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1、XX市人民医院第二阶段单病种质量管理改进实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）及卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知（卫办医政函2010909号）的要求，结合医院实际，特制定第二阶段实施方案。一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）单病种质量管理工作领导小组组长： 副组长：成员：
2、（二）单病种质量管理专家组单病种名称专家组组长专家组成员急性心肌梗死（AMI）心力衰竭（HF）住院社区获得性肺炎（CAP）缺血性卒中/脑梗死徐髋、膝关节置换术张围手术期预防感染张 熊苏 社区获得性肺炎（住院、儿童）张（三）单病种指导评价小组组长： 成员： 单病种指导评价小组职责：每月对各科室所开展的单病种进行考核评价，提出整改意见和建议，对一些不按规定执行的科室和个人进行处罚。（四）各科单病种信息报送员：三、具体工作职责：单病种质量管理工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。单病种质量管理专家组：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量
3、管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。单病种信息报送员职责：负责单病种质量管理的日常及网络直报工作。执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临
4、床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。信息科病案管理室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。麻醉科：负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。四、工作目标通过学习和实践七个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具
5、，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内七个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。五、试点范围将我院有条件开展七个单病种管理试点工作的13个科室，即心血管内科、神经内I科、神经内II科、呼吸科、儿科、新生儿科、骨科、普胸外科、肝胆内科、神经外科、妇科、产科、肿瘤科。六、单病种管理实施办法（一）单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的七个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护
6、理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。2、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系（1）由医务科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制
7、。重点评价指标为：七个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。（3）各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。3.单病种质量控制指标(1)诊断质量指标：出入院诊断符合
8、率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。(2)治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症与合并症发生率、抗生素使用率、病死率、30日内再住院率，再手术率。(3)住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。(4)费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（二）实施流程1、患者入院时，接诊医师对照相应病种的单病种诊断依据,一旦明确诊断则拿入单病种质量管理，在科室白板“单病种病历”栏注明床位，将“单病种表单”置于病历首页前夹入病历。2、主管医师、护理单元在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理，并填写“单病种表单”，不得缺项。3、患者出院时，主管医师负责填
9、写该患者的“单病种质量控制统计表”（附件2），汇总并填写“单病种质量控制汇总表”（附件3），交科室单病种质量监督员。单病种质量监督员每个月5日将前上一月两报表的纸质版和电子版上报医务处；患者病历归档病案室，“单病种表单”、由科室单病种质量监督员负责收集、整理、存档在本科室。4、确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，登录“单病种质量管理控制系统”（ :/ cha.org /quality）上报相关病例信息。登录后，做好密码保护工作，确保系统安全。5、在完成单病种的每例诊疗后到下一月5日前报送相关病例信息， 各科室2012年6月至8月开展的单病种临床路径诊疗病例信息于2012年9月20日前务必补
10、报完毕（单病种质量控制统计表”（附件2）， “单病种质量控制汇总表”（附件3）电子版和纸质版）。（三）单病种质量控制的主要措施1按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4合理用药、控制院内感染；5加强危重病人和围手术期病人管理；6调整医技科室服务流程，控制无效住院日。七、要求单病种质量控制指标是卫生部2008年医院管理年活动方案四项重点、2009年医院管理年活动方案八项重点工作之一,也是三级医院评审四项基本条件之一。本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病种网上直报系
11、统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。 医 务 科 二0一二年九月六日附件一： 第一、二批单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码ICD-10采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。（二）实施左心室功能评价。（三）
12、再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭（ICD
13、-10 I50）（一）实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到达医院后使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天数与住院费用。三、肺炎（IC
14、D-10 J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五）起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择；2. 非重症患者起始抗菌药物选择；3. 目标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。四、脑梗死（ICD-10 I63）（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神
15、经功能缺损评估；3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。（三）到院48小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（五）血脂评价与管理。（六）住院1周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。
16、五、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）（一）实施手术前的评估与术前准备。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（三）预防手术后深静脉血栓形成。（四）单侧手术输血量小于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。（七）手术后并发症治疗。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天内出院。（十一）患者住院天数与住院费用。六、围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500
17、ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、七、肺炎（儿童、住院）质量控制指标（一）住院时病情严重程度评估；（二）氧合评估；（三）病原学检测；（四）抗菌药物使用时机；（五）起始抗菌药物选择符合规范；（六）住院72小时病情严重程度再评估；（七）抗菌药物疗程（天数）；（八）符合出院标准及时出院；（九）疗效、住院天数、住院费用（元）。适用病名ICD-10编码：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎附件2：单病种质量控制统计表确诊病种名称姓名性别出生年月科别住院天数住院天数入院时间出院时间费用住院总费用治疗费药费手术费耗材费检验费医学影像费其他诊疗结果痊愈好转无效有无并发症死亡死亡时间：死亡原因：制表人 科室 主任签字 上报日期 附件3： 单病种质量控制汇总表（月报）姓名性别年龄住院号出院诊断是否符合住院天数医疗费用预后（治愈/好转/致残/死亡）是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否科主任： 日期：14