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1、2022年上海交通大学医学院眼科研究生面试题2 面试题二 简要资料 一名38岁AIDS患者主诉左眼出现黑影。 主要过去史CD4为20，11014年右眼外伤，角膜裂开，外伤性白内障，曾行角膜修补术和二期白内障摘除术，未植入人工晶体。当时视力:0.4 OD, 1.0 OS IOP: 12mmHg OD, 7mmHg OS，裂隙灯:仅左眼前房闪辉（+）OS，眼底检查如图1a-1b， 图1a 放大瞳孔后的眼底照片 OS 图1b 复查后发觉 OS 治疗： 安排：眼内注入更昔洛维 1)颞下方睫状体平坦部穿刺chanci。抽取0.5ml玻璃体液，注入等量更昔洛维，伤口自然闭合，测量眼压。 随访发觉： 鼻侧视
2、网膜裂孔伴局限性网膜下液。行裂孔冷冻和放出视网膜下液，术后视力0.15。 诊断： Impression: 局部CMV性视网膜炎。Localized CMV Retinitis OS 依据：HIV患者，CD4降低， 治疗方法： - IV Ganciclovir - IV Foscarnet - Ganciclovir小球眼内植入，或同时口服Ganciclovir Treatment Plan 患者给与IV Ganciclovir ，BID， 2 周，随后减到QD,治疗2月后，患者出现幻视。 Vision: 20/40 OD, 20/20 OS Pupils: Equal, reactive, N
3、o APD Motility: Full OU Applanation pressure: 14 OD, 10 OS Slit lamp examination: Normal OU Deep/Quiet OU Fundus examination: See Figures 2a-2b Impression: Progression of CMV Retinitis OS How would you treat this patient now? Figure 2a 放大瞳孔后的眼底照片 OS Figure 2b 近来随访照片 诊断： CMV Retinitis CMV是HIV患者最常见的感染
4、病源体。见于20-25%的患者。眼部病变多方生于已有全身CMV感染或带病毒，当CD4101后。常见的视网膜炎有2种类型：出血型主要侵扰后极部，表现为干酪样或咖啡色粘冻状。增殖型常见于周边的黄色颗粒状外观，有/无出血。两种类型均由于视网膜内层的CMV感染所致。接受治疗者中有30-50%在1年左右再发，视网膜剥离的发生率为15- 30%。 依据以上资料，尚须要询问哪些病史？完善整的专科体检还包括哪些？诊断和鉴别诊断怎样？治疗措施？ 问题和回答： 简要病史： 患者男性，65岁。昨日行走时在无明显诱因的状况下，突然发觉左眼前黑朦，不伴有头晕头痛和恶性呕吐。右眼无任何异样。立即自行到医院就诊。 既往史患
5、者有高血压史，常服用长效降压片，血压限制在145/90mmHg左右，有心脏房早史3年前发觉有高血脂，未根据医嘱服药，也未复查。否认糖尿病、免疫性疾病和传染病史，无疫水接触和手术外伤史。已婚，妻健在。2子1女均健康。 体格检查 全身检查：略。 重点检查高血压、心脏杂音、血管杂音、颞浅动脉处包块以及关节和神经系统病理征。 专科检查 视力:0.4 OD, 1.0 OS IOP: 12mmHg OD, 7mmHg OS， 裂隙灯: 结膜和角膜未见异样。前房深度正常，C/T=1，左眼前房闪辉（+）OS 虹膜纹理清，未见新生血管。瞳孔大小等，干脆对光反射佳 眼底检查如图1a-1b， 眼底：OS视网膜后极部
6、水肿灰白，视乳头下方灰白色水肿，C/D=0.4，动脉极细，动静脉压迹，黄斑区樱桃红色。 眼压：OD：15mmHg，OS：16mmHg。 协助检查 CD4：40 诊断和鉴别诊断 1、诊断： 2、诊断依据： 3、鉴别诊断： 。 2）。 3）。 4）。 5)。 治疗安排 安排：抗病毒药物眼内注入更昔洛维 治疗方法： - IV Ganciclovir - IV Foscarnet - Ganciclovir小球眼内植入，或同时口服Ganciclovir 手术治疗：RD 评分标准： 病史询问方面（10分，每小点2分） 视力丢失时的详细时刻 有否诱因包括外伤史 是否伴有眼痛和头痛 既往有高血压和高血脂史。
7、 是否有关节炎和免疫性疾病史。 体征检查方面（10分） 全身检查：着重精神系统意识程度、循环系统血压和心脏检查，神经系统病理征，运动系统关节骨骼活动度（5分），以帮助解除系统性疾病造成的眼部损害。 眼科专科检查（5分）: 双眼视力检查，双侧角膜有否水肿，前房深浅和混浊否，眼压凹凸，C/D等，以解除青光眼急性发作（1分） 角膜光泽度与白内障的程度解除屈光间质相关疾病对视力的影响（1分） 虹膜纹理是否清楚，有否红变，粘连，前房清楚否解除葡萄膜炎（1分） 瞳孔状态对光反射，推断视觉神经损伤于传入或传出神经。（1分） 眼底检查视乳头、视网膜和黄斑的色泽灰暗、水肿，与视网膜中心动脉的硬化程度，黄斑樱桃红
8、色。（1分） 协助检查（10分） 1）眼底血管造影会读片，依据造影的各期动静脉表现以及病理表现，初步做出诊断（2分） 2）电生理检查：对于推断疾病发生于视神经球内段或球外段以及预后有很好的鉴别作用（2分） 3）视力复原后，进行视野和视觉敏感度检查。推断预后（2分） 4）彩色超声Doppler：最为直观并供应数字依据，推断血管组塞回者发生血流障碍的血管部位（2分） 5）必要时头颅CT或MRI解除颅内占位所造成的下行性视神经病变（2分） 诊断和诊断依据（15分）病史特点：3分，体格检查特点：4分，协助检查特点：3分 鉴别诊断（15分）：至少写三个相关的鉴别诊断，缺一个扣5分。 治疗原则（10分）
9、急性期：抢救视力，吸氧、血管扩张药物、活血化淤、神经养分药物。限制血压和冷静 （7分） 协助治疗：高压氧、降低血压和血脂等（3分） 答辩（30分，每题6分）： 黄斑樱桃红样表现的机理和有多少？ 电生理检查对疾病的诊断有何帮助？ 3、视网膜动脉堵塞的典型视野缺损有哪些？如何与青光眼的视野缺损鉴别？ 4、简述CMV治疗药物和用法剂量，以及视察指标。 1、Ganciclovir 与 foscarnet 都常用于治疗该病。Ganciclovir 是一种人工合成的拟核苷药物，阻挡DNA的合成。11014用于治疗CMV视网膜炎，11019或FDA批准 治疗剂量：5 mg/kg IV BID 维持剂量：5
10、mg/kg IV QD 依据中性白细胞和肾功能状况随时调整。 主要副作用：白细胞和血小板削减，贫血，肾功能破坏。 2、Foscarnet is 焦磷酸盐类似物，阻断DNA聚合酶，11017年用于治疗该病， 11011或FDA通过。. 治疗剂量：60 mg/kg IV TID 维持剂量： 60 mg/kg IV BID 或 90 mg/kg IV QD. 同时亲密视察肾功能 主要副作用：肾脏损害，代谢紊乱。 3、其他治疗： 1) Ganciclovir 玻璃体注射。 2) Foscarnet玻璃体注射。 3) Ganciclovir intraocular implant 4) Ganciclo
11、vir 口服 5) Cidofivir (Vistide) 复发后的治疗： 1)主要静脉给药。 2) Ganciclovir Foscarnet联合静脉给药。 3) Ganciclovir, Foscarnet玻璃体单独或联合给药。 4) 口服Ganciclovir 5) Cidofivir IV Ganciclovir眼内给药的优点： -干脆达到感染部位。 -避开全身毒性。 - 避开每天用药。 缺点： - 不能爱护健眼。 - 不能治疗眼外部的CMV感染。Extraocular CMV infection (mostly GI) - 必需手术方式。 5、哪些患者易发生该病？如何预防？疾病的预后如何？ 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页