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1、建设项目竣工环境保护验收申请登记卡编号:项目名称XX公司XX建设项目建设单位XX公司（盖章）法人代表XXX联系人及联系电话XXX,13XXXXXXXXX通讯地址XX市XX区XX镇（街道）XX路X号邮政编码xxxxxx建设地点XX市XX区XX镇（街道）XX路X号建设性质 新建 改扩建 技术改造 画总投资（万元）10000环保投资（万元）500投资比例 2%环评登记表审批部门、文号及时间佛山市环境保护局，佛环函20xxxx号，20xx年x月x日建设项目开工日期、试运行日期20xx年x月x日工程占地 100000 平方米使用面积 100000 平方米审批登记部门主要意见及标准要求：(摘录环境影响登记
2、表及批复意见中提出的主要要求和意见）项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）：（填写实际的建设内容及规模，并与原环境影响登记表及批复意见中提出的内容及规模进行对比，如有变更情况则需作相应说明）污染防治措施的落实情况：（填写污染防治措施的实际落实情况，并与原环境影响登记表及批复意见中提出的措施进行对比，如有变更情况则需作相应说明）废水排放情况用水量（吨/日）500废气排放情况处理设施喷淋除尘处理设施/油烟净化器废水排放量（吨/日）400高度及去向20米废水排放去向市政管网/污水处理设施噪声排放情况产生噪声设备及个数10固体废弃物排放情况产生量（吨/年）100周围噪声敏感点及个数5去向环卫部门/有资质单位建设单位其他环境问题说明：（填写以上各项均为提到的其他环境问题说明，如环境保护方面的日常管理制度、风险事故应急管理制度等）负责验收环保行政主管部门登记意见： （公章）经办人（签字）： 年 月 日注：此表除负责验收环保行政主管部门登记意见栏外由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。