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1、2022年糖尿病工作计划2022年糖尿病工作安排1 随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务站要充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，创建支持性对的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定20_年慢性病防治工作安排。 一、
2、工作目标 1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，主动探究管理、评价、综合性医院帮助诊断、个体化治疗、社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教化和健康促进，定期开展
3、高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录和健康教化记录。 三、高血压管理工作目标 1、发觉并至少登记高血压患者100名; 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压限制率大于等于6%; 3、发觉并至少登记高危人群20名; 4、对高危人群的干预有记录及效果评价; 5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%; 6、35岁以上居
4、民首诊必需测血压; 7、居民高血压防治学问知晓率达60%; 四、糖尿病管理工作目标 1、发觉并至少登记糖尿病患者30名; 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖限制率达到1%; 3、发觉并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%; 4、高危人群防治学问知晓率达60%; 5、对高危人群和一般人群进行健康教化要有记录和健康评价。 五、实施安排 建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 (一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病
5、报告工作制度，责任落实到人。 (二)、高血压、糖尿病的管理。 1、高血压、糖尿病的检出。 社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压。糖尿病患者的登记。 高血压、糖尿病患者全部信息录入相关的数据库，进行微机化管理。 3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。 对检出的高血压，糖尿病患者收集具体的病史，进行必要地体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规
6、定的情形时刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务我站接着治疗，随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊。 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务站接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。 (三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根
7、据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。 对并高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，赐予健康方式指导，定期测量血压、血糖。 (四)、社区一般人群的健康促进 依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月
8、更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治学问宣扬单。通过医疗站点等发放给社区人群。 2、在社区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。 4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。 2022年糖尿病工作安排2 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管
9、理，提高糖尿病的规范管理率和限制率，糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教化和健康促进，定期开展糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上; 2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录
10、。 三、实施安排 建立慢病工作制度;对基层一般人群糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 1、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)接
11、着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 1糖尿病高危人群的界定和检出。 根据糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉糖尿病高危人群。 2、糖尿病高危人群健康指导和干预。 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的生活方式，削减
12、危急因素，预防和削减糖尿病的发生。 1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治学问宣扬橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治学问宣扬单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。 2、做好慢病宣扬日：以慢病相关宣扬为主线，通过世界高血压日(5月17日)、世界无烟日(5月31日)、全国高血压日(10月8日)和联合国糖尿病日(11月14日)等宣扬日，利用健康教化宣扬栏、开展健康询问、制作发放多种宣扬资料等形式，开展了健康教化和学问传播。 3、在辖区各村开展免费测血糖活动。 四、培训 根据中国糖尿病防治指南对村卫生室的乡村医生进行培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。 五、评估 1、过程
13、评估 糖尿病建档动态管理状况，糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估 糖尿病防治学问知晓率，糖尿病相关危急行为的变更率，糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。 六、督导和考核 1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。 2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。 2022年糖尿病工作安排3 一、工作目标 1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%;对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上;对明确
14、诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。 二、主要任务 (一)高血压患者管理 依据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。 1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣扬教化让患者主动与城乡基层医疗卫朝气构联系;居民健康档案建立过程中询问等。 2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档
15、案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫朝气构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防限制中心的指导下担当基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防限制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。 3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，供应免费健康
16、体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖(随机血糖、空腹血糖)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图、肝功、B超、(检查肝、胆、胰、脾、肾)胸部_光片。 (二)2型糖尿病患者管理 依据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1、2型糖尿病患者发觉。发觉途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣扬教化让患者主动与城乡基层医疗卫朝气构联系;为辖区居民建立健康档案过程中询问。 2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录
17、在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防限制中心指导担当基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防限制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充溢和丰富健康档案内容。 3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，供应免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖(随机血糖、空腹血糖)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图、肝功、B超、
18、(检查肝、胆、胰、脾、肾)胸部_光片。 4、加强城乡基层医疗卫朝气构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。 2022年糖尿病工作安排4 1、 糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数的20%。如：规范管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数100%。 2、要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡(首页)包括基本状况，基本状况、并发症状况、行为生活习惯、体格检查、试验室检查、药物及非药物治疗状况等，并录入电脑。 3、要根据分级管理定期随访工作：随访包括询问病情，监测血压及其他物理检查，试验室检查，签到合并症及指导用药和饮食。进行一对一
19、健康指导等干预措施。 4、检查分级管理状况：检查是否参与分级管理和管理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，试验室检查，签到合并症，视察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。 5、 要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。 6、 定期总结： 1)、每季度要进行工作小结; 2)、半年和全年进行汇总统计，分析和评价高血压管理和限制状况。 7、内年至少一次对糖尿病患者进行一次定期体检。 2022年糖尿病工作安排5 随着经济的发展，生活方式的变更和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来
20、沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。我院充分相识慢性病防治的重要性，结合山东省基本公共卫生服务规范，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作安排。 一、工作目标 1.通过实施山东省基本公共卫生服务糖尿病管理项目，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危急因素对人体损害，有效预防和限制糖尿病的发生。 2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的糖尿病
21、规范管理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖限制率达到35%以上。 二、主要措施 1、依据山东省基本公共卫生服务规范，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。 2、型糖尿病患者发觉。发觉途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过健康教化让患者主动学习糖尿病有关学问，共同做好糖尿病防治工作。 3、型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。街道、村基层医疗卫朝气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 4、健康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。 5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。 2022年糖尿病工作安排