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1、， 年月第 卷第期 中国临床医学 论著药物和认知行为疗法治疗社区老年人慢性失眠的随机对照研究顾杰江孙芳李文昌杨华龚剑周敬陶皓珣曾恒祝墡珠（）复旦大学附属中山医院全科医学科， 上海 摘要目的目的： 评价药物和认知行为治疗对社区老年慢性失眠患者的疗效。方方法法： 例社区老年慢性失眠患者随机分为对照药物组 、 认知行为组和综合组组， 患者接受为期周的治疗和治疗结束后个月及个月的随访 。以睡眠潜伏期 、 总睡组、，眠时间和睡眠效率的变化为效应指标。结果结果： 治疗结束时 ， 认知行为组总睡眠时间（显著高于对照组（ ） ） ，）；，认知行为组睡眠效率（显著高于药物 组（综合组睡眠潜伏期（显著 ， ） ）
2、 ） ，），。治疗结束后个月，低于对照组 （综合组总睡眠时间 （显著高于对照组（综合组 ），） 、） ；显著低于对照组 （药物组 （和认知行为组 （综合组总睡眠时睡眠潜伏期 （ ），） ；显著高于对照组 （和药物组 （综合组睡眠效率 （显著高于药物间（ ），） 。结论结论：组（药物治疗社区老年人慢性失眠短期疗效有限， 远期“ 反跳” 严重， 综合治疗远期疗效肯定。 关键词老年人 ； 慢性失眠 ； 唑吡坦 ； 认知行为治疗中图分类号 文献标识码： ， ， ， ，： ：， ，； ， ：， （）（） ， ）（） （ （）（） ， （ ）（）， ） ，） （ （ （） ；） （ （）（） ，） （ （
3、）：， ； ； 或） 质量不高 ，失眠是指患者睡眠时间不足 和（。失眠不仅并影响白天社会功能的一种主观体验降低患者生活质量 ， 增加交通事故发生率 ， 还耗费大。我国老年人失眠患病率为 量医疗资源 且失眠的患 病率 有随着年龄增长而增 ，。目前失眠的治疗方法主要包括药物加的趋势治疗和认知行 为治疗虽其各自疗效已被大类，大量临床试验所证实 ， 但同时比较两者疗效差异的，研究却很少而以社区老年人群为干预对象的研究更少 。因此， 本研究旨在比较药物治疗和认 知行为临为治疗对社区老年慢性失眠患者的疗效差异，床医师实施正确的治疗提供依据。资料与方法 一般资料 年在上海市静安区静安寺街道随机抽取的 个居委
4、 内筛选志愿者 。入选标准 ：）基金项目 ： 上海市科委科研基金（ 编号： ：通讯作者祝墡珠 ， ， 年月第 卷第期中国临床医学（）（年龄主诉入睡困难、 难以维持睡眠岁；）（） 以上睡眠紊乱每周至少发生次或睡眠质量差 ；（） 睡眠量和 （ 或） 质的不满意影并持续 个月以上 ；（）响社会及职业功能且造成主观上的过分关注；自愿参加本试验 。排除标准：躯体 疾病导致 的继发性失眠 ；肾功能不全者及合并其他系统严严重肝 、重疾病者 ；严重精神疾病患者 ；正在有规律服用项目年龄（ 岁）男性（）教育程度 （ 年）婚姻状况 （ 已婚其他）失眠病程 （ 年）近个月安眠药应用率 （）对照组 （ （） （） （
5、） 且不愿或不能停药者；安眠药物或抗精神病药物 ，既往对研究药物过敏者 。最终 例志愿者符合试验要求并签署知情同意书 。以所属居委为单位将志愿） 、者随机分为组； 对照组 （安眠药 物治疗组 （） 、简称药物组 ，认知行为治疗组 （ 简称认知行 ）为组，和安眠药物与认知行为综合治疗组（ 简 ） 。各组人口学资料见表 。称综合组， ）认知行为组 （ （） （） （） ）综合组 （ （） （） （） 表 组志愿者人口学特征）药物组 （ （） （） （） 值 治疗 前有 周导入 期， 期间停 治疗方法（）随后进入周的治 疗期 。所有志用原有安眠药物 ，（）愿者入组时均发放睡眠卫生健康处方；对照组不（
6、给予任何 药物及其他治疗；药物组给予唑吡坦）疗效欠佳者加用艾司唑仑 睡前口服 ，（或（ 和） 阿普唑仑 ）睡前口服；认知行为组每周接受次认知行 为治疗 ， 每次时间内容包括刺激控制疗法、 睡眠限制不少于 ，疗法和认知治疗 。刺激控 制疗法 具体措 施： 只在出现睡意时上床 ； 不在床 上做 睡眠以外 的事 ， 如阅读 、看电视 、 吃东西或想心烦的事情； 如卧床 仍不能入睡或半夜醒来且不能在应 内再入睡 ，起床适当轻微活动 ， 至产生睡意时再回床睡觉； 无论尽量减少夜间睡眠如何都应 在早晨 固定时 间起床 ；白天打盹或午睡 。睡眠限制疗法是通过缩短卧床时 ） ，不少于使患者对睡眠渴望增加， 并
7、减少间（失眠者在床上的 非睡眠时 间， 以提高 睡眠效 率。认如以每天知治疗是改变患者对失眠的错误认知，作为睡眠好坏的标准 、 过分夸大失眠的后果 、 对失眠（）病因的错误看法等 ；综合组同时接受药物治疗和认知行为治疗 ， 方法与药物组和认知行为组相同。志愿者接受为期 个月的 随访治疗结束后 ，随访， 随访期间不对志愿者所接受的治疗进行限制。 效应指标通过简易睡眠日记分别在治疗前、治疗第天、 治疗结束 、 结束后个月和结束后个月采集睡眠相关信息 ， 并计算睡眠潜伏期 、 总睡眠时间及睡眠效率 ， 以此项作为效应指标 。 质量控制参与治 疗和 随访人 员均为 复旦大学附属中山医院全科医学科医师，
8、 具有至少 年的临床经验 ， 治疗前经过统一培训 ， 并有严格的实施方案。 统计学处理采用 软件进行统计学分析。所得资料为两因素多水平重复测量数据， 用矫正基线水平的混合效应模型方法对时间因素、 治疗因素 （ 包括两者交互作用 ） 进行 分析 ， 为差异有统计学意义 。结果 失访 例志愿者中最终 例完 成全部 治疗和随访 ，例失访。其中对照组在治疗第天后失访例， 因突发脑卒中病死 ； 药物组在治疗结束个月后失访 例， 因失去联系 ； 认知行为组在治疗结束后失访例， 因志愿者认为治疗无效 ； 综合组在治疗结束个月后 失访例， 因失去联系 。所有失访者在失访前的数据均纳入统计分析。 组志愿 者个效
9、应指标治疗前后变化见表。 组志 愿者基线水平比较认知行为组总睡， 睡眠潜伏期、眠时间显著 低于对照组（ ）睡眠效率在各组间的差异均无统计学意义。 各组内不同时间点比较对照组睡眠潜伏期 、总睡眠时间 、 睡眠效率各时间点差异均无统计学意义。药物组以睡眠潜伏期为效应指标 ， 结束后 个月（）和结束后 个月（显著高于 治疗第天， 结束后 个月显著高于治疗结束（） ； 以总睡眠时间为效应指标 ， 结束后个月（ ） 显著低于治疗第 天， 结束后 个月（ ）和结束后个月（显著低于治疗 结束； 以睡眠效率为效应指标， 结束后个月（）和结束后 个月（显著低于治疗 第天， 结 束 后个 月 显 著 低 于 治
10、疗 结 束 （， 年月第 卷第期 中国临床医学 ） 。认知行为组以睡眠潜伏期为效应指标各时 以总睡眠时间为效应指间点差异均无统计学意义；治疗结束和结束后 个月均显著高于治疗前和治标，） ，疗第天（结束后个月显著低于值均 ） ；治疗结束（和结束后个月（ ）以睡眠效率为效应指标 ， 治疗结束 （和结 ） 显著高于治疗前 ， 治疗结束束后个月（ （）和结束后个月（显著高于 治疗第天。综合组以睡眠潜伏期为效应指标， 结束后个月 和结束后个月均显著低于治疗前（，和治疗第天（ ） ） ； 以总睡眠时间为效应指标， 治疗结束 、 结束 后个月及结束后 个月均显著高于治疗前 （值依，） ；次为以睡眠效率为效应
11、指 标各时间点差异均无统计学意义 。）表四组志愿者治疗前后效应指标变化（珔指标）睡眠潜伏期 （ 治疗前治疗第天治疗第 周治疗结束后 个月治疗结束后 个月）总睡眠时间 （ 治疗前治疗第 天治疗第 周治疗结束后 个月治疗结束后 个月睡眠效率 （）治疗前治疗第天治疗第 周治疗结束后 个月治疗结束后 个月 ）对照组 （ ）药物组 （ ）认知行为组 （ ）综合组 （ 各 各时间点不同治疗组间比较治疗第天，总睡眠时间 、 睡眠效率差异均无统组间睡眠潜伏期 、计学意义 。治疗结束后 ， 综合 组睡 眠潜伏期 显著低） ； 认知行为组 （和于对照组 （ ）综合组 （总睡眠时间显著高于对照组； ）认知 行 为
12、组 睡 眠 效 率 显 著 高 于 药 物 组 （） 。治疗结束 个月， 综合组睡眠潜伏期显著 ） 、低于对照组 （药物组 （和认 ）；知行为组 （认知行为组总睡眠时间显 ），著高于对照组 （和药物组 （ ）综合组总睡眠时间显著高于对照组（和 ）；药物组 （药物组睡眠效率显著低于认 ）。治知行为组 （和综合 组（ ） ）疗结束 个月， 药物组 睡眠潜 伏期 高于认知 行为组（） ，和综合组 （综合组睡眠潜 伏期显著 低于对照组（和认知行为组 ）（） ； 药物组总睡眠时间低于认知行为组 （） ，和综合组 （综合组总睡眠 ；时间显著高 于对照组（药物组睡眠效 ）、率显著低于对照组（认知行为组 （
13、） 。和综合组 （ 讨论失眠是常见疾病 ， 探索失眠的有效治疗途径意义重大。安眠药物起效时间短 、 见效快 ， 但长期应用影响认知 功能， 造成药物依赖和停药后反跳。 等的分析显示 ， 对于老年人安眠药物的益处并不比风险多。与药物不同 ， 认知行为治疗通过认知理论和，行为学技术来改变错误睡眠态度和不良睡眠习惯虽然其避免了药物治疗带来的不良反应， 但起效慢且 。治疗耗时费力本研究中对照组在个月的观察和随访期间未接受任何治疗 ， 其项效应指标各时间点间的差异也无统计 学意义。可见失眠并非是可以自愈的疾病， 需寻找有效的治疗方法 。本研究中药物组接受以唑吡坦为主结合艾司唑仑或（ 和） 阿普唑仑的 药
14、物治疗 ， 结果显示 短期内睡眠潜伏期的缩短 由治疗前 （ ） 降至） ，治疗第天（但差异无统计学意 ， 年月第 卷第期中国临床医学义。此后虽继续 服药， 但治疗结束时睡眠潜伏期 （ 并未进一步缩短， 反而因停 ） 反跳” 现象， 至治疗药和随访时间 的延长而出现“（，结束后个月及 ） （，已超出治个月 ） 疗第天水平 ， 且治疗结束后个月还高于治疗结。在总睡眠时间和睡眠效率束水平 （ ）药物疗效也呈现 出相同的趋势。由此项指标上 ，卓类药物可能在缩短睡眠可见 ， 唑吡坦 和苯二氮艹延长总睡眠时间和提高睡眠效率上起效潜伏期 、组总睡眠时间在治疗结束和结束后个月长于对照综合组在治疗结束 、 结束
15、后个月和结束后个组，总睡眠时间长于对照组 。月睡眠潜伏期短于对照组、比较各治疗组间差异显示， 治疗第天各组 间各效应指标无显著差异 ， 提示药物的短期疗效并不明显。治疗结束时 ， 认知行为组睡眠效率的改善优于药物因而药物治疗的疗效是有限的。治疗结束后 ， 由组，于药物组 出现“ 反跳” 现象， 组间的差异开始显现。在治疗结束后 个月时， 综合组在睡眠潜伏期上优于其他各组 ， 且认知行为组和综合组在总睡眠时间上也都优于药物组 ， 但差异无统计学意义 ， 同时药物组在睡眠效率上是各组中最差的。在治疗结束后个月时 ， 认知行为组和综合组在项指标 上均优于药物组 ， 且综合组的睡眠潜伏期在各治疗组中最
16、短。综上所述， 综合治疗的远期疗效已得到证实 。今后的研究重点应放在药物治疗和认知行为治疗的结合应用上， 即何时、 用何种剂量 、 以何种顺序结合等问题。就目前而言 ， 药物短期应用配合长期认知行为治疗仍是治疗老年人慢性失眠的优先选择。参考文献 ， ， ， ： ，（） ： ， ， ： ， ， （） 贺银方 ，田京利 ，李晓明 ，等部队干休所老年人睡眠障碍疾（ ） ：患的调查 中华老年医学杂志 ， ， 岁及以上人 群睡顾杰，江孙芳 ，祝墡珠 ，等上海市社区 眠状况调查及相关因素分析 中华全科医师杂志 ， ，（ ） ： 岁及以上人 群安江孙芳 ，顾杰，祝墡珠 ，等上海市社区：眠药物使用状况调查 中
17、华 全科医师杂志， ，（ ） ， ，（） ： ， ， ， ， ， ： ， ，（ ） ： ， ， ， ： ，（） ： ， 老年 医学 与保赵忠新 ，叶晨静 老年人的失眠及其治疗（） ：健， ， ， ， ， ，（ ） ： ， 迅速 ， 但长 期应用后的耐药问题和停药后的症状加重限制 了其在老年慢性失眠患者中的应用， 这也是其他镇静催 眠药物所面临的问题。唑吡坦和卓类药物只适 用于有明显诱因的急性失眠苯二氮艹，或慢性失眠的短期治疗（ 疗程周）并不适用于老年人的慢性失眠。本研究中认知行为组接受刺激控制疗法、 睡眠在治疗 结束 时改善了 总睡眠限制疗法和认知治 疗，时间 由治疗 前（ ） 升至治疗结束）
18、，和睡眠效率 由时（ 治疗前 （ ）升至治疗结束（ ） ， 并均持续至治疗结束后个 ， ），总睡眠时间 （睡眠效率 （月 ）。但睡眠潜伏期在各时间点间的差异无 统计学意义 。由此可见， 认知行为治疗对老年慢性失眠患者的疗效体现为延长总睡眠时间和提高睡眠效率， 虽起效慢但持续时间长 ， 这与认知行为治疗从根本上改变了患者的不良睡眠习惯有关 。本研究综合组同时接受药物和认知行为治疗，该组志愿者在治疗结束后个月时较治疗前和治疗第天缩短了睡眠潜伏期 由治 疗前 （ ） 和治疗第天（ 降至治疗结束个月（ ） ， 和 （并持续至治疗结束后个月并 ） 在治疗结束 、 结束后 个月及结束后 个月 时均较）治疗前延长了总睡眠时间 由治疗前 （ ）、 结束后 个 升至治疗结束 （ 月（ ） 和结束后个月（ ）， ， 、 和 而睡眠效率的差 异无统计 学意 义。由此 可见， 综合组抑制了药物组的 “ 反跳 ” 现象， 并使认知行 为组的疗效得以延长 。比较各治疗组与对照组间差异显示， 药物组睡眠效率在治疗结束后个月低于 对照组 ， 认知行为