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1、德清县基本医疗保险工作领导小组文件德基医领20191号德清县基本医疗保险工作领导小组关于印发德清县基本医疗保险定点零售药店考核办法的通知各定点零售药店：德清县基本医疗保险定点零售药店考核办法已经县基本医疗保险工作领导小组会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。德清县基本医疗保险工作领导小组 2019年7月30日 德清县基本医疗保险定点零售药店考核办法第一条为规范本县医疗保险定点零售药店服务，切实保障参保人员的权益，根据德清县人民政府办公室关于印发德清县职工基本医疗保险实施办法的通知（德政办发2014108号）和德清县人民政府关于印发德清县城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知（德政发20136
2、1号）精神，结合本县实际，制定本考核办法。第二条 本办法适用于本县统筹地区的定点零售药店的考核。第三条各定点零售药店要高度重视基本医疗保险的配药服务管理工作，建立组织，落实职责，健全各项制度，积极支持配合做好考核工作。第四条对定点零售药店的考核、检查，采取定期和不定期相结合的办法。定期考核每年组织一次，原则上为每年11月，考核时段为上年12月当年11月。不定期检查根据日常投诉、举报和基本医疗保险具体实施情况随时进行，经查实的按考核标准扣分。第五条县医保中心要建立基本医疗保险投诉登记制度，并设立投诉专用电话，受理对定点零售药店的投诉。投诉情况一经查实，直接作为考核的扣分依据。定点零售药店要及时处
3、理相关信访事项，经查实因自身问题引起信访的，除对其进行考核扣分外，并责令及时整改。第六条对定点零售药店的考核标准分为100分，不定期检查扣分与年度考核扣分合并计算。县医保中心根据药店的信用等级预留考核保证金，并以此为考核基数，考核扣款标准如下：考核得分100分的，不扣款；100分以下的，每下降1分，扣考核基数的2.5%；不满70分的，全部扣除。考核扣款计入统筹基金账户。第七条县医疗保障行政部门根据考核情况，对定点零售药店进行处理、责令限期整改。考核分数在70-90分之间的，且名列末二位的，限期整改，并暂停医保服务6个月；考核分数在70分以下的，暂停医保服务三年。连续两次被暂停或累计暂停达三次的
4、，暂停医保服务三年。第八条定点零售药店要积极配合考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造；不得以任何借口拖延、干扰、阻挠考核工作。对干扰、阻挠考核工作的，视情节扣减考核分数，无故不配合检查考核的，将终止医保服务协议，视情节轻重，暂停医保服务3-6个月。第九条定点零售药店的考核工作由县医保中心组织实施。考核人员要严谨公正，力求考核工作全面客观。在考核过程中有徇私舞弊等情况的，一经查实，取消其考核资格。第十条本办法从发文之日起实施，2015年4月3日印发的德清县城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组关于印发德清县基本医疗保险定点零售药店考核办法的通知（德职医20152号）同时废止。附件：德清
5、县基本医疗保险定点零售药店考核标准附件德清县基本医疗保险定点零售药店考核标准单位 年月日项目考核内容扣分标准 一、医疗保险基础管理1、建立医保管理领导小组；成员分工、职责明确，有专职医保负责人。未达到要求每项扣0.5分。2、基本医疗保险管理规章制度健全；相关文件、资料保管齐全。内部管理规章制度不健全扣0.5分，制度不完善扣0.5分；文件、资料保管不齐全扣0.5分。3、定点零售药店标牌、举报投诉牌挂在醒目位置，设有“基本医疗保险宣传栏”。未按规定悬挂或损坏、丢失举报投诉牌、定点零售药店标牌的扣1分;未开展医保宣传或内容未及时更新的扣1分。4、有关证件资料公开上墙，信息变更及时上报备案。营业执照、
6、药品经营许可证、GSP认证证书、执业（从业）药师信息资料等未上墙及变更后未及时上报备案的，每发现一项扣0.5分；单位名称、地址等信息发生变更时，不按规定上报备案的扣0.5分。5、配药处方、收款收据管理规范。处方、收款收据没有规范装订、管理的扣1分；处方未经药师审核签字的，查实1例扣1分；不按规定年限保存的扣1分。6、组织药店工作人员学习医保政策，做好学习记录，并及时贯彻落实到位，工作人员对医保政策熟练掌握。学习每季少于一次扣0.5分，无记录、无资料留存扣0.5分，工作人员对医保政策不熟悉的扣0.5分。7、积极配合医保管理部门的检查、考核，及第三方审计部门的审计。不积极配合检查、考核、审计的扣2
7、分；不能及时提供需要查阅的有关资料的少一样扣1分。该项最高扣5分。8、每季对医保运转情况自查自纠，对投诉和违规情况及时处理，做好记录；及时处理因自身问题而引发的各类信访事件。每季未开展自查自纠扣1分，因自身原因投诉查实每一例扣1分，投诉和违规行为不及时处理每例扣1分；因自身问题而引发信访，经查实的，每件扣3分。该项最高扣5分。9、医保目录内药品上墙公布。无上墙扣1分。10、医保药店必须单独建账，店内所有物品的进、销、存均需通过医保信息系统操作。未单独建账的扣4分，不通过医保信息系统操作的，每发现一例扣2分。该项最高扣6分。 二、医疗保险业务管理1、认真检验医保病历证、社会保障卡，做到人、证、卡
8、相符；配药时医保病历证记录完整，配方和书写内容规范；社会保障卡不得留存于药店。未做到人、证、卡相符的，查实一例扣1分；医保病历证无记录或书写不规范的，查实一例扣1分；社保卡药店留存的，查实一张扣1分。2、医保对帐、上传明细应及时，并每月及时提供医疗费用结算单。未及时对帐、上传明细的，未按规定时间提供结算单的，发生一次扣1分（非药店原因除外）。 二、医疗保险业务管理3、配药按规定品种、剂量标准执行，处方药必须按医保规定配取。违规一例扣2分。4、严格履行协议，服务优质，无药事责任。发生药事责任和纠纷，查实一例扣2分。5、费用审核剔除率控制在定点零售药店平均水平。年度内违规费用剔除率高于定点零售药店
9、平均水平的，每高于1个百分点扣0.2分。6、营业时间必须有药师值班在岗。营业期间没有值班药师的扣2分；营业期间值班人员不佩戴胸卡（注明职务资格）的，查实一次扣0.5分。7、不得以医保定点的名义从事商业广告和促销活动。发现一次扣2分。三、医疗保险药品管理1、药品价格实行明码标价，并按时按实向就诊的参保人员提供费用明细清单。无药品价格标签或未按标价售药的，每查实一例扣1分；医保售价高于自费、会员零售价格的，每查实一例扣4分。超标准收费，每例扣1分。费用明细清单不实或不及时提供的发现一例扣1分。2、处方药与非处方药实行分类管理，分类标志明显。未实行分类管理扣1分，分类标志不明显扣0.5分。3、基本医
10、疗保险药品目录执行情况。药品对应错误的，查实一种扣2分；限用药违规配取的，查实一种扣2分。4、药品出入库、储存规范安全，记录真实、完整，质量符合要求；储备药品应在400种以上；医保药品目录内备药率保持在70%以上；店内不得有非准许销售范围的物品。药品出入库、储存记录违规1例扣1分；储备药品每少5种扣0.5分；目录内药品备药率每低于规定标准一个百分点扣1分；发现非准许销售范围的物品一种扣2分。5、药品管理规范，配售药品质量安全有效。医保用药进货渠道不正规或无进货正规发票的，查实一例扣3分；未按规定配药的，查实一例扣2分；无药品等盘点记录（每季度一次）的，少一次扣3分，盘点记录不真实的，查实一次扣
11、12分；未严格按规定盘存的，视情节轻重扣6-12分。6、严格遵守德人社201386号和德人社201690号文件规定（考核标准中已规定的除外）。经核查，发现一种违规行为扣5分。四、医保费用控制非处方药每次配药费用控制在60元内；有坐堂诊所的定点零售药店次均费用控制在55元内，其它定点零售药店次均费用控制在45元内；不得分解处方。配取非处方药超过60元的，查实一例扣1分；次均费用每超过标准一个百分点扣0.5分；发现弄虚作假降低次均费用行为的，发现一次扣5分；分解处方每例扣1分。 五、医保计算机管理1健全信息管理制度（包括专人日常操作和维护、建立信息系统维护保障、操作流程、应急措施等内容），有专职计
12、算机管理人员，操作人员经培训上岗。未建立制度扣0.5分或未按制度操作扣0.5分；无专职人员管理的扣0.5分。2、计算机硬件设备、网络设备、通信线路的运营状况，确保计算机网络安全运行，对计算机病毒有安全防范措施；每日实施定时查、杀毒。计算机硬件设备和网络设备未能确保医保正常运行扣0.5分；通信线路未专线专用扣0.5分；设备、系统未进行物理隔离扣0.5分；未定时查、杀毒的扣0.5分。3、医保新政策出台或调整政策时，应按时、准确完成应用程序的开发和维护工作。未能按时、准确完成信息系统开发和维护，或未积极配合医疗保障部门工作导致医保出错的，发生一次扣0.5分；未能完成医保部门及上级规定信息要求的，发现
13、一次扣0.5分。该项最高扣2分。4、建立计算机系统故障应急预案，如遇计算机通讯、硬软件故障，及时向参保人员提供结算服务，并立即通知医保中心。发生故障不能应急提供结算服务以及未及时上报的，每发现一例扣0.5分。该项最高扣2分。 六、考核检查结果互认1、 卫生健康管理、市场监管等部门立案查处情况；市场监管部门对医保定点医药机构的评定情况。被卫生健康管理、市场监管等部门立案查处的，一次扣0.5分；被市场监管部门列为“警示企业”或“失信企业”的扣0.5分。2、“平安创建”、“健康德清”等县党委、政府中心工作考核情况。“平安创建”、“健康德清”等县党委、政府中心工作考核中被通报、批评的，一次扣0.5分。备注1、不定期检查情况一并纳入考核；2、本考核标准分值为100分。抄送：县基本医疗保险工作领导小组成员单位德清县基本医疗保险工作领导小组办公室 2019年7月30日印发 9