验饮水试验 由日本洼田俊夫在由日本洼田俊夫在1982年提出年提出 先让患者像平常一样喝下先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。 在在5 5秒钟内将水一次喝完，无呛咳秒钟内将水一次喝完，无呛咳正常正常 饮水时间超过饮水时间超过5 5秒钟，或分秒钟，或分2 2次喝完，均无呛咳者次喝完，均无呛咳者可疑可疑 分分1-21-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳
7、者次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者异常异常 饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。能否进行吞咽造影检查的筛选标准。（四）摄食（四）摄食-吞咽过程的评估吞咽过程的评估 本评估表按照本评估表按照LeopoldLeopold等人提出的摄食等人提出的摄食- -吞吞咽阶段，通过意识程度，进食情况，唇、咽阶段，通过意识程度，进食情况，唇、舌、咀嚼运动，食团运送情况，吞咽后有舌、咀嚼运动，食团运送情况，吞咽后有无食物吸入、残留等相关项目来观察和评无食物吸入、残留等相关项目来观察和评估摄食估摄食- -吞咽过程中各
8、个阶段出现的问题。吞咽过程中各个阶段出现的问题。 在临床工作中，本评估表可操作性较好，在临床工作中，本评估表可操作性较好，观察的内容较全面，能较好的反应患者的观察的内容较全面，能较好的反应患者的摄食摄食- -吞咽过程，可作为治疗前、中、后疗吞咽过程，可作为治疗前、中、后疗效的评估和对比效的评估和对比 但本评估表仅以良、中、差作为评估的指但本评估表仅以良、中、差作为评估的指标，带有一定的主观性，未能量化。标，带有一定的主观性，未能量化。功能性检查功能性检查 食道吞钡造影检查食道吞钡造影检查 气钡双重食道造影检查气钡双重食道造影检查 吞咽吞咽X X线荧光透视检查线荧光透视检查 吞咽电视内窥镜检查吞
9、咽电视内窥镜检查 测压检查测压检查 咽部荧光核素扫描检查咽部荧光核素扫描检查 超声检查超声检查 表面肌电图检查表面肌电图检查 脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法 食道吞钡造影检查食道吞钡造影检查（Barium Esophagram） 让病人将一杯液体钡剂喝下,在X线透视下进行动态的观察钡剂由食道到胃的过程,典型的表现可以显示在X光平片上。 对于危重病人和卧床不起的病人，无法进行检查对于危重病人和卧床不起的病人，无法进行检查 对咽部解剖结构和含钡食团的动态变化仅能由检查医师描对咽部解剖结构和含钡食团的动态变化仅能由检查医师描述在报告上，不能进行反复的观察述在报告上，不能进行反复的观察 通常仅使用一种浓
10、度的钡剂以及一种体位，不能观察到病通常仅使用一种浓度的钡剂以及一种体位，不能观察到病人对不同浓度钡剂的吞咽情况和不同体位下的吞咽情况人对不同浓度钡剂的吞咽情况和不同体位下的吞咽情况 若在检查时发生分流，钡剂流入气管，沉积在肺泡内，将若在检查时发生分流，钡剂流入气管，沉积在肺泡内，将对患者造成一定的伤害和危险对患者造成一定的伤害和危险 本检查已较少使用本检查已较少使用气钡双重食道造影检查气钡双重食道造影检查（Air Contrast Esophagram） 操作过程与食道吞钡检查相似，不同之处操作过程与食道吞钡检查相似，不同之处在于将可泡腾微粒加入钡剂中，产生大量在于将可泡腾微粒加入钡剂中，产生
11、大量的气泡，可以更好的观察咽部解剖结构的的气泡，可以更好的观察咽部解剖结构的细节，尤其在显示边界方面细节，尤其在显示边界方面吞咽吞咽X线荧光透视检查线荧光透视检查（Video floroscopic Swallowing StudyVideo floroscopic Swallowing Study，VFSSVFSS） MosherMosher首次提出使用首次提出使用X X线荧光透视检查来进线荧光透视检查来进行吞咽障碍的研究，并采用了吞咽行吞咽障碍的研究，并采用了吞咽X X线荧光线荧光透视检查（透视检查（VFSSVFSS），被称为诊断吞咽障碍、），被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的确定
12、口咽功能紊乱机制的“金标准（金标准（Gold Gold StandardStandard）” ” 观察四个方面的问题观察四个方面的问题 吞咽启动过度延迟或不能启动 发生与吞咽有关的吸入 鼻咽部返流 吞咽口咽部食物残留 不能区分神经肌肉源性疾病与其他疾病不能区分神经肌肉源性疾病与其他疾病 不能发现咽喉处有唾液的残留不能发现咽喉处有唾液的残留 不能定量分析咽收缩力和食团内压不能定量分析咽收缩力和食团内压 不能反映咽部的感觉功能不能反映咽部的感觉功能吞咽电视内窥镜检查吞咽电视内窥镜检查（Videoendoscopy Swallowing Study，VESS） 局麻下电视内窥镜经一侧鼻腔至口咽部，局
13、麻下电视内窥镜经一侧鼻腔至口咽部，先评价舌、软腭、咽及喉的解剖结构和功先评价舌、软腭、咽及喉的解剖结构和功能能 让病人吞咽经美蓝染色技术染成蓝色的液让病人吞咽经美蓝染色技术染成蓝色的液体、浓汤及固体等不同粘稠度的食团，观体、浓汤及固体等不同粘稠度的食团，观察吞咽启动的速度、吞咽后咽腔（尤其在察吞咽启动的速度、吞咽后咽腔（尤其在梨状隐窝和会厌谷）残留，以及是否出现梨状隐窝和会厌谷）残留，以及是否出现会厌下气道染色，评估对食团的清除能力会厌下气道染色，评估对食团的清除能力及估计吸入的程度及估计吸入的程度 评估咽部粘膜感觉的新技术评估咽部粘膜感觉的新技术内窥镜下咽喉感内窥镜下咽喉感觉功能测定（觉功能
14、测定（Flexible Endoscopic Evaluation Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testingof Swallowing with Sensory Testing，FEESSTFEESST） 在内窥镜监视下，将内窥镜的远端放在距杓部、在内窥镜监视下，将内窥镜的远端放在距杓部、杓会厌皱襞或声带表面杓会厌皱襞或声带表面5mm5mm处，通过送气通道发放处，通过送气通道发放压力值在压力值在2-10mmHg2-10mmHg之间的气体脉冲，以引出声襞之间的气体脉冲，以引出声襞内收为感觉的阈值内收为感觉的
15、阈值 压力值压力值4mmHg4mmHg为正常感觉阈值为正常感觉阈值 压力值为压力值为4-6mmHg4-6mmHg为感觉中度减退为感觉中度减退 压力值压力值6mmHg6mmHg为感觉严重减退为感觉严重减退 提供了对咽喉感觉进行定量评估的可能性提供了对咽喉感觉进行定量评估的可能性测压检查（测压检查（Manometry） 是目前唯一能定量分析咽部力量的检查手段咽部荧光核素扫描检查咽部荧光核素扫描检查（Bolus Scintigraphy） 通过在食团中加入半衰期短的放射性核素通过在食团中加入半衰期短的放射性核素如：如：99m99m锝胶态硫（锝胶态硫（99mTc-DTPA99mTc-DTPA），用伽玛
16、），用伽玛照相机获得放射性核素浓集图像照相机获得放射性核素浓集图像（condensed imagecondensed image） 对食团的平均转运时间及清除率即吞咽的对食团的平均转运时间及清除率即吞咽的有效性和吸入量作定量分析这项技术被广有效性和吸入量作定量分析这项技术被广泛的应用于测定各种治疗后的食团清除率泛的应用于测定各种治疗后的食团清除率超声检查超声检查（Ultrasonography） 通过放置在颏下的超声波探头定性分析口通过放置在颏下的超声波探头定性分析口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动功能及舌骨与喉的提升，动力，舌的运动功能及
17、舌骨与喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况食团的转运情况及咽腔的食物残留情况 超声检查对发现舌的异常运动有明显的优超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在儿童患者中越性，尤其在儿童患者中 超声检查也有自身的局限性，它一般只能超声检查也有自身的局限性，它一般只能观察到吞咽过程的某一阶段，而且由于咽观察到吞咽过程的某一阶段，而且由于咽喉中气体的影响不能得到上食道括约肌喉中气体的影响不能得到上食道括约肌（UESUES）的清晰的影像）的清晰的影像表面肌电图检查表面肌电图检查（Surface Electromyography，SEMG） 表面肌电图（表面肌电图（SEMGSEMG）的使用，
18、提供了一种）的使用，提供了一种直接评估吞咽时口咽部神经肌肉功能的无直接评估吞咽时口咽部神经肌肉功能的无创性的检查方法，并且可以利用肌电反馈创性的检查方法，并且可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练技术进行吞咽训练 但由于表面电极记录的是电极下广泛范围但由于表面电极记录的是电极下广泛范围的电活动的总和，因此要获得特定肌肉的的电活动的总和，因此要获得特定肌肉的数据以及对运动单位动作电位（数据以及对运动单位动作电位（MUAPMUAP）进）进行定量分析存在困难行定量分析存在困难脉冲血氧定量法脉冲血氧定量法（Pulse Oximetry） 吞咽障碍患者大约有吞咽障碍患者大约有1/31/3会发生吸入水、食会发生
19、吸入水、食物进入呼吸道，其中物进入呼吸道，其中40%40%患者吸入是无症状患者吸入是无症状的。的。 原理是根据血中还原及氧合血红蛋白对手原理是根据血中还原及氧合血红蛋白对手指探头上发出的红光及红外线呈现不同的指探头上发出的红光及红外线呈现不同的吸收特征吸收特征 临床确诊的吸入与脉冲血氧定量法测得的临床确诊的吸入与脉冲血氧定量法测得的动脉血氧饱和度下降密切相关动脉血氧饱和度下降密切相关康复治疗康复治疗 直接治疗直接治疗 间接治疗间接治疗直接治疗直接治疗 低头进食低头进食减少食物落入气管的发生率减少食物落入气管的发生率 头转向患侧头转向患侧食团进入健侧咽食团进入健侧咽 一侧咽麻痹一侧咽麻痹 头转向
20、健侧头转向健侧食物位于健侧口腔食物位于健侧口腔 一侧舌麻痹一侧舌麻痹 头前倾头前倾口腔容积增大，等待吞咽反射口腔容积增大，等待吞咽反射 吞咽延迟吞咽延迟 头后仰头后仰促使舌的传送促使舌的传送 舌功能障碍舌功能障碍 身体前倾身体前倾2020度度舌骨肌张力增加，喉上抬，食物舌骨肌张力增加，喉上抬，食物容易进入食道容易进入食道间接治疗间接治疗 口面肌群训练口面肌群训练 唇运动唇运动 舌运动舌运动 温度刺激温度刺激激发吞咽反射激发吞咽反射 按摩按摩 吞咽肌群神经肌肉电刺激（吞咽肌群神经肌肉电刺激（NMESNMES）进食注意事项和指导进食注意事项和指导 不要让认知障碍患者直接从口进食不要让认知障碍患者直
21、接从口进食 环境安静环境安静 合适的食物合适的食物 必要时禁止喝水必要时禁止喝水 身体保持直立位身体保持直立位 缓慢进食缓慢进食 少量多次少量多次 口令口令 药物的处理药物的处理团队的工作方式团队的工作方式 医生医生处理原发病、并发症、安全管理处理原发病、并发症、安全管理 护士护士摄食状态管理、口腔卫生、家属指导、完善环境摄食状态管理、口腔卫生、家属指导、完善环境 营养师营养师营养管理、食物形态和味道，食物制作指导营养管理、食物形态和味道，食物制作指导 康复治疗师康复治疗师直接训练、间接训练直接训练、间接训练呼吸训练呼吸训练进食训练进食训练改善颈部和四肢的控制能力训练改善颈部和四肢的控制能力训练改善上肢协调、精细动作训练改善上肢协调、精细动作训练自助具使用指导自助具使用指导注意力训练、空间忽略治疗注意力训练、空间忽略治疗