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1、医院关于实施单病种质量管理工作的规定为加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，卫生部于2009年5月7日印发了卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函2009425号），公布了第一批6个单病种质量控制指标，指导各地开展单病种质控工作。为进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全，卫生部陆续制定了单病种质量控制指标，我院为了更好地开展单病种质量管理工作，特制定本规定。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质
2、量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：组 长：王子华副组长：郝义明 任国军 王国瑞 王彩霞成 员：韩劲松 云建平 张峥嵘 吴秀琴开展单病种质量控制科室主任、护士长秘书长：韩劲松（兼）医院信息报送员：开展单病种质量控制科室科秘领导小组下设办公室，由质控科主任负责单病种质量管理的日常工作。（二）“单病种质量管理”病种选择：以卫生部下发的为准，医院转发，医院内网开设“单病种质量控制”专栏，及时转载。（三）“单病种质量管理”执行科室：相关病种专科。三、具体工作职责：“单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建
3、议。执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。四、工作目标通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。五、具体要求：医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的
4、病案统计和调阅工作。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。药事管理委员会：对单病种的用药规范性进行监督。麻醉科：认真执行单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。 质控科：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。临床各专科和相关的医技辅助科室
5、在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。六、实施单病种质量控制科室：（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告知质量控制科。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”上报相关病例信息。七、监督与管理：1.由质量控制科协同单病种质量管理专科主任，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。2.加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。