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1、2022科室院感自查报告科室院感自查报告1为了促进医院感染管理质量的持续改进，根据县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据山西省医院感染管理质量考核评分细则于10月20日仔细进行自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和限制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命平安。现将院感管理自查自评状况报告如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺当开展我院有院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的限制工作，并对下级科室进
2、行指导。平常每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关状况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺当开展。二、仔细开展自查自纠通过各科室的自查，我院还存在以下问题：1、员工院内感染学问与限制意识淡薄。2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。3、部分医务人员对院内感染限制制度驾驭不全面。4、门诊科室的感染限制细微环节做得不够。5、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想方法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整
3、改措施：建立组织，明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想相识。近日培训新版的山西省医院感染管理质量考核评分细则。开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参与，共同改善医院环境。做好院内感染相关活动的登记工作。建立控感科，加强督查力度。三、进一步完善管理制度并实行医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护
4、人员的日常行为。加强制度的学习，并仔细贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、接着抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作1、依据传染病防治法、消毒管理方法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发觉的问题刚好处理。发觉传染病人，刚好登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必需经过消毒处理。除对查重复运用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性运用无菌医疗用品的运用率，大大降低了院内感染的可能性。2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3
5、、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发觉的院内感染病例，刚好进行登记并上报控感科，并进行相应处理。4、医院仔细搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣扬教化，为病人创建一个整齐、安静、舒适、平安的医疗环境。五、管好一次性用品，保证病员的医疗平安及防止社会污染在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性运用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性运用无菌医疗用品检查一次，护理人员在运用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人运用。由于严格把关，无一例病人运用不合格的一次性运用
6、无菌医疗用品。对运用过的一次性用品，各科始终坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。六、加强院感学问培训，提高全院职工限制院内感染意识结合本院实际，控感科上半年组织了消毒技术规范、医疗废物的管理的培训，和相关法律法规的培训，对增加大家预防、限制医院感染意识，提高我院预防、限制医院感染水平。由于我院的院内感染限制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们信任，只要我们不断总结阅历、虚心学习，我们将把院内感染限制工作做得更好。科室院感自查报告2依据上级下发的关于开展医院感染管理专项检查的通知有关内容，我院组织人员对上述各项工作进
7、行了仔细的自查，现总结报告如下：一、加强组织领导，进一步实行医院感染管理方法及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并刚好对科室相关工作予以正确指导，仔细抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实状况，使各科室对感控工作重要性的相识逐步增加。二、依据医院感染管理要求，做好感染监控工作。1、加强手术室、产房等重点部门对消毒
8、隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记详细到每一支灯管，精确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照耀强度，保证消毒的有效性，并作好具体记录。2、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节予订正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，刚好发觉院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满足”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的运用管理，根据抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案对医务人员进行全员培
9、训，由刘武副院长每月调取门诊处方、住院病历具体了解院内抗菌药物应用状况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、惩罚。四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品根据要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品运用到病人身上，保证医疗平安。五、加强医院感染管理学问培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参加到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必需驾驭的重点内容。六、仔细落实医疗废物管理条例，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要
10、求各科室严格根据医疗废物分类书目进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运输至暂存点，避开造成泄漏、流失等不良状况。七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工平安。强化医务人员职业暴露学问的培训，规范锐器的处臵流程，要求每人驾驭锐器伤后的处理流程，尽量削减职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的平安。八、存在的问题部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关学问仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人员对职业暴露后的处理流程驾驭不够，消毒隔离措施方面有些细微环节仍需加强；还未能开展细菌的培
11、育与监测；重点部门（手术室、产房等）的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。科室院感自查报告3院感组依据医院部署要求，于6月17日6月20日就医院感染管理工作进行了全面细致的检查，现将检查状况及迎评以来的工作总结 汇报如下：一、迎评以来，院感主要工作有以下几方面1、组织管理及制度建设方面。院领导分工，特地有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会医院感染管理科各科室由科主任，护士长及有肯定工作阅历的医师，护士组成的医院感染管理小组。各科室主任、护士长对院感工作高度重视，选派院感质控专职人员参加科室质控管理，组织学习评审条款，发
12、动全员参加院感管理，营造了深厚的迎评氛围，使院感管理工作运转良好。2、依据条款要求，各科室结合本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，建立了质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，ICU的相关记录规范、全面、细致。3、感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件55件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理36项。修订完成医院感染管理制度41项、重点科室医院感染管理制度20项、各级各类人员、各部门职责15项、感染管理质量考核标准24项、感染管理操作规程15项、预防限制措施8项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项、
13、监测实施方案6个。4、对条款涉及的须要医院层面解决的问题、须要行政部门协调的问题、须要科室人员落实的问题进行了仔细的梳理，上报，发觉有关院感限制项目中需改进的项目刚好实行了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对ICU、口腔科门诊、门诊手术室、产房等重点部门手卫生设施提出了改建看法，各科室配置符合要求的卫生洗手液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题53项。5、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、产房、感染性疾病科门诊、口腔科门诊、胃镜室、门诊手术室、检验科、外科大楼临床科室处置间的改建提出改建看法。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。6、各科主任、护士长对院感限制重
14、视，落实对多重耐药菌的管理。7、依据医院感染监测要求，开展了全院性监测，并相继在新生儿科、重症医学科、产一科、产二科、普外科开展了医院感染目标性监测，在微生物室开展了细菌耐药性监测，对医院感染发生起到了有效限制作用。8、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物回收登记本，配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间及记录方法。9、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了演练，消毒供应中心、透析室、检验科、重症医学科等重点科室，依据科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了
15、职工的院感应急实力。10、开展首次现患率调查。为提高全院医务人员的医院感染限制意识，比较精确地了解我院感染的发生状况，了解抗菌药物运用的状况及重要病原体的检出、分布状况， 5月13日进行了现患率调查，调查结果显示与我院日常监测相像。二、本次检查的内容1、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素监测、多重耐药菌限制、消毒隔离及医疗废物和污水处置等共计25个条款，其中3个核心条款，首次申报A 款 3个， B款11个，C款11个。2、院感评审涉及的重点部门。对评审中涉及到的口腔科、手术室、产房、重症医学科、微生物试验室、消毒供应中心、新生儿病房、透析室，内镜室、医
16、疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊和传染科病房、设备科等14个重点科室和重点项目院感组进行了详查，对全院各临床科室进行了现场指引。3、院感评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范，涉及的全体人员知晓的内容。对17人进行了提问，对22人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的限制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。本次检查结束，感染办进行自评，申报的A款和B款须要接着完善， C款可以一次性达标。这也充分体现了我院领导对医院感染管理工作的高度重视和大力支持。三、工作中的亮点1、全院各科室重视医院感染的预防与限制工作的实行，体现持
17、续改进。2、院领导重视建筑卫生学监管，在重点科室布局设计与流程改造中，要求院感部门对建筑流程提出感控方面的看法和建议，并进行监督。3、重点科室主任护士长高度重视，对条款进行了充分解读及打算。小儿二科的主任护士长，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到济宁第一人民医院、鱼台县医院等医院参观，结合外院阅历及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室。 重症医学科主任护士长，挖掘资源，自己想方法添置了移动洗手设施。 口腔科主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，自行联系到济宁附院学习参观，借鉴外地的先进管理阅历并与实际相结合，加强院感质控、职业防护工作的落
18、实。消毒供应中心护士长在条件有限人员惊慌的状况下，对全院重复运用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染供应了有利保障。 微生物试验室的工作人员，严格执行病原微生物试验室生物平安管理条例，对多重耐药菌的紧急值管理到位，报告反馈精确刚好。对全院环境卫生物学实施有效监测。总务科依据评审条款，主动查找医院感染管理隐患，对污水处理设施刚好进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都限制在标准范围。4、医务人员医院感染限制意识逐步提高检查中发觉，医务人员的消毒隔离与无菌技术操作意识渐渐增加，职业防护制度得到落实，职业暴露
19、报告和处置程序知晓率较高，特殊是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本人人驾驭，并都能够在暴露的第一时间预防用药。洗手液、快速手消毒剂及干手纸巾已广泛应用于临床。而非医院重点部门，医务人员渐渐相识到手卫生的重要意义，洗手和手消毒频率增加。四、工作中的不足1、个别科室领导对医院感染限制重视程度不够、隐患依存，管理学问缺乏，对医院感染限制工作的基本内容了解甚少，也缺少责任心，使得医院感染限制管理滞后、不能体现持续改进；2、部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关学问仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员消毒隔离措施方面有些细微环节仍需加强，无菌技术操作存在污染环节。3、部分科室消毒硬
20、件配备不全，如消毒供应中心清洗机不能满意临床所需，胃镜室无清洗槽，用后胃镜在盆内清洗，类环境中新生儿筛查、接种、采血室无消毒设施等。4、硬件建设不符合要求，如病房化验室室内布局、流程欠合理，器械库一次性医疗用品存放与手术器械存放同一个区域，不符合要求。5、医疗废物分类放置不清，院内地面随处可见扔下的棉签、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶内仍混放有医疗垃圾。通过此次检查，发觉我院医院感染限制工作管理成果与隐患并存，做好医院感染限制，顺当通过“二甲复审”须要具备管理质量与管理水平的专业队伍。因此，院感专职人员亟需专业理论与基本技能方面的培训，同时也要加大对科室质控人员的培训与考核力度，以达到医院感染限制
21、队伍的整体水平的提高，确保医疗质量与医疗平安。科室院感自查报告4我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和安排生育局的领导下，于20xx年1月26日至20xx年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创建良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者供应优质、平安、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查状况汇报如下：一、自查结果：医院感染工作的目的在于有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的
22、工作如下：1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。4.严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科
23、室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。5.根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集中华人民共和国传染病报告卡，并实现网络直报。通过以上工作，全院未发生一例医院感染事务。二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和缘由分析：1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。缘由分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染相识不足。2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内
24、感染和交叉感染的潜在隐患。缘由分析：医院规模较小，人员紧凑。3.细菌培育标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。缘由分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培育和药敏试验检查相识不足。三、医院感染管理下步工作安排及整改措施：1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控安排、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。3.进一步严格根据消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。4.进一步根据医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格驾驭诊断标准，有效限制法定传染病报病率和误诊率。6.进一步抓好宣扬教化、培训工作，尤其是医院感染的基础学问及手卫生学问。