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1、1 / 11 07 春社会保障与医疗保障学期末复习指导重庆电大巴南分校朱兴福一、复习应考基本要求本课程是成专卫生管理学专科的一门专业选修课。所有的考试等有关要求由市电大决定。所有考试的有关内容要求请以重庆电大的有关资料为准。（一）考试范围教材 社会保障与医疗保障学全书的内容。（二）考试形式考试形式 :开卷考试。考试时间：90 分钟（三）考题类型及比重考题类型及分数比重大致为：填空题(20%)；名词解释题(25%)；简答题（ 28% ）；问答题（ 27% ）。（四）应试要注意的问题1、每道考试卷一定要仔细看，看是否与作业、复习题完全一样。如果不完全一样，要学会变化。2、考试命题的教材是由吴明主编
2、，北京大学医学出版社出版（2003 出版）医疗保障原理与政策教材。医疗保障原理与政策学习指导作配套的辅导教材必须带上。二、复习应考资料及其使用本课程本次考试有下列2 种资料，可供学员复习应考考试用。（一）平时作业平时作业与考试卷型和要求基本上是一样的，大多数作业题其实就是考试卷，所以一定要认真用好。平时作业老师均作过评讲，请按老师平时所评讲的要求掌握。（二）市电大期末07 春期末复习指导意见市电大期末复习指导意见包括三个部分：考核说明、复习重点范围、综合练习题。第一部分考核说明要认识阅读，掌握要求。第二部分复习重点范围要每个问题都要掌握，并弄清楚。后面复习课第三部分我们要专门讲这个问题。第三部
3、分综合练习一部分是平时作业，平时已讲解，一部分是补充的练习题，后面将对练习作详细讲解。三、复习考试重点辅导根据市电大期末复习指导意见，结合我校学员情况，对本期复习应考重点作如下分析辅导。第二部份期末复习重点范围第一章社会保障系统概述重点掌握：1社会保障和社会福利的概念精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 11 页2 / 11 2社会保障系统和社会保险系统的构成3社会保障的目的和作用应用：分析影响社会保障建立与发展的主要因素第二章医疗保障系统概述重点掌握：1 医疗保障系统的基本内容2 中国城镇医疗保险制度的改革及其政策第三章医疗
4、保障筹资系统重点掌握：1 医疗保障资金的筹集方式2 医疗保障资金的财务模式应用：分析不同医疗保险资金财务模式的作用及其利弊第四章医疗保险基本原理重点掌握1 医疗保险的概念及其特点2 医疗保险系统中各方关系及作用应用：影响医疗保险系统的主要因素第五章医疗保险的基本模式与特征重点掌握：各类医疗保险模式及其主要特点第六章医疗保险范围与基本医疗界定重点掌握：医疗保险范围的定义一般掌握：1医疗保险范围确定和基本医疗界定的原则2医疗保险范围确定和基本医疗界定的方法应用：分析基本医疗的含义第七章医疗保险费测算原理及基本方法重点掌握：1医疗保险费测算的基本原则2医疗保险费测算的主要内容3医疗保险费测算的基本思
5、路和方法精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 11 页3 / 11 一般掌握：1医疗保险费测算的基本原理2我国城镇职工基本医疗保险制度的资金测算第八章医疗保险基金的筹集与管理重点掌握：1比较医疗保障基金的几种筹集形式2掌握医疗保障基金筹集和支付模式及其优缺点一般掌握：1医疗保险基金的作用和特点2医疗保障基金的筹集原则应用：分析我国医疗保障基金管理的基本模式和基本手段第九章医疗保险风险分级及控制重点掌握：1医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法2医疗费用的分担方式、支付方式及其作用3影响医疗费用的主要因素及其作用机理一般掌握：
6、1医疗费用风险分级的概念和分类第十章商业医疗保险系统重点掌握：商业医疗保险系统的组成与运作程序应用：说明商业医疗保险系统的运作机制四、复习题（一）、填空题1、根据医疗保险资金的筹集方式，可将医疗保险模式分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和其它医疗保险。2、中国城市的医疗保障资金主要来源于政府财政拨款、社会性医疗保障资金、非社会性医疗保障资金和个人医疗保障资。3、根据保险合同的形式，商业医疗保险公司开展的医疗保险业务可以分为医疗保险主险和医疗保险附加险。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 11 页4 / 11 （二）
7、、名词解释1. 社会保障：是国家或社会依法建立的，具有经济福利性的、社会化的国民生活保障系统。2. 社会保障体系：是国家依法建立起来的保障国民生活, 维护社会稳定的系统,它由保险 , 救助 , 福利 , 互助和个人自我保障等相互联系的子系统编结成的一个既相对独立又相互联系的“社会安全网”。3、社会救助：是指国家与社会向由贫困人口与不幸者组成的社会脆弱群体提供款物接济和扶助的一种社会保障政策。4. 社会保障管理体制：是 1998 年在中央政府机构改革中确立，主要表现为政府对社会保障事务的管理和监督。其职能部门主要有劳动和社会保障部、民政部、卫生部和财政部，其它有关部门不同程度地参与社会保障管理。
8、5. 社会保障基金：是国家依法筹集并用于保障国民基本生活和增进国民福利的专项资金。6. 养老保险 : 是在通过能为达到一定条件的劳动者提供经济资助, 相关服务增强劳动者抵御老年风险能力的一种社会保险系统。7. 现收现付式：也称为基金式或总平均保险费式或预提分摊方式。该模式不考虑资金储备，只是从当年或近几年的社会保险收支平衡角度出发，确定一个适当的费率标准向企业与个人征收社会保险费，其特点是以支定收，实质上体现着养老保险负担的代际转移。8、完全积累式：也可成为基金式或总平均保险费式或预提分摊方式。该模式是在对有关社会经济发展指标如退休率、通货膨胀率等进行宏观上的长期预算后，从追求养老保险收支的长
9、期平衡的角度出发，确定适当的费率标准，将养老保险较长时间的支出总和按照比例分摊到整个期间并向企业与个人征收，同时对已筹集的养老保险基金进行有效营运与管理。9. 医疗保险：是由国家立法，由国家、单位和个人缴纳保险费进行筹资，建立医疗保险基金，当个人因病接受了医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 11 页5 / 11 10. 失业保险：是指在通过能为符合条件的劳动者提供基本生活保障和相关服务来增强劳动者抵御失业风险能力的一个社会保险体系。11. 工伤保险：是指劳
10、动者在生产经营活动中或在规定的某种特殊情况下所遭受的意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿，以保障劳动者或其遗属的基本生活，以及为受伤劳动者提供必要的医疗救助和康复服务的一种社会制度。12 社会救助：是指国家与社会向由贫困人口与不幸者组成的社会脆弱群体提供款物接济和扶助的一种社会保障政策。13. 绝对贫困：又称生存贫困。是指在一定社会生产方式和生活方式下，个人或家庭依靠劳动所得或其它收入不能维持最基本的生存需要，在生产方面缺乏扩大再生产的物质条件，在生活方面难以满足人的生存的最低需要，衣食不得温饱，劳动力本身再生产难
11、以维持。14 最低生活保障：是指国家和社会为生活在法定最低收入水平之下的社会成员提供满足最低生活需要的物质帮助的救助形式。15. 社会福利：是指国家和社会为增进与完善社会成员尤其是困难者的社会生活而实施的一种社会制度, 旨在通过提供资金和服务, 保证社会成员一定的生活水平并尽可能提高他们的生活质量。16企业年金：是指员工在工作期间, 通过缴纳一定的保险费和投资运营进行资金积累, 员工退休后可以获得的养老收入。（三）、不定项选择题1、风险的发生不具备以下哪个特点? A C A具体风险发生的确定性B风险存在的客观性和普遍性C风险发生的规律性D风险发生必然导致损失精选学习资料 - - - - - -
12、 - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 11 页6 / 11 2、保险因子是B A用来衡量医疗服务价格对医疗费用影响程度的指标B用来衡量医疗费用补偿比对医疗费用影响程度的指标C用来衡量纯保险费对医疗费用影响程度的指标D用来衡量附加保费对医疗费用影响程度的指标3、为了确定某住院保险的医疗保险范围，需要了解人们因病住院的经济损失状况，下列哪些资料的收集有助于了解这方面的情况？ACD A各项住院服务的收费标准 B门诊次均费用C病种费用 D出院病人次均费用（四）、简答题1. 简述社会救助的特征、对象及标准。社会救助的特征：（1）最低保障性（2）按需分配（3）权利义务单向性
13、（4）救助对象全面性社会救助的对象：是贫困人口与不幸者组成的社会脆弱群体：（1）“三无”人员（2）遭受天灾人祸而使生活陷入困难的公民（3）生活水平低于国家规定最低标准的公民社会救助的标准是保障社会救助对象的最基本的生活物资和服务。2. 简述社会福利的主要内容。社会福利是国家和社会为增进与完善社会成员尤其是困难者的社会生活而实施的一种社会制度，旨在通过提供资金和服务，保证社会成员一定的生活水平并尽可能提高他们的生活质量。社会福利制度是社会保障体系的有机组成部分和基本手段。3. 如何理解企业年金与社会养老保险制度的关系？企业年金计划是企业举办的一项养老保险计划，员工退休后可以获得的养老收入。在员工
14、工作期间，通过缴纳一定的保险费用和投资运营进行资金积累，直到老年时享用，因此，它是一笔延期支付的工资收入。企业年金计划的出现早于社会养老保险计划，现在则被视为养老保险体系中的第二支柱。4. 简述我国失业保险制度的发展方向。失业保险向就业保障机制发展，已经成为一种重要的发展趋势，这是使失业保险由消极的事后救助向积极的就业促进机制转化的选择。这使得失业保险工作的中心逐渐向促进就业方向转移，而且在失业保险基金的分配上，也开始注重失业保险促进就业功能的发挥，在保障部分失业人员的基本生活、维护社会安定、推行积极的就业政策、促进失业工人再就业，积极配合企业改革，分流、安置富裕职工方面起到越来越重要的作用。
15、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 11 页7 / 11 5 医疗保险模式主要有哪些？各自有什么特点？（1）国家医疗保险模式：也称为全民医疗保险。其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需要支付费用。（2）社会医疗保险模式：是通过国家立法形式强制实施的社会保险。其医疗保险基金的筹集，方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。当参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。（3）社区合作医疗保
16、险模式：又称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。6、简述工伤预防、工伤补偿与工伤康复的关系。（1）工伤保险制度应当与工伤预防、工伤康复有机结合，工伤预防的任务是通过采取相应的措施和手段来预防工伤事故的发生，以达到最大限度的减少工伤事故及其为害后果。（2）工伤保险是在工伤事故发生后，保障受害者能得到及时和有效的医治，同时对其受到的经济损失给予补偿。工伤康复是通过
17、医疗手段的延伸促使受害职工的身体康复，并通过相应的职业再培训来帮助其恢复职业能力，促使其从新从事相应的工作。（3）三者的有机结合，形成了一个缓和乃至使工伤问题得到较好解决的良性循环体系。7.简述社会保障管理应当遵循哪些原则？（1）公开公正与效率原则（2）依法管理原则（3）属地管理原则（4）与相关系统协调一致原则8. 养老保险制度的基本内容有哪些？（1）.覆盖范围。（2）.基金来源与筹资方式。（3）.享受资格。（4）.待遇水平（5）基金运营。（6）管理体制。9 养老保险的基本模式有哪些？（1）养老保险责任承担模式（2）养老保险筹资模式（3）养老保险基金运行模式精选学习资料 - - - - - -
18、 - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 11 页8 / 11 （4）养老保险的缴费与给付模式10.简述社会保障的目标与功能。社会保障的目标：（1）帮助国民摆脱生存危机（2）满足国民生活保障需求不断改善和增进国民的福利（3）实现整个社会的和谐发展社会保障的功能：（1）稳定功能（2）调节功能（3）促进发展功能（4）互助功能（5）其他功能11.简述社会保障发展的国际经验与教训。社会保障的国际经验：（1）尊重本国的国情（2）追求长期稳定协调发展（3）健全社会保障法律制度（4）努力追求社会化（5）对市场机制日益重视社会保障的教训：（1）国家包办社会保障事务和福利的高速膨胀，
19、带来了严重的社会保障财政危机（2）社会保障水平过高会助长国民惰性，影响国家竞争力（3）社会保障体系的残缺不全会使有关社会问题进一步恶化12、简述社会保险、社会救济和社会福利的异同。相同点：都是社会保障制度的组成部分和基本内容，不同点：（1）保障范围不同（2）保障对象不同（3）保障目标不同精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 11 页9 / 11 （4）资金来源和筹集方式不同（5）支付方式不同13影响社会保障建立与发展的主要因素有哪些？1 页书14简述医疗保障系统的基本内容。指导书10 页15简述医疗保险费测算的主要内容。指导书
20、69 页（五）、论述题1 论述我国社会保障制度发展所面临的主要问题及发展目标。我国社会保障制度面临的主要问题：（1）新的社会保障体系不完善，社会保障明显不足。（2）立法滞后（3）责任模糊（4）新制度的有效性有待提高发展目标：（1）应考虑社会保障制度自身的规律和我国的国情（2）应避免陷入认识误区和可能导致不良后果的政策趋向（3）尽快实现制度定型，在政府主导下完善保障体系（4）维系整个社会经济的长期稳定的协调发展（5）保障城乡居民基本生活和生活质量不断提高（6）保持新制度的可持续发展。（7）突出以人为本和公平的价值趋向。2 结合实际论述我国养老保险的发展趋势。目标设定：（ 1）合理定位基本养老保险
21、的价格（ 2）合理确定基本养老保险制度的保障目标（ 3）合理选择基本养老保险的财务机制政策建议：（ 1）理顺管理体制（ 2）加强制度有效性（ 3）划清历史责任与现实责任精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 11 页10 / 11 （ 4）探索基金管理和运营的有效途径3 结合实际，论述我国医疗保险的发展趋势。我国医疗保险的发展趋势是“一个目标、两个核心、三项改革”。一个目标是：用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。两个核心是：医疗为生改革的核心是引入竞争机制，医院之间、医生之间、医院药房
22、和社会药店之间都要竞争，通过竞争改善服务，提高质量，降低成本；医疗保险改革的核心是建立费用分担机制，国家、单位、个人要体现不同责任，尤其是个人要承担部分责任。三项改革是：医疗保险制度改革，医疗机构制度改革和药品流通体制改革。4 结合自己的认识和亲身体会，谈谈对我国社会救助体系的认识。社会救助体系是指一个国家对于特定人群所进行的各种救助工程所形成的一整套制度框架体系，他主要由两部分组成，即作为一般制度实施的最低生活保障制度、灾害救助以及对特殊对象的救助等。最低生活保障制度具有长期性、固定性的特点，而特殊救助制度则具有即时性与相对不确定性。最低生活保障制度是1993 年后开始探索，以1999 年国
23、务院颁布实施城市居民最低生活保障条例为基础标志。他主要通过保障贫困居民的最低收入来促进其恢复正常生活，贫困居民并有较大的选择自主权。它的实施对象主要限于城镇居民中低于最低生活保障线的贫困居民，部分农村地区也开始实行最低生活保障制度。灾害救助制度是社会救助体系中特殊制度的一种，虽然世界各国大多已不把这项内容列为社会保障体制中的救助工程，但它在我国却是社会救助制度的传统工程并被延续下来。孤寡病残救助也是我国一直延续下来的社会救助特殊制度工程之一。它针对因个人生理原因丧失劳动能力且无生活来源的社会弱者，为他们提供的资金和物质等帮助只能维持最低生活水平，只要未解脱，救助长期有效。此外，面向乡村贫困人口的救助仍然沿用原来的临时救济办法，但正在向制度化的最低生活保障方向发展。5分析不同医疗保险资金财务模式的作用及其利弊。（指导书29 页）6各类医疗费用分担方式作用？（指导书90 页）7通过阐述医疗保险系统中各方之间的关系及作用，结合我国城镇职工基本医疗保险制度，分析该项改革对社会各利益集团利益的影响，进而提出完善该制度的措施和对策。（指导书98页）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 11 页11 / 11 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 11 页